江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用按病種限額結算實施細則

年4月19日江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用按病種限額結算實施細則文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用按病種限額結算實施細則

為進一步完善全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）按病種限額結算制度，積極推進新農(nóng)合支付方式改革，促進新農(nóng)合健康發(fā)展，根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點方案》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔〕8號）、《關于調整新農(nóng)合住院按病種限額結算病種范圍及限額標準的意見》（錫合管辦發(fā)〔〕1號）和《市政府關于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見的通知》（澄政發(fā)〔〕135號）精神，結合我市新農(nóng)合住院費用按病種限額結算制度實施的實際情況，在廣泛征求各定點醫(yī)療機構意見的基礎上，制定本實施細則。第一章

總

則第一條新農(nóng)合住院費用按病種限額結算（以下簡稱按病種限額結算），是建立在新農(nóng)合制度基礎上，由市新農(nóng)合管理委員會辦公室（以下簡稱市合管辦）與本市范圍內各定點醫(yī)療機構按協(xié)議約定，對新農(nóng)合參合人員的住院費用實行限額付費的結算方式。第二條按病種限額結算要充分體現(xiàn)保障基本醫(yī)療、節(jié)約衛(wèi)生資源、方便參合患者以及公正、公平、公開的原則。第三條簽約各方要嚴格履行協(xié)議條款。第四條本細則適用于本市范圍內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構和參合人員。第二章

基本內容第五條按病種限額結算病種為：闌尾炎（含腹腔鏡）、膽囊結石膽囊炎膽囊息肉（含腹腔鏡）、子宮肌瘤（含腹腔鏡）、腹股溝疝（含腹腔鏡）、剖宮產(chǎn)、正常分娩（違反國家計劃生育政策的剖宮產(chǎn)、正常分娩不在按病種限額結算范圍之內）、甲狀腺良性腫瘤、白內障、下肢靜脈曲張、腎和輸尿管結石（含震波碎石）、慢性扁桃體炎、卵巢囊腫（含腹腔鏡）、異位妊娠、子宮陰道脫垂、痔、細菌性痢疾、過敏性紫癜、下泌尿道結石、腱鞘囊腫、翼狀胬肉、鞘膜積液、包莖、包皮過長、嵌頓包莖、鼻和鼻竇的其它疾患、青光眼。第六條病種價格原則上分別以本市不同醫(yī)療機構近三年實際平均費用水平的90%為標準（見附件1）。第七條為積極推行按病種限額結算管理，市合管辦根據(jù)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌平均補償比例，設定按病種限額結算的補償政策。第三章

參合患者第八條凡參加江陰市新農(nóng)合、在本市定點醫(yī)療機構住院治療、符合按病種限額結算條件者，按規(guī)定享有按病種限額結算的權利；到外市定點醫(yī)療機構住院治療，不實行按病種限額結算。第九條參合患者在醫(yī)療機構就診時，憑市民卡辦理住院手續(xù)。第十條參合患者住院期間應配合治療，服從院方管理，尊重醫(yī)務人員，不提過高或與醫(yī)療無關的要求。對達到規(guī)定療效標準，不按醫(yī)囑出院者，其收到出院通知后的費用由個人自理，不列入按病種限額結算范圍。第十一條對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在診療期間的違規(guī)行為,參合患者有權向衛(wèi)生行政、新農(nóng)合管理等部門投訴。第四章

醫(yī)療機構第十二條按病種限額結算醫(yī)療機構僅限本市范圍內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構（以下簡稱醫(yī)療機構）。第十三條醫(yī)療機構要實行公示制，對本單位按病種限額結算的疾病名稱、費用價格、結算標準、補償比例、需自負部分費用進行公示，做好宣傳和解釋工作。第十四條醫(yī)療機構要按照程序收治參合患者，核對有關證件，杜絕冒名住院。第十五條醫(yī)療機構要按照分類規(guī)定，規(guī)范收治參合患者，嚴格執(zhí)行急診搶救首診負責制以及醫(yī)療護理技術操作規(guī)范。第十六條門診醫(yī)師接診后，經(jīng)初步診斷為按病種限額結算相關疾病的，應開具入院通知單，注明按病種限額結算，參合患者持單辦理住院手續(xù)。第十七條參合患者入院后，進一步明確診斷（入院三日內），凡第一診斷符合按病種限額結算條件者，院方應書面告知，并讓參合患者或家屬簽字，詳細告知治療護理方案、檢查檢驗項目、術前準備內容、藥物使用種類、住院時限、療效判定和結算標準等，需要參合患者自費的項目必須填寫“知情同意書”，并讓患者或家屬簽字并存檔。第十八條參合患者入院三日內發(fā)現(xiàn)新的疾病或修改診斷，不符合按病種限額結算條件時，院方應在24小時內填寫申請表（見附件2）告知市新農(nóng)合業(yè)管中心，經(jīng)業(yè)管中心同意后方可退出限額結算，若醫(yī)療機構對業(yè)管中心處理意見存在疑義，可向市合管辦申訴，由市合管辦最終裁決。第十九條醫(yī)療機構住院病歷除原有內容外，要統(tǒng)一印制“按病種限額結算告知書”、“知情同意書”，并納入住院病歷存檔。第二十條疾病的診斷依據(jù)、出院標準、療效判斷必須按照國家的相關規(guī)定執(zhí)行，按入院時主病和主癥規(guī)范疾病診斷，嚴防診斷、治療升級。第二十一條醫(yī)療機構必須嚴格按照按病種限額結算的有關要求，不得增加患者的費用負擔（如費用向門診轉移、暗示患者增加自費服務項目、濫用進口器材和自費藥品等）。第二十二條除病情變化危重外，醫(yī)療機構不得因同一病種造成參合患者兩周內重返入院，不得分解住院。第二十三條

住院期間參合患者不得以任何原因拒絕執(zhí)行按病種限額結算；如個人有更高醫(yī)療需求需要終止按病種限額結算時，醫(yī)療機構應在病歷中記錄，征得患者或家屬同意并簽字，出院時新農(nóng)合將不予補償。第二十四條對未達到規(guī)定療效標準因費用問題而通知參合患者出院，參合患者拒絕出院造成費用超標的，仍按按病種限額結算政策執(zhí)行。第五章

費用結算第二十五條參合患者出院時，病區(qū)填寫出院通知單，并在出院通知單上簽寫“按病種限額結算”字樣，簽字并蓋章。第二十六條費用結算依據(jù)疾病出院第一診斷，其相應費用標準按照規(guī)定執(zhí)行。第二十七條遇有特殊情況，費用結算如下：1、參合患者住院期間因自動出院終止治療時，所發(fā)生的費用若低于按病種限額結算價格標準，按實際發(fā)生費用結算；所發(fā)生的費用若高于按病種限額結算價格標準，則按按病種限額結算價格標準結算；2、參合患者住院期間如遇病情變化需轉至外院時，協(xié)議終止，所發(fā)生的費用按實結算；3、同一疾病遇有院內轉科，科室間所發(fā)生的費用，除經(jīng)市合管辦認定能夠按實結算的情況外（如因參合患者主觀因素等），其費用一并納入按病種限額結算；4、因醫(yī)療條件限制，需外院配合檢查治療的費用，應一并納入按病種限額結算范圍，不得另行收取費用。第二十八條涉及以下項目和內容需要單獨結算，由個人自負。1、伙食費；2、鎮(zhèn)痛泵；3、醫(yī)用植入材料（進口人工晶體）；4、血及血液制品（含丙種球蛋白）；5、特需服務（特別護理、高干病房等）需個人完全自費，出院時單獨結算；因治療需要的病房（如層流潔凈病房、重癥監(jiān)護病房等）除外。第二十九條參合患者出院時，因病情需要繼續(xù)用藥者，醫(yī)療機構應按照衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行（急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最長不超過2周量的原則給藥）；藥品費用一并納入按病種限額結算，不得另外收取。第三十條以確定的病種限額價格為標準，在定點醫(yī)療機構就診的參合患者，其自負費用與合作醫(yī)療基金補償費用分擔比例見附件1。如參合患者實際醫(yī)療費用低于限額價格，則患者按實際醫(yī)療費用和規(guī)定的個人分擔比例支付，新農(nóng)合基金管理部門根據(jù)基金承擔的最高限額與醫(yī)療機構結算；如患者實際醫(yī)療費用高于限額價格，則參合患者、新農(nóng)合基金管理部門均按限額價格和費用分擔比例與醫(yī)院結算，超出限額價格標準部分的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構承擔。住院參合患者出院時，按照新農(nóng)合結算窗口提供的付費清單，將自負部分費用在出院時與院方結清，其余部分由基金管理部門與醫(yī)療機構統(tǒng)一結算。第三十一條各醫(yī)療機構在次月5日前將上月本單位按病種限額結算費用匯總表報市合管辦，市合管辦按規(guī)定審核后，每月按95%撥付給各定點醫(yī)療機構，剩余部分年終考核發(fā)放。第六章

監(jiān)督管理第三十二條市合管辦成立按病種限額結算考核小組，制訂按病種限額結算質量控制標準，每年對醫(yī)療機構執(zhí)行按病種限額結算政策情況進行考核評價。對在治療過程中改變?yōu)椴粚侔床》N限額結算范圍的病例進行確認，對醫(yī)療機構有意規(guī)避按病種限額結算或未按結算規(guī)定增加參合患者自負費用的，根據(jù)考核情況給予一定的經(jīng)濟處罰。第三十三條市合管辦設立按病種限額結算舉報電話和意見箱，主動接受群眾監(jiān)督。第三十四條市合管辦建立按病種限額結算質量控制定期通報制度，通報的主要內容為按病種限額結算質量控制指標和費用指標情況。定期通報每年不少于兩次。第七章

附

則第三十五條本細則未盡事宜，以《江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（澄新農(nóng)合〔〕2號）為準。第三十六條本細則由市合管辦負責解釋。第三十七條本細則自1月1日起實施，原《江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用按病種限額結算實施細則》（澄合管辦〔〕6號）同時廢止。

附件：1、江陰市新農(nóng)合住院按病種限額結算病種及標準2、江陰市新農(nóng)合住院按病種限額結算退出申請表3、關于限定費用標準說明

附件1：江陰市新農(nóng)合住院按病種限額結算病種及標準單位：元病

種限額指導標準（元）備注本市市級醫(yī)院結報比例本市其它定點醫(yī)療機構結報比例普通居民困難居民普通居民困難居民闌尾炎450055%65%350070%80%手術治療闌尾炎600050%60%480065%75%腹腔鏡手術治療膽囊結石膽囊炎膽囊息肉800055%65%500070%80%手術治療膽囊結石膽囊炎膽囊息肉850050%60%560065%75%腹腔鏡手術治療甲狀腺良性腫瘤620055%65%400070%80%手術治療（單側）甲狀腺良性腫瘤720055%65%480070%80%手術治療（雙側）腹股溝疝530055%65%420070%80%手術治療（單側含補片）腹股溝疝590050%60%480065%75%腹腔鏡手術治療（單側含補片）下肢靜脈曲張800055%65%450070%80%手術治療（單側）腎和輸尿管結石1000055%65%650070%80%手術治療（單側）腎和輸尿管結石360055%65%70%80%震波碎石慢性扁桃體炎360055%65%280070%80%手術治療（單側）慢性扁桃體炎390055%65%300070%80%手術治療（雙側）子宮肌瘤660055%65%450070%80%手術治療子宮肌瘤850050%60%550065%75%卵巢囊腫660055%65%400070%80%手術治療（單側）卵巢囊腫850050%60%550065%75%腹腔鏡手術治療（單側）剖宮產(chǎn)550055%65%350070%80%手術治療正常分娩330055%65%70%80%非手術治療（含產(chǎn)鉗胎吸）異位妊娠550055%65%350070%80%手術治療子宮陰道脫垂660055%65%450070%80%手術治療痔460055%65%300070%80%手術治療痔780055%65%640070%80%PPH治療細菌性痢疾55%65%150070%80%非手術治療過敏性紫癜400055%65%180070%80%非手術治療白內障330055%65%270070%80%手術治療單側（含國產(chǎn)晶體）白內障400055%65%

超聲乳化手術單側（含國產(chǎn)晶體）下泌尿道結石330055%65%70%80%震波碎石腱鞘囊腫220055%65%170070%80%手術治療翼狀胬肉220055%65%170070%80%手術治療（單側）鞘膜積液350055%65%250070%80%手術治療（單側）包莖、包皮過長、嵌頓包莖240055%65%180070%80%手術治療鼻和鼻竇的其它疾患510055%65%330070%80%手術治療青光眼450055%65%330070%80%手術治療（單側）

附件2：江陰市新農(nóng)合住院按病種限額結算退出申請表申請醫(yī)院申請日期患者姓名住院號聯(lián)系電話入院第一診斷修正第一診斷申請退出理由醫(yī)院聯(lián)系電話傳真聯(lián)系人經(jīng)治醫(yī)師簽字單位蓋章（醫(yī)務科）日期業(yè)管中心審核情況審核結論理由審核人日期合管辦裁決情況審批意見合管辦蓋章日期審批人備注：1、如醫(yī)院對業(yè)管中心審核情況有疑義的申訴至合管辦。業(yè)管中心聯(lián)系電話：，傳真：；合管辦聯(lián)系電話：，傳真：；2、此表一式三份，定點醫(yī)院、市業(yè)管中心和市合管辦各留存一份

附件3：關于限定費用標準說明

一、各定額費用中不含血及血液制品（含丙種球蛋白）、醫(yī)用植入材料（進口人工晶體）、鎮(zhèn)痛泵、伙食費等，若涉及相關費用請單獨結算二、闌尾炎本細則所指闌尾炎，是指第一診斷為闌尾炎并需手術治療的，定額費用中包括其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。三、膽囊炎、膽結石、膽囊息肉本細則所指膽囊炎、膽結石、膽囊息肉，是指第一診斷為膽囊炎、膽結石、膽囊息肉并需手術治療的，定額費用中包括其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。四、腹股溝疝本細則所指腹股溝疝，是指第一診斷為腹股溝疝并需手術治療的，定額費用中包括補片和其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。五、白內障本細則所指白內障，是指第一診斷為白內障并需手術治療的，定額費用中包括國產(chǎn)晶體和其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。六、甲狀腺良性腫瘤本細則所指甲狀腺良性腫瘤，是指第一診斷為甲狀腺良性腫瘤并需手術治療的，定額費用中包括其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。七、下肢靜脈曲張本細則所指下肢靜脈曲張，是指第一診斷為下肢靜脈曲張并需手術治療的，定額費用中包括其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。八、子宮肌瘤、卵巢囊腫本細則所指子宮肌瘤、卵巢囊腫，是指第一診斷為子宮肌瘤、卵巢囊腫（含子宮、卵巢其它良性腫瘤）并需手術治療的，定額費用中包括其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。九、子宮陰道脫垂本細則所指子宮陰道脫垂，是指第一診斷為子宮陰道脫垂并需手術治療的，定額費用中包括其所有合并癥、并發(fā)癥的治療費用。十、正常分娩，剖宮產(chǎn)正常分娩和剖宮產(chǎn)費用中包含新生兒的相