勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件

自發(fā)性頸動脈和椎動脈夾層自發(fā)性頸動脈和椎動脈夾層1勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件2勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件3勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件4勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件5側(cè)位靜脈早期側(cè)位靜脈早期6正位片靜脈期正位片靜脈期7側(cè)位靜脈晚期側(cè)位靜脈晚期8正位片靜脈竇期正位片靜脈竇期9側(cè)位片靜脈竇期側(cè)位片靜脈竇期10勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件11勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件12勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件13歷史在將夾層認做是卒中一個少見的原因之前經(jīng)歷了一段漫長的認知過程，特別是在缺乏創(chuàng)傷因素的情況下，確定診斷往往是在患者死后病理檢查中作出的。直到70年代末，F(xiàn)isher和Mokri等人率先使用現(xiàn)代手段對頸內(nèi)和基底動脈夾層做出了表述并加以診斷，這種疾病不為人知的方面才逐漸解開它神秘的面紗。歷史在將夾層認做是卒中一個少見的原因之前經(jīng)歷了一段漫長的認知14概念當頸部大動脈的一部分發(fā)生撕裂，并導致血液流入動脈壁，血流的壓力將動脈內(nèi)膜撕裂開來，其結(jié)果不是導致血管的阻塞就是動脈的瘤性擴張。概念當頸部大動脈的一部分發(fā)生撕裂，并導致血液流入動脈壁，血流15夾層的三種類型狹窄型：狹窄型夾層的完全再通閉塞型：狹窄型夾層的完全再通動脈瘤型：大約占三分之一的病例，動脈瘤基本不存在自然愈合基本的情況。雖然頸動脈夾層所造成的動脈瘤會一直存在，但是病人患有其它臨床并發(fā)癥的幾率非常小。考慮到這種疾病的良性病程以及臨床結(jié)局相對較好，應盡量不對夾層患者實施有潛在傷害的治療。夾層的三種類型狹窄型：狹窄型夾層的完全再通16急性頸動脈夾層真腔流入?yún)^(qū)中間缺損假性動脈瘤形成殘留狹窄假腔形成自然愈合急性頸動脈夾層真腔流入?yún)^(qū)中間缺損假性動脈瘤形成殘留狹窄假腔形17夾層發(fā)生的位置動脈夾層所造成的狹窄呈典型的不規(guī)則，從頸動脈球部遠端2到3厘米開始，順著動脈延伸至不同的長度，但是不超過在顳骨的頸動脈巖部；在椎動脈夾層中，狹窄和動脈瘤性病變發(fā)生的部位在第一和第二頸椎水平的椎動脈遠段最常見；多達10%的椎動脈夾層一直延伸至顱內(nèi)。在大約四分之一的動脈夾層病例中，可有兩支甚至多支血管同時受累，而且多血管夾層的形成往往發(fā)生在同一時間。夾層發(fā)生的位置動脈夾層所造成的狹窄呈典型的不規(guī)則，從頸動脈球18PathologicalFindingsina37-Year-OldWomanwithaDissectionoftheInternalCarotidArtery.Photomicrographsoftherightextracranialinternalcarotidartery(PanelsA,B,andC)showadissectionwithintheouterlayersofthetunicamedia,resultinginstenosisofthearteriallumen(L).Therectanglesoutlinedinblueontheleftindicatethesitesofthephotomicrographs.Theintramuralhemorrhage(asterisk)extendsalmostentirelyaroundtheartery(PanelA)(vanGieson’sstain,?).Higherpowerviewsoftheinternalcarotidarteryatthepointofdissectionshowfragmentationofelastictissue(PanelB)(vanGieson’sstain,?5),withtheaccumulationofpaleground-glasssubstanceinthetunicamedia,indicatedbytheblue-stainingmucopolysaccharides(PanelC)(Alcianblue,?5).Thesechangesareconsistentwithadiagnosisofcysticmedialnecrosis.病理PathologicalFindingsina37-19病因

頸動脈夾層的成因尚不是很明確可能與潛在的血管壁異常有關(guān)(Brandtetal.2001)，而感染和創(chuàng)傷往往是誘發(fā)因素(Mokri1990;Guillonetal.2003).病因20遺傳因素血管迂曲纖維肌性發(fā)育不良顱內(nèi)動脈瘤，動脈根部擴張α-抗胰蛋白酶缺乏遺傳性Ehlers–danlos綜合癥血管型Marfan綜合癥常染色體顯性多囊腎骨生成不全I型遺傳因素血管迂曲21環(huán)境因素近期感染，主要是呼吸系統(tǒng)感染輕微創(chuàng)傷，和各種各樣的“正?！被顒玉{車：交通事故體育活動：滑雪，游泳，騎車，柔道，摔跤，蹦床醫(yī)療操作：麻醉或外科手術(shù)中頸部伸展，氣管插管，支氣管鏡妊娠：分娩，產(chǎn)后日常活動：打電話時間過長，剃須，刷牙，天花板涂漆環(huán)境因素近期感染，主要是呼吸系統(tǒng)感染駕車：交通事故22流行病學頸動脈夾層占到30歲以上卒中病因的20%(Bogousslavskyetal.1987).頸動脈夾層的發(fā)病率約是十萬分之二至三(Schievinketal.1993;Giroudetal.1995);椎動脈夾層約占所有夾層的25%平均年齡在29歲至45之間沒有性別傾向在15–20%的患者中，多支頸動脈夾層病變同時發(fā)生(Masetal.1985;Schievinketal.1994a);流行病學頸動脈夾層占到30歲以上卒中病因的20%(Bogo23病理生理頸動脈夾層的發(fā)生從內(nèi)膜撕脫開始，進而循環(huán)血液進入管壁，形成壁內(nèi)血腫一些夾層可能由于原發(fā)性壁內(nèi)血腫造成(Schievink2001).病理生理頸動脈夾層的發(fā)生從內(nèi)膜撕脫開始，進而循環(huán)血液進入管壁24病理生理內(nèi)膜下夾層易于造成管腔狹窄或阻塞外膜下夾層可能導致夾層動脈瘤帶有狹窄和動脈瘤擴展的聯(lián)合形式可能發(fā)生病理生理內(nèi)膜下夾層易于造成管腔狹窄或阻塞25病理生理由于血栓栓塞或血液流變學異常引起的梗死，導致視網(wǎng)膜或腦組織缺血。擴大的動脈和動脈瘤壓迫或牽拉周圍組織，導致局部癥狀，例如疼痛，Horner綜合癥和顱神經(jīng)麻痹夾層動脈的外膜下破裂，可能導致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血，這種情況大部分發(fā)生在椎動脈的顱內(nèi)段。病理生理26頸內(nèi)動脈夾層的臨床特點局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)額顳葉頭痛一過性黑朦面部痛，前頸痛視網(wǎng)膜梗塞（少見）Horner綜合癥TIA搏動性耳鳴缺血性卒中（主要發(fā)生在大腦中動脈供血區(qū)）顱神經(jīng)麻痹（主要是第Ⅸ及Ⅻ對顱神經(jīng)）頸內(nèi)動脈夾層的臨床特點局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)額顳葉頭痛一過性27椎動脈夾層臨床特點局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)枕部或頸部疼痛后循環(huán)TIA（眩暈，頭暈，復視，吞咽困難等）頭頸部外傷史缺血性卒中（Wallenberg綜合癥多見）頸神經(jīng)根功能受損（通常在C5至C6水平）頸髓缺血（少見）椎動脈夾層臨床特點局部癥狀和體征缺血表現(xiàn)枕部或頸部疼痛后循環(huán)28血管造影線樣征：不規(guī)則，長的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細或鼠尾樣表現(xiàn)，這種典型表現(xiàn)具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有這樣的表現(xiàn)。雙腔或內(nèi)膜撲動：見于一小部分患者，是一特異性病癥的表現(xiàn)。動脈瘤擴張頸動脈夾層常常從頸內(nèi)動脈起始段遠端2至3厘米處開始，不超過頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)段。動脈粥樣硬化病變常發(fā)生在頸動脈分叉處，頸內(nèi)動脈起始段或在頸動脈虹吸部頸動脈夾層的主要表現(xiàn)并不特異，在沒有管腔狹窄的夾層中，血管造影檢查可能正常，這種類型的夾層只能被MRI所發(fā)現(xiàn)。血管造影線樣征：不規(guī)則，長的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細或鼠尾樣29線樣征：不規(guī)則，長的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細或鼠尾樣表現(xiàn)，這種典型表現(xiàn)具有一定的代表性，但不是所有的病例都具有這樣的表現(xiàn)。

FIG2.A45-year-oldwoman(patient1)notedtohavedevelopedlefthemiparesisafterdiagnosticangiographyatanoutsidehospital.HeadCTscanshowsevidenceofapreviousfocalinfarctaswellasdiffuseedemaintherightposteriorfrontallobe(A).Digitalsubtractionangiographyoftherightcommoncarotidarteryrevealstaperingoftherightinternalcarotidartery,toacompleteocclusion,withappearanceconsistentofdissection(B).Injectionoftherightexternalcarotidartery(C)showsretrogradecollateralflowthroughtherightophthalmicartery,withfillingofthecavernoussegmentoftherightICA.Injectionoftheleftinternalcarotidarteryshowsnosignificantflowacrosstheanteriorcommunicatingartery(D).線樣征：不規(guī)則，長的腔樣狹窄或阻塞，逐漸變細或鼠尾樣表現(xiàn)，這30雙腔或內(nèi)膜撲動：見于一小部分患者，是一特異性病癥的表現(xiàn)。雙腔或內(nèi)膜撲動：見于一小部分患者，是一特異性病癥的表現(xiàn)。31頸動脈和椎動脈夾層血管造影特點：在一個50歲男性右側(cè)頸動脈側(cè)位像可見一逐漸變細，火焰樣阻塞，這是一典型急性夾層表現(xiàn)（左1）。在一個54歲男性左側(cè)頸動脈側(cè)位像可見一由于夾層導致的顱下動脈瘤擴張（左2）。在一個35歲女性右側(cè)椎動脈側(cè)位像可見一具有內(nèi)膜撲動的復雜型夾層，其結(jié)果導致血管呈雙腔狀，區(qū)域性血管狹窄和動脈瘤擴張（右1）。頸動脈和椎動脈夾層血管造影特點：在一個50歲男性右側(cè)頸動脈側(cè)32動脈瘤擴張動脈瘤擴張33A，囊性動脈瘤；B，梭狀動脈瘤A，囊性動脈瘤；B，梭狀動脈瘤34勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件35Fig.2(continued).TreatmentapproachconsistedofinitialrecanalizationofthedissectedrightinternalcarotidarteryachievedbyenteringthetruelumenbyusingaRapidTransitmicrocatheterandInstinct-10microguidewire(arrowheads)(E),andadvancinguptothecavernousportionoftherightinternalcarotidartery(arrow)(F).Superselectiveinjectionshowsapatentrightmiddleandanteriorcerebralartery(G).An8-mm32-cmWallstentwasthendeployedatthedissectionsiteoveraStabilizerexchangemicroguidewireattheC2level(H).Thereconstitutionofthelumenoftherightinternalcarotidarteryisshownbyinjectionoftherightcommoncarotidartery(I),withresumptionofintracranialperfusion(J).Fig.2(continued).Treatment36勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件37FIG5.A51-year-oldman(patient3)developedsuddenlossofvisioninthelefteye,aleftHorner’ssyndrome,andorthostaticlightheadedness.Digitalsubtractionangiographywithinjectionoftherightcommoncarotidarteryshowsintimaldissectionoftherightinternalcarotidarteryinthehighcervicalregion,withdelineationofthetrueandfalselumen(A,B).Injectionoftheleftcommoncarotidartery,whichhadevidenceofdissectionbutwasshowntobepatentonanangiogramobtained4daysearlier,nowrevealscompleteleftinternalcarotidarteryocclusion(arrowhead)despitesystemicanticoagulation(C).ARapidTransitmicrocatheterwasusedtocatheterizethetruelumen,followedbydeploymentofaWallstent(6mm320mm)intheproximalportionofthedissectedsegment(D).Persistentfillingofthefalselumen,however,requiredthetandemplacementoftwoadditionalGFXstents(4mm312mm)inthepetroussegmentoftherightinternalcarotidartery(E),withreconstitutionofthenormalluminaldiameter(F).FIG5.A51-year-oldman(pati38頸部MRI，MRA和CT

MRI聯(lián)合MRA檢查在診斷頸動脈和椎動脈夾層方面是一可靠，無創(chuàng)性方法。頸部軸向的MRI檢查能夠明確證實本身，正在取代血管造影檢查成為診斷夾層的金標準(Aueretal.1998).壁內(nèi)血腫典型表現(xiàn)是新月形或半月型血管內(nèi)高信號。脂肪抑制T1W成像可以清晰地區(qū)分血腫和周圍組織。MRA可以檢查到管腔狹窄，阻塞或是內(nèi)膜撲動。頸部MRI，MRA和CT

39頸部水平位MRI檢查：可在右側(cè)第三頸椎水平的椎動脈見一典型新月形壁內(nèi)血腫（箭頭所示）頸部水平位MRI檢查：可在右側(cè)第三頸椎水平的椎動脈見一典型新40這是一個37歲女性勁內(nèi)動脈夾層患者的的MRI和血管造影表現(xiàn)。在TIW的水平位和矢狀位兩個圖像上可見在右頸內(nèi)動脈有一亞急性壁內(nèi)血腫（箭頭所示）。在頸動脈造影前面觀和側(cè)面觀，可見一相對應的節(jié)段嚴重狹窄的血管，范圍從距頸動脈球部2厘米處延伸至顱底。這是一個37歲女性勁內(nèi)動脈夾層患者的的MRI和血管造影表現(xiàn)。41二維B超及彩色血流多普勒超聲檢查左側(cè)頸內(nèi)動脈可見特征性的內(nèi)膜撲動（粗箭頭所示）和壁內(nèi)血腫（細箭頭所示）。CCA表示頸總動脈，ICA表示頸內(nèi)動脈。二維B超及彩色血流多普勒超聲檢查左側(cè)頸內(nèi)動脈可見特征性的內(nèi)膜42勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件43勁內(nèi)動脈夾層(中文)課件44治療

為防止血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，建議所有急性頸動脈和椎動脈夾層患者無論發(fā)生任何癥狀，除非患者有夾層擴張至顱內(nèi)等出血傾向禁忌癥，否則都應在口服華法林的同時立即應用肝素等藥物進行抗凝。治療

為防止血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，建議所有急性頸動脈和椎動45頸動脈顱外段血管夾層的血管內(nèi)治