原發(fā)性骨質疏松癥的診斷和治療

原發(fā)性骨質疏松癥的診斷和治療WHO(1994)

骨質疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來體現。骨質疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001椎體正常骨骨質疏松骨骨質疏松癥的分類原發(fā)性骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥(I型)：婦女絕經后5一10年內發(fā)生老年性骨質疏松癥(II型):老人70歲后發(fā)生特發(fā)性骨質疏松癥:主要發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質疏松癥內容骨質疏松癥的危害和流行病學資料骨質疏松癥的發(fā)病機制原發(fā)性骨質疏松癥的診斷原發(fā)性骨質疏松癥的治療內容骨質疏松癥的危害和流行病學資料骨質疏松癥的發(fā)病機制原發(fā)性骨質疏松癥的診斷原發(fā)性骨質疏松癥的治療骨質疏松癥的臨床表現疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴重者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位骨質疏松癥對整個骨骼的影響NIH/ORBD(),2000骨質疏松癥每年導致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生骨折常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%腕部(Colles’骨折)危險的信號！尺骨橈骨Colles’骨折椎骨骨折（最常見）正常凹面畸形楔形壓縮性骨折股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折60-70歲70-80歲三種髖部骨折髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內死亡80%髖部骨折一年之內:患者

(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000女性年發(fā)生數量女性骨質疏松性骨折發(fā)生情況WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-7214男性骨質疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506070 80400020000每1000男性年發(fā)生數量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72全球骨松性髖部骨折的預計數量預計2050年亞洲將達到

3.250millionAdaptedfromCooperCetal,OsteoporosisInt,1992;2:285-289預計的髖部骨折的數量:(1000s)195020506003250195020506684001950205074237819502050100629髖部骨折的總體數量:

1950=1.66million

2050=6.26million內容骨質疏松癥的危害和流行病學資料骨質疏松癥的發(fā)病機制原發(fā)性骨質疏松癥的診斷原發(fā)性骨質疏松癥的治療骨質疏松性骨折的發(fā)病機制絕經期后的骨量丟失年齡相關的骨量丟失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨質量低下(骨微結構)非骨骼因素(跌倒傾向)低骨量其它危險因素低BMD=峰值骨量or骨丟失

MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-179低骨量的決定因素：

低峰值骨量與骨量丟失年齡(歲)相對骨量(%理想峰值骨量)8060402020304050607080100低峰值骨量快速骨丟失正常

骨丟失的機制

骨吸收>>骨形成骨丟失內容骨質疏松癥的危害和流行病學資料骨質疏松癥的發(fā)病機制原發(fā)性骨質疏松癥的診斷原發(fā)性骨質疏松癥的治療原發(fā)性骨質疏松癥

——診斷要點脆性骨折——即可診斷骨密度測定方法DXA診斷標準：參照WHO推薦的診斷標準正常T值≥-1.0骨量減少-2.5<T值<-1.0骨質疏松T值≤-2.5嚴重骨松T值≤-2.5＋≥1處骨折鑒別診斷：應除外繼發(fā)性骨質疏松癥或其他骨骼疾病脆性骨折史的臨床意義脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質疏松癥發(fā)生過一次骨折，再次骨折風險明顯增加BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標反映70%的骨強度可以用于：診斷骨質疏松癥預測骨質疏松性骨折風險監(jiān)測自然病程評價藥物干預療效骨質疏松的診斷標準-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨質疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測定，骨質疏松的診斷標準以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標準差或更多分析結果時還應注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）需要測量BMD的人群女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質疏松改變者；接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者；其它評估（篩選）方法實驗室檢查X光片實驗室檢查常規(guī)生化指標形成標志物吸收標志物血清鈣血清磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時尿鈣/肌酐比值鑒別診斷的重要參考指標實驗室檢查的臨床意義在生化全項檢查中，原發(fā)性骨質疏松癥的Ca、P、ALP、PTH等檢查均在正常水平，有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等X線檢查的臨床意義可以定性和定位診斷骨質疏松所致的各種骨折，尤其是椎體壓縮性骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現出來排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤、其它骨代謝疾病原發(fā)性骨質疏松癥的鑒別診斷內分泌代謝性疾病庫欣綜合征性腺功能減退、催乳素瘤、甲旁亢、甲亢、糖尿病慢性疾病胃切除術后胃腸吸收功能障礙慢性肝病、腎病類風濕關節(jié)炎惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、腫瘤骨轉移藥源性骨質疏松癥：糖皮質激素、抗癲癇藥物、肝素等廢用性骨質疏松癥其他骨骼疾?。汗擒浕Y、成骨不全、骨纖維異常增殖癥病例一男性，64歲10年前患者發(fā)現腰椎上段后凸，無疼痛，不影響生活，未予重視。2年來出現腰痛，彎腰、起床時活動受限，X線示多個椎體壓縮性骨折；無口干、多飲、多尿，身高縮短6cm，體重下降5Kg。既往史:1976年因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術，2005年因肉眼血尿發(fā)現膀胱結石，行膀胱切開取石術治愈。40歲后每日飲白酒2-3兩，近5年每日飲啤酒600ml。家族史無殊。查體：BMI21.8kg/m2，體型勻稱，腰椎后凸，彎腰受限，脊柱無壓痛及叩擊痛。

BMD

L2-4股骨頸大粗隆全髖T值

-4.4-1.8-0.8-1.4生化檢查血常規(guī)：WBC5.69×109/L，Hb89g/L，PLT280×109/LESR：＞140mm/h血鈣2.15mmol/L（2.12-2.70）,血磷1.25mmol/L（0.72-1.34）,ALP28

U/L(27–107U/L),PTH25.9pg/ml（7-53pg/ml）,24小時尿鈣24h尿Ca：5.1mmol，P：11.2mmol肝腎功能正常、血氣正常特點