NCCN 腫瘤臨床實踐指南-惡性黑色素瘤 中文版 2020V1正式版

NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1惡性黑色素瘤2020.V1——2019.12.19譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，微信關(guān)注“NCCN指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1譯者提醒：以下內(nèi)容在NCCN指南者后臺也進行了同步更新，您可隨時進入指南者免費查閱！譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V12020.v1版黑色素瘤NCCN指南較2019.v3版的更新要點：一、ME-1病理報告：新增淋巴血管浸潤。修改腳注d：盡管當前流行采用新型診斷性分子技術(shù)如基因表達檢測來區(qū)分黑色素瘤的高低危轉(zhuǎn)移風險；但在臨床研究外，尚不推薦原發(fā)性皮膚黑色素瘤的常規(guī)（基礎(chǔ)）診斷性基因檢測技術(shù)。這些較新的技術(shù)不應該代替標準的分期過程。預后基因表達譜(GEP)用于區(qū)分低轉(zhuǎn)移風險和高轉(zhuǎn)移風險的黑色素瘤，作為標準AJCC分期的輔助手段，可能可提供關(guān)于個體復發(fā)風險的信息。然而，目前可用的預后分子技術(shù)不應取代病理分期程序，根據(jù)特定的黑色素瘤分期(SLNB之前或之后)使用GEP檢測需要對未被選擇的患者的大量當代數(shù)據(jù)進行進一步的前瞻性調(diào)查。見分子檢測原則（ME-C）（同樣可見ME-2,ME-3）修改腳注h：對于有促纖維增生型黑色素瘤的患者，發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)的可能性仍然不確定，而且前哨淋巴結(jié)狀態(tài)對預后的預測仍然不確定。相較于傳統(tǒng)的黑色素瘤亞型而言，淋巴結(jié)陽性更少見。不同研究結(jié)果的差異可能是源于對于定義單純促纖維增生型黑色素瘤的標準仍然不確定。由于這些研究的矛盾，對于單純粗纖維增生型黑色素瘤的患者進行前哨淋巴結(jié)活檢仍然有爭議。（也可見于ME-2,ME-3,和ME-B2/2的腳注h）二、ME-2修改腳注k：區(qū)域淋巴檢查不確定的黑色素瘤患者在SLNB前考慮區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查。區(qū)域淋巴結(jié)超聲不能代替SLNB。陰性超聲結(jié)果不能代替臨床可疑淋巴結(jié)的活檢。淋巴結(jié)超聲檢查異?；蚩梢刹∽儜M行組織學檢查。（也可見ME-3）三、ME-3修改臨床分期：ⅠB期（T2a）或Ⅱ期（厚度＞1mm，任何特征，N0）如果未行淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)活檢陰性，以下初始治療，包括臨床研究或觀察，可列為輔助治療的選擇。腳注q：在最初的活檢或廣泛切除標本中出現(xiàn)的微衛(wèi)星病至少定義為N1c和至少為IIIB期疾病。雖然與其他III期患者相比研究較少，但SLN狀態(tài)對這些微衛(wèi)星病患者的預后具有重要意義，SLN陽性可使患者提前進入III期，即N2c期。SLNB在微衛(wèi)星癥患者中應該被考慮，特別是在它會改變管理決策的情況下。然而，SLNB在這些患者的治療和預后中的重要性還沒有不明確。不管SLN的狀態(tài)如何，這些患者在討論檢查、輔助治療和隨訪時應被視為III期。修改腳注r：不進行SLNB的決定可能基于重要的患者的合并癥、患者偏好或其他因素(如晚期患者的年齡)，在這種情況下，可以考慮通過區(qū)域超聲進行隨訪……四、ME-4檢查譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1?ⅢA期（淋巴結(jié)陽性）：考慮增加檢測BRAF突變。?ⅢB/C/D期（淋巴結(jié)陽性）：增加BRAF突變檢測。修改Ⅲ期（淋巴結(jié)陽性）的初始治療?淋巴結(jié)區(qū)域超聲監(jiān)測（首選）?完成完全性淋巴結(jié)清掃術(shù)（CLND）五、ME-4A移動關(guān)于CLND的腳注t至“初始治療”標題處，并被修改為：盡管只有一項研究(MSLT-II)包括頭部和頸部原發(fā)性黑素瘤，但與那些接受淋巴結(jié)區(qū)域超聲監(jiān)測的患者相比……預測非SLN陽性的因素包括前哨淋巴結(jié)的腫瘤負荷、陽性淋巴結(jié)的數(shù)量和原發(fā)腫瘤的厚度/潰瘍。在所有病例中，與治療性淋巴結(jié)清掃相比，淋巴結(jié)超聲監(jiān)測可能不作為首選(例如，由于監(jiān)測的流程，病人偏好選擇治療性淋巴清掃)。修改腳注w：在非常低風險的ⅢA期（原發(fā)非潰瘍厚度≤2mm，SLN轉(zhuǎn)移＜1mm）的病人中，輔助性治療的毒性可能大于所帶來的益處。修改腳注z：抗PD-1輔助治療的隨機臨床研究包括高風險的前哨淋巴結(jié)陽性患者：……修改腳注bb：……前哨淋巴結(jié)陽性的高復發(fā)風險的病人：原發(fā)性潰瘍和/或單核細胞轉(zhuǎn)移>1mm的患者。新增腳注cc：如果達拉非尼/曲美替尼聯(lián)合治療毒性不可接受，可以考慮其他BRAF/MEK抑制劑組合。(同樣見于ME-5,ME-6A,ME-12A,ME-13A,ME-14A,ME-15A)六、ME-5Ⅲ期（臨床淋巴結(jié)陽性）?檢查：新增BRAF突變檢測?初始治療修改為：原發(fā)腫瘤廣泛切除(1類)+完整的治療性淋巴結(jié)清掃。?輔助治療修改（改變同見于ME-13）?系統(tǒng)性治療選擇?局部治療選擇?將推薦的順序改為系統(tǒng)治療方案和/或局部治療方案或觀察。在此之前，系統(tǒng)性治療被列在局部治療之后。修改腳注dd：可邊緣廣泛切除淋巴結(jié)的患者，完整切除術(shù)后復發(fā)的風險非常高，或如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可切除性無法確定在淋巴切除術(shù)后淋巴結(jié)病變或復發(fā)風險非常高，建議多學科腫瘤團隊評估是否首選在臨床實驗的背景下進行一個臨床實驗新輔助系統(tǒng)性治療。對于不可切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，考慮譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1在切除后進行系統(tǒng)性治療(選項如ME-I所示)，或作為IV期治療(見ME-15)。（也見于ME-13A）修改腳注ee：在其他可用的系統(tǒng)性輔助治療選擇時，應考慮到這些潛在毒性的影響。七、ME-6這是一個結(jié)合之前“Ⅲ期（臨床發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星灶/移行轉(zhuǎn)移）”和“Ⅲ期（臨床發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星/移行轉(zhuǎn)移）后初始治療”的新的一頁。在該頁中對之前的路徑和相應的腳注進行了大量修改，包括以下改變：?檢查：新增BRAF突變檢測?分離“限制性可切除疾病”和“不可切除疾病”的方法?最初治療?不可切除疾病-系統(tǒng)性治療被列為首選-為“癥狀性疾病的緩和”增加了新的子欄目，包括作為治療選擇的有限切除。-局部注射IFN作為一種選擇被刪除。?對于局部或局部治療后的NED患者，補充“考慮以上列出的輔助全身治療方案(2B類)”?對于系統(tǒng)治療后的NED患者，將輔助治療方案改為:“觀察或繼續(xù)相同級別的系統(tǒng)治療”。八、ME-6A修改腳注gg：2cm距離與AJCC分期定義一致。衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和移行轉(zhuǎn)移灶在預后預測上是等價相似的，測量皮下或皮內(nèi)的淋巴道轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶之間的距離是不必要的。修改腳注hh：如果需要改變治療方案(2B類)，考慮對微衛(wèi)星病灶或可切除的臨床衛(wèi)星灶/移行灶進行前哨淋巴結(jié)活檢。參見前哨淋巴結(jié)活檢原則(ME-F)。對于帶有顯微鏡下可見的微衛(wèi)星病灶的患者可參見ME-1腳注g。（也可見ME-12A）新增腳注jj：“對于之前接受過系統(tǒng)治療的皮膚黑色素瘤患者(無論是直接治療還是輔助治療)，系統(tǒng)治療方案的選擇應根據(jù)患者對先前系統(tǒng)治療的反應而定。對于在先前治療期間或之后不久出現(xiàn)進展的黑色素瘤患者，可以考慮使用其他類型的藥物。對于先前治療中獲得疾病控制（CR,PR,或SD），且沒有殘留毒性,但隨后在停藥＞3個月后發(fā)生疾病進展/復發(fā)的患者，可考慮使用相同或同類的藥物進行輔助治療。同時刪除腳注：對于一線治療期間或之后不久出現(xiàn)疾病進展的黑色素瘤患者，如果不使用一線及同類型藥物則考慮使用二線治療藥物。對于先前獲得疾病控制(CR、PR或SD)且無殘留毒性，但隨后在停藥3個月后出現(xiàn)疾病進展/復發(fā)的患者，可考慮使用相同的藥物或相同類型的藥物重新誘導。（同樣見ME-12A,ME-13A,ME-14A,ME-15A）譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1九、ME-8（隨訪）原位0期：新增欄目?每年至少做病史&體格檢查（重點于皮膚上）?不推薦常規(guī)進行血液檢測ⅠA-ⅡA期NED，新增欄目：不推薦常規(guī)進行血液檢測腳注ss：原發(fā)腫瘤廣泛切除部位的真正瘢痕復發(fā)(持續(xù)性疾病)是由原位腫瘤和/或徑向生長階段所決定的。腳注tt：m距離與AJCC分期定義一致。衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和移行轉(zhuǎn)移灶在預后預測上是等價相似的，測量皮下或皮內(nèi)的淋巴道轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶之間的距離是不必要的。（也見于ME-9,ME-12,ME-D）十、ME-9（隨訪）1.ⅡB-Ⅳ期NED?新增欄目：不推薦常規(guī)進行血液檢測?修改欄目：考慮每3-12月進行影像學檢查維持2年，之后每6-12月檢查一次維持3年（除非……?修改欄目：3-55年后不推薦對無癥狀復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者常規(guī)進行影像學篩查?修改腳注uu：這里列出的隨訪建議是為了監(jiān)測無臨床疾病證據(jù)的患者的復發(fā)。（也見于ME-12A）十一、ME-10針對所有病人的隨訪建議這一頁進行了大量的修改十二、ME-12這是新的一頁，結(jié)合了之前“局部衛(wèi)星/移行復發(fā)”和“初始治療后局部衛(wèi)星/移行復發(fā)”。這個新的頁面對先前的路徑和對應的腳注進行了大量的修改，包括以下的一些改變：?檢查：如果先前未進行可增加進行BRAF突變檢測?分離“限制性可切除疾病”和“不可切除疾病”的路徑?初步治療譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1?不可切除疾病-系統(tǒng)治療被列為首選-新增針對“癥狀性疾病的緩解”，包括作為治療選擇的限制性切除的亞欄目。-病灶內(nèi)注射干擾素從選擇中被移除?輔助治療?限制性可切除疾?。簩τ谕耆谐蟮腘ED患者，在某些情況下，如果之前接觸過抗PD-1治療，則可選擇伊匹單抗.?對于局部或區(qū)域治療后的NED患者，增加“考慮使用以上列出的輔助系統(tǒng)治療方案(2B類)。?對于系統(tǒng)治療的NED患者，改變輔助治療選擇為“觀察或繼續(xù)使用同類的系統(tǒng)治療”。?新增腳注vv：輔助高劑量伊匹單抗(10mg/kg)可改善切除淋巴結(jié)后患者的RFS和OS，但代價是高毒性。然而，在輔助試驗中并沒有移行轉(zhuǎn)移的患者，因此在這種情況下基于推斷而使用輔助伊匹單抗。如果要在這種情況下使用，根據(jù)無法切除的晚期疾病的證據(jù)推斷使用3mg/kg的劑量是合理的，這表明低劑量更安全。十三、ME-13（淋巴結(jié)復發(fā)）檢查：新增欄目：如果先前未進行，則進行BRAF突變檢測復發(fā)的治療；先前無淋巴結(jié)清除，修改建議：CLND治療性淋巴結(jié)切除（TLND）輔助治療；在某些情況下適用?修改：如果先前有進行過抗PD-1治療則使用高劑量伊匹單抗（1類證據(jù)）十四、ME-14（僅淋巴結(jié)復發(fā)的疾?。桶l(fā)的治療?切除途徑；修改：CLND治療性淋巴結(jié)切除?不可切除；修改：系統(tǒng)治療（首選）和/或姑息性放療和/或病灶內(nèi)T-VEC和/或最佳支持治療輔助治療；在某些情況下有用?修改，如果先前有進行過抗PD-1治療則使用高劑量伊匹單抗（1類證據(jù)）十五、ME-15（遠處轉(zhuǎn)移疾病）譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V11.檢查：新增欄目：如果先前未進行，則進行BRAF突變檢測2.限制性（可切除）疾病的治療：對于無疾病證據(jù)的可切除患者，有以下選擇：?改變系統(tǒng)治療的選擇?新增部分：其他方案（對于BRAFV600活化突變的患者）有以下幾種藥物-達拉非尼/曲美替尼(2B類)-威羅菲尼/考比替尼(2B類)-Encorafenib/比美替尼(2B類)?修改“在某些情況下有用”下的欄目：如果先前有進行過抗PD-1治療則使用高劑量伊匹單抗（1類證據(jù)）彌散性（不可切除）疾病的治療：首選系統(tǒng)治療十六、ME-A單或多個原發(fā)黑色素瘤進展的危險因素第15個欄目；修改第1個亞欄目：“……（包括CDKN2a,CDK4,MC1R,BRCA2,BAP1[特別是葡萄膜黑色素瘤]，和其他有可能的基因”。參考文獻1更新十七、ME-B可疑色素性病變的活檢原則1of3第3個欄目：“在某些解剖區(qū)域(如手掌/腳掌、手指、面部、耳朵)或面積非常大的病變中，對臨床上最厚或最不典型的病變部分進行全層切口或穿刺活檢是可以接受的。多點活組織檢查可能有助于對非常大的病變進行管理。表面刮除活檢可能影響病理診斷和Breslow厚度評估，但當懷疑指數(shù)較低時是可以接受的。然而，廣泛刮活檢對原位黑色素瘤（惡性雀斑型）的組織學評估是最佳的。2of3原發(fā)黑色素瘤的病理學原則這部分已進行大量修改，包括以下新增腳注的改變：?新增腳注c：“作為標準AJCC分期的輔助手段，預后基因表達譜(GEP)，鑒別低轉(zhuǎn)移風險和高轉(zhuǎn)移風險的黑色素瘤，可能可以提供個體復發(fā)風險的信息。然而，目前可用于預測預后的分子技術(shù)不應取代病理分期程序，根據(jù)特定的黑色素瘤分期(SLNB之前或之后)使用GEP檢測需要在大量未被選擇的患者的當代數(shù)據(jù)集中進行進一步的前瞻性研究。參見分子檢測原理(ME-C)。替換這個腳注：雖然新的預后分子技術(shù)有利處，如用基因表達分析區(qū)分低和高的風險轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，但不推薦在臨床試驗之外(在前哨淋巴結(jié)活檢之前或之后)常規(guī)(基線)進行原發(fā)性皮膚黑色素瘤的預后基因檢測。較新的預后分子技術(shù)不應取代標準的分期程序。參見分子檢測原理(ME-C)。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1?修改腳注f：對于切緣組織學呈陽性者，描述其范圍(即原位或侵襲性黑色素瘤)和離斷的位置(即周圍和/或深部切緣)。對于切緣組織學呈陰性者，CAP指南規(guī)定了國際癌癥報告協(xié)作組織(ICCR)指南不要求報告顯微鏡下腫瘤與標記的側(cè)切緣或深部邊緣間的距離，然而，同時這種測量不應影響臨床決策的制定。3of3新增參考文獻?ScolyerR,BalamurganT,BusamK,etal.InvasiveMelanoma,HistopathologyReportingGuide,2ndEdition.Sydney,Australia:InternationalCollaborationonCancerReporting;2019.Availableat:/datasets/published-datasets/skin/invasive-melanoma.?AminMB,EdgeS,GreeneF,etal.,eds.AJCCCancerStagingManual(ed8th).NewYork:SpringerInternationalPublishing;2017.?ShonW,FrishbergDP,GershenwaldJ,etal.Protocolfortheexaminationofbiopsyspecimensfrompatientswithmelanomaoftheskin,version.CollegeofAmericanPathologists(CAP)2019.?ShonW,FrishbergDP,GershenwaldJ,etal.Protocolfortheexaminationofexcisionspecimensfrompatientswithmelanomaoftheskin,version.CollegeofAmericanPathologists(CAP)2019.十八、ME-C分子檢測原則這部分進行了大量的修改。十九、ME-D影像學檢查原則這部分進行了大量的修改二十、ME-E黑色素瘤原發(fā)灶的廣泛性切除的手術(shù)邊界原則新增欄目：在重建和縫合前，考慮進行組織學切緣評估。修改腳注a：對于大和/或界限不清的MIS，惡性雀斑型黑色素瘤，為獲得組織學陰性的切緣，手術(shù)邊界>0.5cm可能是必要的；在進行復雜的手術(shù)修復之前，應考慮對切緣進行更詳盡的組織學評估。對于……二十一、ME-F前哨淋巴結(jié)活檢原則譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1一般原則?修改第二個欄目：在臨床I/II期黑色素瘤患者中，SLN狀態(tài)是預后的最強預測因子，但不影響生存期。SLNB的狀態(tài)不影響預后。?第六個欄目；修改第三個亞欄目：“對于IB期（T2a）或II期（>1mm厚，任何特征，N0）的患者，SLN陽性的可能性通常大于10％。但是，有部分患者（非有絲分裂或年齡較大的患者）SLN陽性的可能性要低得多。NCCN建議...”新增參考文獻?HannaAN,SinnamonAJ,RosesRE,etal.Relationshipbetweenageandlikelihoodoflymphnodemetastasesinpatientswithintermediatethicknessmelanoma(1.01-4.00mm):ANationalCancerDatabasestudy.JAmAcadDermatol2019;80:433-440.?SinnamonAJ,NeuwirthMG,YalamanchiP,etal.AssociationBetweenPatientAgeandLymphNodePositivityinThinMelanoma.JAMADermatol2017;153:866-873.?ScolyerR,BalamurganT,BusamK,etal.InvasiveMelanoma,HistopathologyReportingGuide,2ndEdition.Sydney,Australia:InternationalCollaborationonCancerReporting;2019.Availableat:/datasets/published-datasets/skin/invasive-melanoma.二十二、ME-G完成/治療性淋巴結(jié)清掃的原則1.此頁面之前的標題為“完全淋巴結(jié)清掃術(shù)原理”2.區(qū)域淋巴結(jié)清掃的充分性?修改第三個欄目：如果盆腔CT檢查結(jié)果呈陽性（2A類）或Cloquet淋巴結(jié)陽性（2B類），則提示應考慮行髂和閉孔淋巴結(jié)清掃術(shù)。二十三、ME-H放療原則1of7修改腳注b：局部復發(fā)的危險因素包括頭部或頸部的位置、廣泛的向神經(jīng)性、單純的纖維增生性黑色素瘤組織學亞型、無法再次切除的邊緣狹窄、局部復發(fā)。5of7放療中的全身療法的管理，修改第三個欄目：多項研究探索了免疫療法和放療之間的潛在相互作用。這些研究表明，聯(lián)合治療很少會出現(xiàn)高毒性，但需要進一步的研究來評估這些方式的潛在治療作用和不良相互作用。這些研究還沒有發(fā)現(xiàn)表明存在一致的不良相互作用的明確證據(jù)。二十四、ME-I轉(zhuǎn)移性或不可切除疾病的全身治療譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V12of7修訂的腳注11：對于在第一線治療期間或之后出現(xiàn)進展的黑色素瘤患者，如果未使用第一線治療且類別不同，則考慮使用第二線藥物。3of7其他全身療法修訂標題：用于轉(zhuǎn)移性疾病的細胞毒療法治療（在某些情況下有用）新增欄目：?通常，免疫治療和靶向治療對于不可切除或遠處的轉(zhuǎn)移性疾病的治療是首選的。?對于不符合任何推薦的免疫療法或靶向療法選擇資格的患者（由于先前治療的進展，不可接受的毒性，合并癥），可以視具體情況考慮細胞毒性治療，因此被認為可用于某些情況下。?文獻并未就特定的化療藥物提供更好的治療效果提供指導，在III期隨機臨床試驗中，這些方案均未表明可改善總體生存率。然而，文獻確實提供了證據(jù)，表明某些患者對細胞毒性治療有反應。?單獨使用或與某些成功組合使用的細胞毒劑包括（但不限于）：...?作為選項，添加順鉑/長春堿/達卡巴嗪（CVD）（2B類證據(jù)）。刪除腳注：通常，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤一線治療的選擇包括免疫治療或靶向治療。4of7參考文獻參考資料已更新。2019.v3版黑色素瘤NCCN指南較2019.v2版的更新要點：一、ME-I轉(zhuǎn)移或不可切除疾病的系統(tǒng)治療1of5一線治療：納武單抗/伊匹單抗的首選分級命名改為“首選”。先前二者被列為“在某些情況下有效”。二線治療；在某些情況下有效“恩取替尼用于NTRK融合基因陽性腫瘤”被增加為一個選擇?！氨让捞婺嵊糜谠谙惹懊庖邫z查點抑制治療后進展的NRAS突變腫瘤”被增加為2B級選擇。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1二、ME-IA1of5修改腳注6：VE1陽性的免疫組化結(jié)果滿足在有癥狀或有快速進展的患者開始靶向治療。由于假陽性和假陰性風險，所有的VE1免疫組化結(jié)果應用測序確認。鼓勵用BRAF分子檢測確認。詳見分子檢測原則（ME-C）修改腳注11：對于單藥抗PD-1檢查點免疫治療進展的患者，納武單抗/伊匹單抗聯(lián)合治療或伊匹單抗單藥治療是合理的治療選擇。對于有疾病控制經(jīng)驗(CR、PR或SD)且無殘留毒性，但在停藥后出現(xiàn)疾病進展/復發(fā)>3月的患者，可考慮使用相同的藥物或相同類型的藥物進行再治療。新增關(guān)于比美替尼的腳注14：在之前未接受治療或免疫治療失敗的患者中，比美替尼的應答率為15%，與單藥達卡巴嗪相比，比美替尼在PFS方面有一定的改善，但在OS方面沒有改善。4of5新增關(guān)于恩曲替尼用于治療NTRK融合基因陽性腫瘤的參考文獻：?DrilonA,SienaS,OuSI,etal.SafetyandantitumoractivityofthemultitargetedPan-TRK,ROS1,andALKinhibitorentrectinib:CombinedresultsfromtwophaseItrials(ALKA-372-001andSTARTRK-1).CancerDiscov2017;7:400-409.?DemetriGD,Paz-AresL,FaragoAF,etal.EfficacyandsafetyofentrectinibinpatientswithNTRKfusion-positivetumours:pooledanalysisofSTARTRK-2,STARTRK-1andALKA-372-001.PresentedattheEuropeanSocietyforMedicalOncologyMeetinginMunich,Germany;October12-23,2018.OralPresentation.5of5新增關(guān)于比美替尼用于治療NRAS突變腫瘤的參考文獻：DummerR,SchadendorfD,AsciertoPA,etal.BinimetinibversusdacarbazineinpatientswithadvancedNRAS-mutantmelanoma(NEMO):amulticentre,open-label,randomised,phase3trial.LancetOncol2017;18:435-445.2019.v2版黑色素瘤NCCN指南較2019.v1版的更新要點：一、整體修改1.NCCN優(yōu)先分類已應用于該指南的所有推薦方案中。?指南中添加了以下腳注：

新增腳注jj：這些選項已被優(yōu)先列為“首選方案”。

新增腳注kk：這些選項已被優(yōu)先列為“在某些情況下有效”。修改：“T-VEC局部注射”譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1二、ME-41.新增腳注v：輔助系統(tǒng)治療的選擇相較于觀察應該考慮到黑色素患者復發(fā)的風險和治療毒性的風險。（ME-5,ME-7,ME-13,ME-14,ME-15,和ME-16同樣修改）三、ME-14淋巴結(jié)復發(fā)1.新增關(guān)于輔助高劑量伊匹單抗治療切除后淋巴結(jié)復發(fā)的腳注ww：雖然伊匹單抗輔助治療的效果是通過使用10毫克/公斤的劑量證明的，但基于不可切除的晚期疾病顯示較低劑量是更加安全的證據(jù)推斷3毫克/公斤的劑量可能是合理的,同時根據(jù)前期數(shù)據(jù)表明該劑量在輔助治療中同樣有效。（ME-15同樣修改）四、ME-16遠處轉(zhuǎn)移性疾病新增關(guān)于輔助高劑量伊匹單抗治療切除后遠處轉(zhuǎn)移性疾病的腳注zz：根據(jù)抗pd-1藥物對III期患者的輔助治療有效，對不可切除的IV期患者的輔助治療有效的數(shù)據(jù)推斷，伊匹單抗被列為切除Ⅳ期且先前有過抗PD-1治療的患者的輔助治療選擇。五、ME-C分子檢測原則這是一個新的章節(jié)，提供有關(guān)分子檢測的信息和建議。指南中的腳注都已進行了適當?shù)男薷囊砸眯马撁妗Ａ?、ME-I轉(zhuǎn)移或不可切除患者的系統(tǒng)治療1of5建議修改一線及二線或后續(xù)治療方案：如果BRAFV600活化突變，則結(jié)合靶向治療；如果臨床需要早期反應優(yōu)先。二線或后續(xù)治療方案?在某些情況下有效：增加一個選項“拉羅替尼用于治療NTRK基因融合陽性腫瘤”。修改腳注5：納武單抗/伊匹單抗聯(lián)合治療或納武單抗單藥治療與伊匹單抗單藥治療的III期臨床試驗是在之前未經(jīng)治療的III期或IV期黑色素瘤不可切除患者中進行的。與PD-1單藥治療相比，納武單抗/伊匹單抗聯(lián)合治療的相關(guān)適應癥包括：患者愿意承擔治療相關(guān)毒性的高風險；缺乏會增加未來發(fā)病風險的共病或自身免疫過程；患者的社會支持和醫(yī)療團隊處理毒副反應的預期依從性；缺失/低表達PD-L1的組織。4of5參考文獻增加“拉羅替尼用于治療NTRK基因融合陽性腫瘤”。七、MS-1以下討論部分已被更新以反映指南中的變化：黑色素瘤的輔助系統(tǒng)性治療，Ⅲ期不可切除或遠處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）疾病的治療。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V12019.v1版黑色素瘤NCCN指南較2018.v3版的更新要點：一、整體修改1.指南的名稱從黑色素瘤改為皮膚黑色素瘤二、ME-11.修改腳注d：尚不推薦原發(fā)性皮膚黑色素瘤的常規(guī)（基礎(chǔ)）診斷性基因檢測技術(shù)。這些較新的技術(shù)不應該代替標準的分期過程。（ME-2和ME-3同樣修改）2.修改腳注e：對于皮膚黑色素瘤且沒有疾病證據(jù)（NED）的患者，除非在需要指導系統(tǒng)治療或考慮進行臨床試驗時，一般情況不推薦使用BRAF突變檢測或原發(fā)病灶多基因監(jiān)測。（ME-2和ME-3同樣修改）3.修改腳注g：即使這些患者的初始治療管理與無微衛(wèi)星病灶的患者相似，但其隨訪應該更加頻繁且次數(shù)與其復發(fā)風險相稱。對于存在微衛(wèi)星灶的患者，考慮行前哨淋巴結(jié)活檢來，尤其是當它將可能影響后續(xù)的治療。這些患者的隨訪應更加頻繁，與他們復發(fā)風險的增加相稱。4.修改腳注h：目前的診斷性標準仍未明確促纖維增生性黑色素瘤的前哨淋巴結(jié)陽性概率和其診斷特征。推薦包括皮膚科醫(yī)師的多學科會診來進行腫瘤分期和制定治療方案。對于有促纖維增生型黑色素瘤的患者，發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)的可能性仍然不確定，而且前哨淋巴結(jié)狀態(tài)對預后的預測仍然不確定。不同研究結(jié)果的差異可能是源于對于定義單純促纖維增生型黑色素瘤的標準仍然不確定。由于這些研究的矛盾，對于單純粗纖維增生型黑色素瘤的患者進行前哨淋巴結(jié)活檢仍然有爭議。三、ME-21.初步治療◆IA期：廣泛切除改為（1類推薦）◆IB期：廣泛切除（1類）伴前哨淋巴結(jié)活檢（2B類）2.修改腳注m：SLNB是一個重要的分期工具，但尚未顯示可以改善所有患者的總生存期。前瞻性數(shù)據(jù)的亞分析表明SLNB陽性對于改善1.2-3.5mm厚的黑素瘤患者的長期無轉(zhuǎn)移生存相關(guān)，與初次檢查即為1.2-3.5mm類似厚度且隨后伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者相比而言。但是SLNB并沒有被證實有提升疾病特異生存期（DSS）的作用，陽性的前哨淋巴結(jié)活檢會使患者的分期上升為III期。輔助治療已經(jīng)被證明可以提升某些高風險的III期病人的無復發(fā)生存期（RFS）和總生存期（OS）。（ME-3同樣修改）3.修改腳注o：前哨淋巴結(jié)應通過多次連續(xù)切片和免疫組化進行評估。（ME-3同樣修改）四、ME-31.IB期（T2a）或II期（＞1mm厚，任何特征，N0）：IIB或IIC病人廣泛切除或廣泛切除且前哨淋巴結(jié)陰性，移除干擾素的輔助治療選項。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V12.新增腳注r：對于是否進行前哨淋巴結(jié)活檢的決定是根據(jù)患者合并癥的嚴重程度，病人的選擇以及其他的因素，在這種情況下可以考慮進行區(qū)域淋巴結(jié)的超聲隨訪。見ME-11。3.移除腳注：干擾素可選擇大劑量α-2干擾素給予一年，或聚乙二醇干擾素α-2b給予5年。輔助干擾素已顯示改善無病生存期DFS（1類）;但是對整體生存期無影響。（ME-4，ME-5，ME-7同樣修改）五、ME-41.第二個臨床/病理分期改為IIIB/C/D期（前哨淋巴結(jié)陽性）。2.IIIA期（前哨淋巴結(jié)陽性）的檢查：考慮影像學檢查進行基礎(chǔ)分期（2B期）。3.III期（前哨淋巴結(jié)陽性）疾病的初步治療：積極地淋巴結(jié)檢測。4.III期（前哨淋巴結(jié)陽性）疾病的輔助治療：◆修改：“可切除的IIIB/C期考慮納武單抗（1類）（首選輔助免疫治療藥物）”。新增腳注x：對于AJCC7版分期的IIIA期且SLN轉(zhuǎn)移＞1mm或者IIIB/C期季斌，使用輔助達拉非尼/曲美替尼和派姆單抗為1類推薦?！粜略鲋委熯x項派姆單抗，且標注腳注x◆修改：“達拉菲尼/曲美替尼，對于伴BRAFV600E突變且SLN轉(zhuǎn)移灶＞1mm的患者（1類）”，且標注腳注x◆將觀察移動到最后一位◆下列選項以及相關(guān)的腳注均移除“SLN轉(zhuǎn)移>1mm考慮大劑量利匹單抗（1類）；干擾素”5.用腳注s替換腳注e：“對于滿足III期疾病高風險復發(fā)的病人，而且有條件進行BRAF導向治療的患者推薦進行BRAF檢測?！保∕E-5和ME-6同樣修改）6.腳注t修改：對于前哨淋巴結(jié)陽性但是沒有進行淋巴結(jié)清掃的患者，進行臨床體檢和超聲監(jiān)測的頻率應該與兩個前瞻性臨床研究的頻率相同（MSLt-II和DeCOG）：至少在前兩年每四個月一次，之后第三年到第五年每六個月進行一次。7.腳注u修改：預測非前哨淋巴結(jié)陽性的因素包括前哨淋巴結(jié)腫瘤負荷，陽性淋巴結(jié)數(shù)目，以及原發(fā)灶的厚度/潰瘍狀況。但是，對于陽性前哨淋巴的患者，有兩個III期臨床試驗均證實進行CLND的患者僅黑色素瘤生存率或總體生存率與不進行CLND患者相比均無提高。CLND在疾病局部控制、復發(fā)上并不能提供額外的診斷信息和療效提高，且有更高的疾病復發(fā)率包括傷口并發(fā)癥和長期淋巴水腫，見ME-E8.新增腳注v：對于非常低風險的IIIA期疾病（原發(fā)灶無潰瘍，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＜1mm），輔助治療的毒性可能超過收益。9.腳注w修改：相比于大劑量的依普利單抗，納武單抗在臨床上顯著提升無復發(fā)生存期（RFS），但是其在總生存期（OS）上的作用還沒有報道。相比于安慰劑，派姆單抗在臨床上顯著提升RFS，但是其在OS上的影響還沒有報道。（ME-5和ME-14同樣修改）10.新增腳注y：抗PD-1輔助治療的隨機臨床研究包括高風險的前哨淋巴結(jié)陽性患者：原發(fā)灶潰瘍（納武單抗，派姆單抗）或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞1mm（派譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1姆單抗）。11.新增腳注z：所有患者在進入抗PD-1或者輔助達拉非尼/曲美替尼治療的隨機臨床試驗之前，在進行隨機分組之前都應該進行CLND（前哨淋巴結(jié)清掃）。兩個前瞻性研究證明CLND對于DSS或OS沒有影響，對于CLND應不應該作為前哨淋巴結(jié)陽性患者是否使用輔助治療的影響因素還不清楚。12.新增腳注aa：達拉菲尼/曲美替尼聯(lián)合輔助治療用于BRAFV600E/K突變患者的隨機臨床試驗，選入的對象包括高風險的前哨淋巴結(jié)陽性患者：原發(fā)腫瘤潰瘍和/或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶>1mm的患者移除腳注：輔助高劑量伊匹單抗ipilimumab（10mg/kg）與無復發(fā)生存期和總體生存期的改善相關(guān)。但這種方案與高不良事件發(fā)生率相關(guān)，因此導致53％的患者停止治療。藥物相關(guān)死亡率為1％。由于該藥物具有毒性，應慎重選擇。在該臨床試驗中，亞群分析證實部分患者在該治療中并不能受益。對于患者進展轉(zhuǎn)移性疾?。↖IIA期，AJCC7）概率極低時，HR=0.98，在該情況下并不同意使用伊匹單抗。對于IIIB或IIIC期伴1-3個陽性淋巴結(jié)，輔助伊匹單抗可考慮使用，HR無統(tǒng)計學意義。使用伊匹單抗作為輔助治療的最大收益是在有≥4個淋巴結(jié)陽性時。六、ME-5III期（臨床上淋巴結(jié)陽性）◆檢查：第一個欄目修改：針芯活檢或者細針抽吸活檢首選。如果不能行針穿刺活檢，切開或切除活檢也是可以接受的?！糨o助治療;?將以前的先局部治療后全身治療的兩步改為局部治療和/或全身治療?局部治療：考慮淋巴結(jié)區(qū)域放療，對不部分高?；颊撸ㄒ罁?jù)腫瘤位置、大小和累及淋巴結(jié)數(shù)目，和/或肉眼可見的淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移肉眼和/或組織學淋巴結(jié)外侵犯）（2B類）?全身治療：-新增派姆單抗（1類）-修改：納武單抗（1類）（首選輔助免疫治療藥物）-將觀察移動到選項的最底部-下列選項及其腳注移除：大劑量利匹單抗（1類）；干擾素；生化治療（2B類）。七、ME-61.臨床分期修改：臨床或鏡下的衛(wèi)星灶或轉(zhuǎn)移灶。2.檢查:針芯活檢或者細針抽吸活檢首選。如果不能行針穿刺活檢，切開或切除活檢也是可以接受的。3.腳注ee修改：淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移代表有臨床可檢測的衛(wèi)星轉(zhuǎn)移（距原發(fā)腫瘤≤2cm的皮膚可見和/或皮下轉(zhuǎn)移的原發(fā)性黑色素瘤）或移行轉(zhuǎn)移（距原發(fā)腫瘤≥2cm的區(qū)域皮膚和/或皮下轉(zhuǎn)移）。2cm距離與AJCC分期定義一致但無已知的臨床關(guān)聯(lián)。衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和移行轉(zhuǎn)移灶在預后預測上是等價的，測量皮下或皮內(nèi)譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1的淋巴道轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶之間的距離是不必要的。4.腳注gg修改：對于鏡下衛(wèi)星灶或者可切除的臨床衛(wèi)星灶/移行灶，如果活檢結(jié)果可能影響治療方法，考慮淋巴結(jié)活檢。見ME-E。（ME-12同樣修改）。八、ME-71.臨床分期修改：（臨床或鏡下衛(wèi)星灶或移行轉(zhuǎn)移灶）初步治療后2.手術(shù)治療后無疾病證據(jù)患者的輔助治療;◆新增派姆單抗◆移除干擾素及其腳注◆將觀察移動到底部3.新增腳注kk：相比于大劑量依普利單抗，納武單抗可以明顯提升RFS，但是對于OS的影響還沒有報道。相比于安慰劑，派姆單抗可以明顯提升RFS，但是對于OS的影響還沒有報道。盡管兩個實驗都主要研究III期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，但是NCCN專家組認為將使用抗PD-1的指征擴大到臨床或肉眼的衛(wèi)星灶/移行轉(zhuǎn)移灶以及有較高復發(fā)風險的患者是合適的。九、ME-9，ME-10，ME-12和ME-131.修改“衛(wèi)星或運輸轉(zhuǎn)移復發(fā)”為“局部衛(wèi)星/移行復發(fā)”2.修改腳注pp：局部衛(wèi)星灶/移行灶非原位復發(fā)或放射生長期，原發(fā)灶瘢痕的在含淋巴管的真皮或皮下脂肪組織的復發(fā)，或原發(fā)灶瘢痕附近的衛(wèi)星灶。衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和移行轉(zhuǎn)移灶在預后預測上是等價的，測量皮下或皮內(nèi)的淋巴道轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶之間的距離是不必要的。十、ME-11所有病人的一般隨訪建議1.此為新增的頁面。之前是存在于ME-9和ME-10的腳注中。2.第四個欄目修改：淋巴結(jié)檢測可以的患者可以進行淋巴結(jié)超聲。對于建議行前哨淋巴結(jié)活檢但是拒絕的患者，不能進行前哨淋巴結(jié)活檢的患者，或者前哨淋巴結(jié)活檢陽性但是未進行淋巴結(jié)清掃的患者，在確診之后應該每3-12個月行區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查持續(xù)2-3年，根據(jù)淋巴結(jié)復發(fā)的風險大小而調(diào)整。對于前哨淋巴結(jié)陽性但是沒有進行淋巴結(jié)清掃的患者，體檢和超聲檢查的頻率應該與兩個前瞻性隨機研究一致（MSLT-II和DeCOG）：前兩年至少每4個月一次，3-5年每6個月一次。十一、ME-131.修改：局部衛(wèi)星/移行復發(fā)2.手術(shù)后，無疾病證據(jù)，輔助治療:◆新增派姆單抗◆移除干擾素及其腳注譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1◆將觀察移動到底部十二、ME-141.淋巴結(jié)復發(fā)，完全淋巴且清掃后的輔助治療◆將局部治療和全身治療改成“和/或”的關(guān)系而不是先后關(guān)系。◆局部治療修改：考慮淋巴結(jié)區(qū)域放療，對不部分高危患者（依據(jù)腫瘤位置、大小和累及淋巴結(jié)數(shù)目，和/或肉眼可見的淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移肉眼和/或組織學淋巴結(jié)外侵犯）（2B類）◆系統(tǒng)治療修改：-新增派姆單抗（1類）-修改：納武單抗（1類）（首選輔助免疫治療藥物）-將觀察移動到選項的最底部-下列選項及其腳注移除：干擾素；生化治療（2B類）。十三、ME-151.遠處轉(zhuǎn)移，局限者的治療（可切除）◆切除后無疾病證據(jù)?新增派姆單抗及其腳注uu：盡管測試派姆單抗的III期前瞻性隨機試驗不包括可切除的IV期疾病，但是在此仍然采用派姆單抗是因為有證據(jù)表明派姆單抗和納武單抗在黑色素瘤患者身上的有效性和安全性都十分相似。?新增“如果之前使用過抗PD-1藥物，使用大劑量ipilimumab”十四、ME-B1.第1頁，色素性病灶活檢原則◆第二個欄目修改：在進行根治性廣泛局部切除時應該在頭腦中明確橢圓形/梭型活檢方向（如：縱向[軸向]并平行于四肢下的淋巴管）?！糇詈笠粋€欄目修改：若初次的部分活檢材料對于診斷或微分期不充足，推薦再次進行切緣切除活檢，但若初次活檢的樣本符合SLN活檢標準時不推薦再次活檢2.第2頁：腳注c,d,g和i修改十五、ME-C影像學原則一般修改：腳注a和腳注c修改以和ME-6和ME-9保持一致第1頁譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1◆檢查?IIIA期（前哨淋巴結(jié)陽性）修改：考慮影像學檢查進行基礎(chǔ)分期（2B類）?IIIB/C/D期?局部衛(wèi)星/移行復發(fā)2.第3頁隨訪（無疾病證據(jù)的復發(fā)患者監(jiān)測）◆新增子欄目：“對于陽性SLNB但是沒有進行前哨淋巴結(jié)清掃的患者，進行體格檢查和超聲監(jiān)測的頻率應該與兩個前瞻性隨機試驗一致（MSLT-II和DeCOG）：前兩年至少每4個月一次，之后3-5年每6個月一次。”十六、ME-G放療原則1.此頁面廣泛修改十七、ME-H遠處轉(zhuǎn)移或不可切除病灶的全身治療第一頁◆新增“ipilimumab/病灶內(nèi)注射T-VEC”◆新增腳注3：見免疫相關(guān)毒性的處理的NCCN的指南◆修改腳注5：納武單抗/伊匹單抗聯(lián)合治療與單獨使用伊匹單抗相比，與提高ORR和PFS相關(guān)，代價是可能會增加毒性。聯(lián)合與納武單抗相比總體生存率的影響尚不清楚，目前正在進行未接受過治療的不可手術(shù)的III或IV期患者的相關(guān)II臨床試驗進行驗證?！粜薷哪_注6：對于有癥狀或快速進展的患者，免疫組化結(jié)果VE1呈陽性，足于支持開始行靶向治療。由于存在假陽性和假陰性的風險，所有免疫組化結(jié)果VE1陽性都應通過測序進行確認?！粜略瞿_注7：相比于檢查點抑制劑，BRAF/MEK的反應時間更短，所以可能更適合與快速進展的疾病?！粜薷哪_注8：參見靶向治療相關(guān)毒性的管理（ME-I）◆修改腳注9：未接受過治療的不可手術(shù)的III或IV期（AJCC7版）患者，BRAF/MEK抑制劑聯(lián)合治療相比于BRAF抑制劑單藥可提高PFS、OS和療效。2.第二頁◆高危疾病的輔助生物化療移除3.第三頁參考文獻更新十八、ME-I免疫治療和靶向治療相關(guān)毒性管理1.標題修改為：靶向治療相關(guān)毒性管理關(guān)于免疫相關(guān)的部分被移除。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V12018.v3版黑色素瘤NCCN指南較2018.v2版的更新要點：一、ME-H遠處轉(zhuǎn)移或不可切除病灶的全身治療1.一線治療：對于出現(xiàn)BRAFV600激活突變的疾病，新增康奈非尼/binimetinib（1類）的治療方案。2.二線治療也新增康奈非尼/binimetinib作為BRAFV600陽性的治療方案。2018v2版黑色素瘤較2018v1版的更新要點·前哨淋巴結(jié)活檢原則（ME-E）新增該部分內(nèi)容，且包括有前哨淋巴結(jié)活檢相關(guān)的核醫(yī)學、手術(shù)和病理活檢技術(shù)?！し暖熢瓌t（ME-G）該部分內(nèi)容進行了修改來闡明相關(guān)的臨床內(nèi)容且包括放療技量和方式·轉(zhuǎn)移或不可切除黑色素瘤的全身治療原則（ME-H）一線治療：納武單抗/伊匹單抗由2A類推薦修改為1類推薦2018v1版黑色素瘤較2017v1版的更新要點總體變化·“臨床試驗”從算法中刪除，但仍列在每頁下的NCCN臨床試驗的腳注框中·基因“c-kit”更新為“kit”譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1·AJCC第7版癌癥分類更新為第8版一．ME-1·刪除病理里學報告中的：“Clark標準（有絲分裂率不確定的非潰瘍病灶，病變≤1mm）”·修改腳注d：“盡管當前流行采用新型診斷性分子技術(shù)如基因表達檢測來區(qū)分良惡性腫瘤，或黑色素瘤的高低危轉(zhuǎn)移風險；但在臨床研究外，尚不推薦原發(fā)性皮膚黑色素瘤的常規(guī)（基礎(chǔ)）診斷性基因檢測技術(shù)?！薄ば薷哪_注e：“對于皮膚黑色素瘤且沒有疾病證據(jù)的患者，除非在需要指導系統(tǒng)治療或考慮進行臨床試驗時，一般情況不推薦使用BRAF突變檢測或原發(fā)病灶多基因監(jiān)測?！薄ば略瞿_注“f：盡管依據(jù)AJCC癌癥分期標準并不將真皮細胞有絲分裂率作為T1期的分類標準之一，其仍是重要的診斷因素且應該包含在黑色素瘤活檢和手術(shù)評估內(nèi)容中”·修改腳注“微衛(wèi)星病灶的定義（CAP2016黑色素瘤協(xié)議版）為：“腫瘤病灶直徑大于0.05mm；在真皮網(wǎng)狀層、脂膜、或大部分浸潤血管下層但與血管間隔至少0.3mm的正常組織”微衛(wèi)星病灶與高復發(fā)風險相關(guān)。AJCC癌癥分期手冊，第七版（2010）建議將微衛(wèi)星病灶保留在N2c類疾病中。不再依據(jù)距離原發(fā)腫瘤的距離和大小定義微衛(wèi)星病灶?，F(xiàn)定義微衛(wèi)星病灶、臨床衛(wèi)星灶、運輸中轉(zhuǎn)移灶為N1C,N2C,N3C；基于腫瘤累及的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目（0,1，或≥2）區(qū)分。即使這些患者的初始治療管理與無微衛(wèi)星病灶的患者相似，但其隨訪應該更加頻繁且次數(shù)與其復發(fā)風險相稱?！倍甅E-2·臨床分期IA,IB期(厚度≤0.750.8mm,任何特征無潰瘍)IB期（T1b）(厚度0.76–1.0mm，無潰瘍,有絲分裂率0/mm2)＜0.8mm伴潰瘍或0.8-1.0mm±潰瘍·修改腳注“一般來說，SLNB不適用于厚度≤0.75mm的原發(fā)性黑色素瘤，除非對于充足的微分期有明顯的不確定性。對于0.76至1.0mm厚的黑素瘤，可以在適當?shù)呐R床背景下考慮SLNB。在薄黑色素瘤（≤1.0mm）的患者中，除了原發(fā)性腫瘤厚度，對于陽性SLN的“高風險特征”尚未達成共識。對于陽性SLN的一般風險因素，如潰瘍，高有絲分裂率和淋巴血管侵襲（LVI），在厚度≤0.75mm的黑素瘤中是非常罕見的。當存在時，依據(jù)個體化情況考慮SLNB?！睘椤叭艋颊哧栃許LN可能性＜5％，NCCN不推薦進行SLNB。這包括IA期，T1a黑色素瘤患者且腫瘤深度小于0.8mm不伴潰瘍或其他進展因素；除非有其他關(guān)于微分期的不確定。若患者陽性SLN可能性5-10％，NCCN推薦考慮進行SLNB。這包括IB期，T1b腫瘤厚度＜0.8mm伴潰瘍或0.8-1.0mm±潰瘍，或T1a黑色素瘤患者且腫瘤深度小于0.8mm伴潰瘍或其他進展因素?！比甅E-3·臨床分期譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1IB期（厚度0.76-1.0mm伴潰瘍或有絲分裂率≥1/mm2）IB期（T2a）或II期（＞1mm厚，任何特征，N0）·修改腳注“O微衛(wèi)星灶，當在初始活檢或廣泛切除標本中發(fā)現(xiàn)時，至少應定義為N1cN2c期和IIIB期疾病。對于這些患者SLN有診斷性意義。SLN陽性患者升高至N2cN3期，IIIC期。但SLNB的管理和效果尚未明確患者尚無明確界定。無論SLN狀態(tài)如何，這些患者應按照III期進行治療，輔助治療和隨訪?！薄ば薷哪_注“使用一年大劑量α-干擾素已證實可改善無病生存期（1類）；它對整體生存的影響仍不清楚（2B類）”為“干擾素可以以大劑量給予1年干擾素的輔助治療已被證實可提高無進展生存期（1類），但對總體生存期無影響”刪除腳注‘h一般來說，SLNB不適用于厚度≤0.75mm的原發(fā)性黑色素瘤，除非對于充足的微分期有明顯的不確定性。對于0.76至1.0mm厚的黑素瘤，可以在適當?shù)呐R床背景下考慮SLNB。在薄黑色素瘤（≤1.0mm）的患者中，除了原發(fā)性腫瘤厚度，對于陽性SLN的“高風險特征”尚未達成共識。對于陽性SLN的一般風險因素，如潰瘍，高有絲分裂率和淋巴血管侵襲（LVI），在厚度≤0.75mm的黑素瘤中是非常罕見的。當存在時，依據(jù)個體化情況考SLNB。’四．ME-4·臨床/病理分期該部分重新分類，進行描述。具體見內(nèi)部·修改腳注“CLND有助于分期。其對區(qū)域淋巴結(jié)控制和總體生存的影響是當前正在進行的臨床試驗的關(guān)注重點。預測非前哨淋巴結(jié)陽性的因素包括前哨淋巴結(jié)腫瘤負荷，陽性淋巴結(jié)數(shù)目，以及原發(fā)灶的厚度/潰瘍狀況。但是，對于陽性前哨淋巴的患者，有兩個III期臨床試驗均證實進行CLND的患者僅黑色素瘤生存率或總體生存率與不進行CLND患者相比均無提高。CLND在疾病局部控制、復發(fā)上并不能提供額外的診斷信息和療效提高，且有更高的疾病復發(fā)率包括傷口并發(fā)癥和長期淋巴水腫。見ME-E”·修改腳注“輔助高劑量伊匹單抗ipilimumab（10mg/kg）與無復發(fā)生存期和總體生存期的改善相關(guān)。但這種方案與高不良事件發(fā)生率相關(guān)，因此導致53％的患者停止治療。藥物相關(guān)死亡率為1％。由于該藥物具有毒性，應慎重選擇。在該臨床試驗中，亞群分析證實部分患者在該治療中并不能受益。對于患者進展轉(zhuǎn)移性疾?。↖IIA期，AJCC7）概率極低時，HR=0.98，在該情況下并不同意使用伊匹單抗。對于IIIB或IIIC期伴1-3個陽性淋巴結(jié)，輔助伊匹單抗可考慮使用，HR無統(tǒng)計學意義。使用伊匹單抗作為輔助治療的最大收益是在有≥4個淋巴結(jié)陽性時五．ME-5·新增內(nèi)容，具體見內(nèi)部·新增腳注“對于廣泛淋結(jié)巴清掃后高危復發(fā)的患者或邊界新可切除的淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者，應考慮參加新輔助全身治療的臨川試驗”·修改腳注：“輔助淋巴結(jié)RT與降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)有關(guān)，但與改善無復發(fā)生存或總體生存率無關(guān)。其有效性必須權(quán)衡潛在毒性的預防，如淋巴水腫或口咽部并發(fā)癥。在其他輔助治療方案時，應考慮這些潛在毒性的影響”譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1六．ME-6·刪除治療“局部消融治療（2B類）”·修改腳注“對于部分不可切除的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，T-VEC與反應率（持續(xù)≥6個月）相關(guān)性為16％。IIIB期和IIIC期（AJCC7th）疾病有治療功效，并且對治療方式簡單的患者中更有效?！逼撸甅E-7期（衛(wèi)星或運輸轉(zhuǎn)移病灶）初步手術(shù)治療后，輔助治療新增納武單抗；達拉菲尼/曲美替尼，對于伴BRAFV600E突變的患者。八．ME-8·修改檢查“?進行基因分析ee，活檢優(yōu)于FNA”·修改腳注“IV期或臨床復發(fā)的腫瘤患者當有早期臨床表現(xiàn)時應該在任何可能的時間或有臨床提示時，盡早進行病理確診?；顧z技術(shù)包括了FNA，粗針，切開，或切除。組織通常首選在細胞學的基礎(chǔ)上參考多基因分析。通過轉(zhuǎn)移灶活檢（首選）或考慮進行靶向治療時獲取組織，（查明BRAF變化，并在適當?shù)呐R床病例，進行KIT）?？紤]進行更廣泛的基因組分析，結(jié)果可能會指導未來的治療決策和是否可參加臨床試驗”九．ME-9修改腳注“在個人史或家族史的診斷中，若有3處及以上轉(zhuǎn)移性黑色素瘤或同時具有轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和胰腺癌診斷、和/或星型細胞瘤個人或家族史；可考慮轉(zhuǎn)診至到遺傳學顧問進行p16/CDKN2A突變測試。也可檢測其他可預測黑色素瘤的基因如CDK4,TERT,MITF,BAP1?！笔甅E-11衛(wèi)星或運輸轉(zhuǎn)移復發(fā)，檢查刪除“FNA，粗針活檢、切開式活檢、切除活檢”修改為活檢證實十一．ME-12·局部、衛(wèi)星或運輸轉(zhuǎn)移復發(fā)，初步治療后，手術(shù)后無疾病證據(jù)。新增治療“?納武單抗?達拉菲尼/曲美替尼，對于伴BRAFV600E突變的患者”十二．ME-13·淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)，手術(shù)完成的輔助治療中的全身治療。新增治療“?納武單抗?達拉菲尼/曲美替尼，對于伴BRAFV600E突變的患者”十三．ME-14·局限(可切除)的遠處轉(zhuǎn)移，的轉(zhuǎn)移治療。刪除了“觀察”·切除后無疾病證據(jù)的，新增“納武單抗”·撥散型(不可切除)，“T-VEC病灶內(nèi)注射”修改為，“顱外病灶，T-VEC病灶內(nèi)注射”·修改腳注“T-VEC在高度選擇的（AJCC第7版）IV-M1a期患者（皮膚，皮下和/或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）中顯示出16％的有效率（持續(xù)≥6個月）。”十四．ME-A譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1·標題“黑色素瘤危險因素”修改為“獨立的多發(fā)原發(fā)性黑色素瘤的危險因素”·遺傳易感性，修改“存在黑素瘤易感多態(tài)性（包括CDKN2A，CDK4，MC1R和其他尚未定義的種系突變）”為“存在黑色素瘤基因突變或易感多態(tài)性（包CDKN2A，CDK4，MC1R和其他可能基因）”十五．ME-B·標題“活檢原則”修改為“色素性病灶活檢原則”·修改“在進行根治性廣泛局部切除時應該在頭腦中明確橢圓形/梭型活檢反向（如：平行/垂直于肢體淋巴組織）”·新增“·若初次的部分活檢材料對于診斷或微分期不充足，推薦再次進行切緣切”·修改腳注“2對于原位惡性小痣黑色素瘤，惡性小痣型，廣泛刮取活檢可能有助于優(yōu)化診斷取樣。”·新增第二頁內(nèi)容，具體見內(nèi)容十六、ME-C·“影像學檢查模式：胸部/腹部/盆腔強CT和/或全身FDGPET/CT，伴或不伴腦部MRI”·檢查“依據(jù)分期重新修改，具體見內(nèi)容”十七、ME-E·新增腳注“現(xiàn)已有證實的回顧性單中心研究證實，腮腺切除術(shù)與較低的淋巴結(jié)復發(fā)率相關(guān)，但仍有潛在發(fā)病率。若進行手術(shù)，應該由有該方面訓練和經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)以減少面部神經(jīng)損傷”十八、ME-G·遠處轉(zhuǎn)移或不可切除病灶，刪除了ps分期·二線治療，刪除“·生物化療”，·修改“·對于低ps分期，考慮最佳支持治療”·修改腳注“納武單抗/伊匹單抗聯(lián)合治療與單獨使用納武單抗/伊匹單抗相比，與提高ORR和PFS相關(guān)，代價是可能會增加毒性。聯(lián)合與單藥治療相比總體生存率的影響尚不清楚，目前正在進行未接受過治療的不可手術(shù)的III或IV期患者的相關(guān)III臨床試驗進行驗證?！薄ば略瞿_注“VE1IHC陽性說明需要進行靶向治療，但所有免疫組化結(jié)果需要經(jīng)測序證實”·修改腳注“未接受過治療的不可手術(shù)的III或IV期（AJCC7版）患者，BRAF/MEK抑制劑聯(lián)合治療與提高PFS和療效相關(guān)，初步報告中與單藥治療相比可提高OS”·刪除“遠處轉(zhuǎn)移疾病的生物化療，達卡巴嗪或替莫唑胺，和順鉑或卡鉑，聯(lián)合或不聯(lián)合長春花堿或亞硝基脲，和IL-2和干擾素”十九、ME-H免疫療法譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1·抗PD-1藥物（哌姆單抗或納武單抗）修改“對于中度嚴重的免疫相關(guān)肺炎、結(jié)腸炎、肝炎、內(nèi)分泌疾病，和甲亢/甲減。應該停止抗PD-1藥物且給予大劑量全身類固醇藥物”修改“免疫相關(guān)的皮炎經(jīng)常有時與外用糖皮質(zhì)激素相關(guān)。若由于免疫相關(guān)皮炎治療無效或有免疫相關(guān)皮膚不適病史的如牛皮癬、自身免疫性水泡??；可考慮轉(zhuǎn)診至有管理免疫治療相關(guān)皮膚臨床表現(xiàn)的皮膚學專家或人員?！薄だ慰剐薷摹坝捎诿庖呦嚓P(guān)皮炎治療無效或有免疫相關(guān)皮膚不適病史的如牛皮癬、自身免疫性水泡??；可考慮轉(zhuǎn)診至有管理免疫治療相關(guān)皮膚臨床表現(xiàn)的皮膚學專家或人員?！倍?、腫瘤的TNM分期和病理分期，依據(jù)AJCC第八版內(nèi)容進行了修改。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ 更新NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1臨床分期初步檢查病理學報告bde臨床表現(xiàn)不確定c再活檢·可疑的皮膚病灶·評估黑素瘤發(fā)現(xiàn)相關(guān)活檢b危險因素a確診黑色素肉瘤c

·Breslow厚度·潰瘍的狀態(tài)（存在或不存在）·真皮有絲分裂率（#/mm2）f·評估深部和外圍切緣狀態(tài)·微衛(wèi)星灶g（存在或不存在）·純纖維組織增生h，如果存在的話·淋巴管/血管淋巴管浸潤

·病史和體格檢查。關(guān)注局部區(qū)域和引流淋巴結(jié)·皮膚檢查

0期原位癌(ME-2)IA.IB期(ME-2)IB期,II期(ME-3)期(ME-4)、(ME-6)IV期轉(zhuǎn)移癌(ME-7)譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ ME-1NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1a見ME-Ab見活檢病理原則ME-B如果初次診斷性活檢無法制定治療決策，可考慮再次活檢。預后基因表達譜(GEP)用于區(qū)分低轉(zhuǎn)移風險和高轉(zhuǎn)移風險的黑色素瘤，作為標準AJCC分期的輔助手段，可能可提供關(guān)于個體復發(fā)風險的信息。然而，目前可用的預后分子技術(shù)不應取代病理分期程序，根據(jù)特定的黑色素瘤分期(SLNB之前或之后)使用GEP檢測需要對未被選擇的患者的大量當代數(shù)據(jù)進行進一步的前瞻性調(diào)查。見分子檢測原則（ME-C）對于皮膚黑色素瘤且沒有疾病證據(jù)（NED）的患者，除非在需要指導系統(tǒng)治療或考慮進行臨床試驗時，一般情況不推薦使用BRAF突變檢測或原發(fā)病灶多基因監(jiān)測。盡管依據(jù)AJCC癌癥分期標準并不將真皮細胞有絲分裂率作為T1期的分類標準之一，其仍是重要的診斷因素且應該包含在黑色素瘤活檢和手術(shù)評估內(nèi)容中微衛(wèi)星病灶的定義（CAP2016黑色素瘤協(xié)議版）為：“腫瘤病灶直徑大于0.05mm；在真皮網(wǎng)狀層、脂膜、或大部分浸潤血管下層但與血管間隔至少0.3mm的正常組織”微衛(wèi)星病灶與高復發(fā)風險相關(guān)。AJCC癌癥分期手冊，不再依據(jù)距離原發(fā)腫瘤的距離和大小定義微衛(wèi)星病灶?，F(xiàn)定義微衛(wèi)星病灶、臨床衛(wèi)星灶、運輸中轉(zhuǎn)移灶為N1C,N2C,N3C；基于腫瘤累及的區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目（0,1，或≥2）區(qū)分。對于存在微衛(wèi)星灶的患者，考慮行前哨淋巴結(jié)活檢來，尤其是當它將可能影響后續(xù)的治療。這些患者的隨訪應更加頻繁，與他們復發(fā)風險的增加相稱。對于有促纖維增生型黑色素瘤的患者，相較于傳統(tǒng)的黑色素瘤亞型而言，淋巴結(jié)陽性更少見。不同研究結(jié)果的差異可能是源于對于定義單純促纖維增生型黑色素瘤的標準仍然不確定。由于這些研究的矛盾，對于單純粗纖維增生型黑色素瘤的患者進行前哨淋巴結(jié)活檢仍然有爭議。譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ ME-2ME-1ANCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1輔助治療初步治療檢查de臨床分期0期原位癌IA,期(厚度≤0.8mm,無潰瘍)iIB期（T1b）（厚度＜0.8mm伴潰瘍0.8-1.0mm±潰瘍）i

?病史和體格檢查?不推薦常規(guī)影像學廣泛切除n/實驗室檢查（IA期為1類推薦）?影像學檢查j僅用于評估明確的特征和癥狀k廣泛切除n見隨訪（ME-8）（1類）?病史和體格檢查討論和考慮?不推薦常規(guī)影像學廣泛切除n前哨淋巴結(jié)陰性前哨淋巴結(jié)/實驗室檢查（1類）活檢h,l,m?影像學檢查j僅用見III期檢查和初伴前哨淋巴結(jié)于評估明確的特征o,p前哨淋巴結(jié)陽性始治療（ME-4）和癥狀k活檢（2B類）i若患者陽性SLN可能性＜5％，NCCN不推薦進行SLNB。這包括IA期，T1a黑色素瘤患者且腫瘤深度小于0.8mm不伴潰瘍或其他進展因素；除非有其他關(guān)于微分期的不確定。若患者陽性SLN可能性5-10％，NCCN推薦考慮進行SLNB。這包括IB期，T1b腫瘤厚度＜0.8mm伴潰瘍或0.8-1.0mm±潰瘍，或T1a黑色素瘤患者且腫瘤深度小于0.8mm伴潰瘍或其他進展因素預后基因表達譜(GEP)用于區(qū)分低轉(zhuǎn)移風險和高轉(zhuǎn)移風險的黑色素瘤，作為標準AJCC分期的輔助手段，可能可提供關(guān)于個體復發(fā)風險的信息。然而，目前可用的預后分子技術(shù)不應取代病理分期程序，根據(jù)特定的黑色素瘤分期(SLNB之前或之后)使用GEP檢測需要對未被選擇的患者的大量當代數(shù)據(jù)進行進一步的前瞻性調(diào)查。見分子檢測原則（ME-C）e對于原發(fā)性黑色素瘤除非在需要指導系統(tǒng)治療時，一般情況不推薦使用BRAF檢測。h對于有促纖維增生型黑色素瘤的患者，相較于傳統(tǒng)的黑色素瘤亞型而言，淋巴結(jié)陽性更少見。不同研究結(jié)果的差異可能是源于對于定義單純促纖維增生型黑色素瘤的標準仍然不確定。由于這些研究的矛盾，對于單純粗纖維增生型黑色素瘤的患者進行前哨淋巴結(jié)活檢仍然有爭議。j見ME-D k區(qū)域淋巴檢查不確定的黑色素瘤患者在SLNB前考慮區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查。區(qū)域淋巴結(jié)超聲不能代替SLNB。陰性超聲結(jié)果不能代替臨床可疑淋巴結(jié)的活檢。 I可基于重大患者合并癥，患者意愿或其他因素不進行SLNB的決定。 mSLNB是一個重要的分期工具，但是SLNB并沒有被證實有提升疾病特異生存期（DSS）的作用，陽性的前哨淋巴結(jié)活檢會使患者的分期上升為III期。輔助治療已經(jīng)被證明可以提升某些高風險的III期病人的無復發(fā)生存期（RFS）和總生存期（OS）。n見ME-E o前哨淋巴結(jié)應通過連續(xù)切片和免疫組化進行評估。p見ME-F譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，下載腫瘤指南者app，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！ ME-2NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1初步治療檢查de臨床分期廣泛切除n臨床試驗?病史和體格檢查見隨訪（ME-8（1類）或IB期（T2a）或II期?不推薦常規(guī)影像學/實討論和考慮和ME-9）觀察（＞1mm厚，N0）驗室檢查前哨淋巴結(jié)?影像學檢查j僅用于評活檢h,m,q,r前哨淋巴廣泛切除nq估明確的特征和癥狀k（1類）結(jié)陰性伴前哨淋巴結(jié)活檢o,p前哨淋巴見Ⅲ期檢查和初結(jié)陽性始治療（ME-4）q在首次活檢或廣泛切除標本中發(fā)現(xiàn)的微衛(wèi)星病灶時，定義至少N1c和IIIB期疾病。雖然與其他III期患者相比研究較少，但SLN狀態(tài)對微衛(wèi)星病患者的確實具有預后意義，SLN陽性可使患者的分期上升為N2c，III期。微衛(wèi)星現(xiàn)象的患者中應該考慮進行SLNB，特別是在它會改變管理決策的情況下。d預后基因表達譜(GEP)用于區(qū)分低轉(zhuǎn)移風險和高轉(zhuǎn)移風險的黑色素瘤，作為標準AJCC分期的輔助手段，可k區(qū)域淋巴檢查不確定的黑色素瘤患者在SLNB前考慮區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查。區(qū)域淋巴結(jié)超聲不能代替SLNB。陰能可提供關(guān)于個體復發(fā)風險的信息。然而，目前可用的預后分子技術(shù)不應取代病理分期程序，根據(jù)特定的黑性超聲結(jié)果不能代替臨床可疑淋巴結(jié)的活檢。色素瘤分期(SLNB之前或之后)使用GEP檢測需要對未被選擇的患者的大量當代數(shù)據(jù)進行進一步的前瞻性調(diào)mSLNB是一個重要的分期工具，但是SLNB并沒有被證實有提升疾病特異生存期（DSS）的作用，陽性的前哨淋查。見分子檢測原則（ME-C）巴結(jié)活檢會使患者的分期上升為III期。輔助治療已經(jīng)被證明可以提升某些高風險的III期病人的無復發(fā)生存期e對于皮膚黑色素瘤且沒有疾病證據(jù)（NED）的患者，除非在需要指導系統(tǒng)治療或考慮進行臨床試驗時，一（RFS）和總生存期（OS）。般情況不推薦使用BRAF突變檢測或原發(fā)病灶多基因監(jiān)測。n見ME-Eh對于有促纖維增生型黑色素瘤的患者，相較于傳統(tǒng)的黑色素瘤亞型而言，淋巴結(jié)陽性更少見。不同研究結(jié)o前哨淋巴結(jié)應通過連續(xù)切片和免疫組化進行評估。果的差異可能是源于對于定義單純促纖維增生型黑色素瘤的標準仍然不確定。由于這些研究的矛盾，對于單純粗纖維增生型黑色素瘤的患者進行前哨淋巴結(jié)活檢仍然有爭議。j見ME-D譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，微信關(guān)注“NCCN指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新 ME-3NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1輔助治療檢查s臨床/病理分期初步治療t?考慮影像檢查j進行基礎(chǔ)分IIIA期（前哨淋巴結(jié)陽性）期（2B類）?影像學檢查j僅用于評估明確的特征和癥狀?考慮進行BRAF突變檢測sIIIB/C/D期（前哨淋巴結(jié)陽?考慮影像檢查j進行基礎(chǔ)分期和評估明確的特征和癥狀j?BRAF突變檢測sIII期（臨床淋巴結(jié)陽性）ME-5

納武單抗w,x,y,z,aau?派姆單抗w,x,y,z,aa超聲淋巴結(jié)監(jiān)測（首?達拉菲尼/曲美替尼w,y,aa,bb,cc，對于BRAF見隨訪選）（ME-9）V600E突變的患者或完全性淋巴結(jié)清掃?觀察v,w譯者提醒：上述知識無需通篇記憶，微信關(guān)注“NCCN指南者”，選擇“進入系統(tǒng)”開心使用吧！更新 ME-4NCCN指南—惡性黑色素瘤2020.V1j見ME-Ds對于滿足III期疾病高風險復發(fā)的病人，而且有條件進行BRAF導向治療的患者推薦進行BRAF檢測。見ME-C對于1個前哨淋巴結(jié)陽性的患者，盡管只有一項研究(MSLT-II)包括頭部和頸部的原發(fā)性黑色素瘤，但兩項前瞻性III期隨機臨床研究表明，與接受淋巴結(jié)超聲監(jiān)測的患者相比，接受完全性淋巴結(jié)清掃的患者的黑色素瘤特異性生存或總生存期沒有改善。完全性淋巴結(jié)清掃確實提供了額外的預后信息以及改善了區(qū)域控制/復發(fā)，但代價是增加了并發(fā)癥，包括傷口并發(fā)癥和長期淋巴水腫。預測非前哨淋巴結(jié)陽性的因素包括前哨淋巴結(jié)的腫瘤負荷、陽性淋巴結(jié)的數(shù)量和原發(fā)腫瘤的厚度/潰瘍。在所有病例中，淋巴結(jié)超聲監(jiān)測可能不是優(yōu)于治療性淋巴結(jié)清掃(例如，由于監(jiān)測流程，病人的偏好選擇接受治療性淋巴結(jié)清掃)。見全面/治療性淋巴結(jié)清掃的原則（ME-G）。對于陽性前哨淋巴的患者，臨床體檢和超聲監(jiān)測的頻率可與兩個前瞻性隨機試驗（MSLT-II和DeCOG）中的隨訪頻率相一致：前2年，至少每4個月復查一次；在之后的3-5年，每6個月復查一次。當選擇輔助性全身治療或觀察時，應考慮患者的復發(fā)風險和治療的毒性。對于非常低風險的IIIA期疾?。ㄔl(fā)非潰瘍厚度≤2mm，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＜1mm），輔助治療的毒性可