病程記錄分析和總結(jié)

2012年08月08日11：00 首次病程記錄患者：田培發(fā)，男，66歲，住大方縣核桃鄉(xiāng)木寨村馬白組，因“頭昏頭痛反復(fù)發(fā)作6年，加重5天”于2012年08月08日09時40分入院。病例特點：.患者男性，66歲；既往有6年“原發(fā)性高血壓”病史，母親有“高血壓病并腦出血”病史。.患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頭昏目眩，如坐舟車，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟，神疲乏力，就診大方縣中醫(yī)醫(yī)院，診斷為“原發(fā)性高血壓”經(jīng)治療（硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid）后頭昏頭痛好轉(zhuǎn)，之后一直口服上述藥物，5天前因勞累后上癥加重，遂診于我院。患者病來納眠差，二便尚調(diào)。.體查：T36.5C,P75次/分，R19次/分，BP175/105mmHg發(fā)育正常，形體偏胖，神志清楚，扶入病房，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，局部皮膚無紅腫、壓痛及瘢痕等。頭顱無畸形，眼球運動正常，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.4cm,對光反射靈敏。頸軟無抵抗及強直，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進,全腹平坦，無壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射、肱二、三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征均陰性。舌紅少苔，脈弦。輔助檢查：頭顱CT示：未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，HR：75次/分，左室高電壓；血常規(guī)示：正常；大便常規(guī)示：正常；小便常規(guī)示：正常；末梢血糖示：6.2mmol/Lo擬診討論：1.初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈（陽亢陰虛證）西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓2級（高危組）.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以頭痛，頭昏目眩，，如坐舟車，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢,腰膝酸軟為主癥，診斷為眩暈（陽亢陰虛證）；因肝為剛臟，體陰而用陽，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽上擾，故見頭痛，頭昏目眩，如坐舟車，視物旋轉(zhuǎn)；腎水不能上濟心火，心肝火盛，故見心中煩熱；腎之陰水不足，耳失聰養(yǎng)則耳鳴如潮；肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝腎陰虧，筋骨失養(yǎng)，故見腰膝酸軟，神疲無力；陰虛失潤，則見兩目干澀，口燥咽干舌；髓海不足，虛火上擾，心神不安，則見失眠多夢；舌紅少苔，脈弦為陽亢陰虛之象，故根據(jù)舌苔脈癥辨為眩暈（陽亢陰虛證）。.中醫(yī)鑒別診斷：中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼咽斜，半身不遂，言語騫澀或失語；或不經(jīng)昏仆，僅以口眼咽斜不遂為特征；中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈多為中風(fēng)先兆，但眩暈之昏仆無半身不遂、昏仆不省人事、口舌咽斜及舌強語騫等臨床表現(xiàn)。.西醫(yī)診斷依據(jù)：患者男性，66歲；既往有6年“原發(fā)性高血壓”病史，母親有“高血壓病并腦出血”病史?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頭昏目眩，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟，神疲乏力，就診大方縣中醫(yī)醫(yī)院，診斷為“原發(fā)性高血壓”，之后一直口服上述藥物，5天前因勞累后上癥加重，體查：BP175/105mmHg,形體偏胖，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼球運動正常，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.4cm,對光反射靈敏。頸軟無抵抗及強直，胸廓對稱無畸形，叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。全腹平坦，無壓痛，無反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射、肱二、三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征均陰性。心電圖示：竇性心律，HR：75次/分，左室高電壓；頭顱CT示：未

見明顯異常。.鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓:該病多繼發(fā)于腎血管及腎實質(zhì)病變、嗜絡(luò)細胞瘤、醛固酮增多癥、腎素分泌瘤、皮質(zhì)醇增多癥等病，多有相關(guān)病史及癥狀及體征，可通過手術(shù)得到根治或改善。診療計劃：.中醫(yī)內(nèi)科常規(guī)護理2級，臥床休息，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓；.積極完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、胸片等檢查；.中醫(yī)治法：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。方選滋水平肝湯加減；懷牛膝20g杜仲10g麥冬10g天麻懷牛膝20g杜仲10g麥冬10g天麻15g山茱萸10g 山藥10g 天冬10g川苜12g生牡蠣12g茵陳7g酸棗仁12g 茯神12g 鉤藤20g （后下）三劑，水煎服，日一劑，分三服。.配以普通針刺：內(nèi)關(guān)、百會、風(fēng)池、翳風(fēng)、太陽、肝俞、腎俞、太沖、行間、俠溪、太溪、照海；以達到滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽的治療效果。.西醫(yī)方面予硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid降低血壓；醫(yī)師簽名：申慶合2012年08月09日09時30分 mm主治醫(yī)師查房記錄今日隨mm主治醫(yī)師查房，患者訴頭昏頭痛、惡心嘔吐較昨日好轉(zhuǎn)，仍訴腰膝酸軟，神疲乏力，納眠差，二便可，查體：T36.6℃,P77次/分，R19次/分，BP170/100mmHg,主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。肺、腹無特殊，舌紅少苔，脈弦。頭部CT平掃示：未見明顯異常征象，心電圖示：竇性心律，HR：75次/分，左室高電壓；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶回示：正常；胸片提示：未見明顯異常；血脂提示：正常。血常規(guī)示：正常；大便常規(guī)示：正常；小便常規(guī)示：正常；末梢血糖示：6.2mmol/Lo李靜主治醫(yī)師詳細詢問患者及仔細體查后認為目前患者病例特點如下：患者：田培發(fā)，男，66歲，因“頭昏頭痛反復(fù)發(fā)作6年，加重5天”入院。李靜主治醫(yī)師詳細詢問病史及體格檢查后認為目前可診斷為：中醫(yī)診斷：眩暈（陽亢陰虛證）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以頭痛，頭昏目眩，，如坐舟車，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟為主癥，診斷為眩暈（陽亢陰虛證）；因肝為剛臟，體陰而用陽，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽上擾，故見頭痛，頭昏目眩，如坐舟車，視物旋轉(zhuǎn)；腎水不能上濟心火，心肝火盛，故見心中煩熱；腎之陰水不足，耳失聰養(yǎng)則耳鳴如潮；肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝腎陰虧，筋骨失養(yǎng)，故見腰膝酸軟，神疲無力；陰虛失潤，則見兩目干澀，口燥咽干舌；髓海不足，虛火上擾，心神不安，則見失眠多夢；舌紅少苔，脈弦為陽亢陰虛之象，故根據(jù)舌苔脈癥辨為眩暈（陽亢陰虛證）。中醫(yī)鑒別診斷：中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼咽斜，半身不遂,言語騫澀或失語；或不經(jīng)昏仆，僅以口眼咽斜不遂為特征；中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈多為中風(fēng)先兆，但眩暈之昏仆無半身不遂、昏仆不省人事、口舌咽斜及舌強語騫等臨床表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓2級（高危組）診斷依據(jù)：1.原發(fā)性高血壓2級（高危組）患者男性，66歲；有遺傳病史，既往有6年“原發(fā)性高血壓”病史?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頭昏目眩，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟，神疲乏力，就診大方縣中醫(yī)醫(yī)院，診斷為“原發(fā)性高血壓”，之后一直口服上述藥物，5天前因勞累后上癥加重，入院時體查：BP175/105nlmHg,形體偏胖，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼球運動正常，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.4cm,對光反射靈敏。頸軟無抵抗及強直，胸廓對稱無畸形，叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。全腹平坦，無壓痛，無反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射、肱二、三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征均陰性。心電圖示：竇性心律，HR：75次/分，左室高電壓；頭顱CT示：未見明顯異常。鑒別診斷：.繼發(fā)性高血壓:該病多繼發(fā)于腎血管及腎實質(zhì)病變、嗜絡(luò)細胞瘤、醛固酮增多癥、腎素分泌瘤、皮質(zhì)醇增多癥等病，多有相關(guān)病史及癥狀及體征，可通過手術(shù)得到根治或改善。.腎血管性高血壓：以大動脈炎多見，好發(fā)30歲以下女性，腎動脈及纖維結(jié)構(gòu)不良，及腎動脈粥樣硬化少見，腎血管性高血壓患者無高血壓性家族史，高血壓起病急，增高顯著，上腹部及腎區(qū)可聽見血管雜音。李靜主治醫(yī)師查房后指出：根據(jù)患者舌苔、脈、癥、癥狀、體征、及相關(guān)輔助檢查結(jié)果綜合分析，支持以上診斷。中醫(yī)中藥治法：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。方選滋水平肝湯加減；配以普通針刺：內(nèi)關(guān)、百會、風(fēng)池、翳風(fēng)、太陽、肝俞、腎俞、太沖、行間、俠溪、太溪、照海；以達到滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽的治療效果。西醫(yī)方面予硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid降低血壓；醫(yī)師簽名：申慶合2012年08月10日10時10分mm副主任醫(yī)師查房記錄今日隨mm副主任醫(yī)師查房，患者訴頭昏頭痛、惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，仍訴腰膝酸軟，神疲乏力，無視物旋轉(zhuǎn)，納眠差，二便尚可，查體：T36.5C,P75次/分，R20次/分，BP166/95mmHg,發(fā)育正常，形體偏胖，神志清楚，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，局部皮膚無紅腫、壓痛及瘢痕等。頭顱無畸形，眼球運動正常，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.4cm,對光反射靈敏。頸軟無抵抗及強直，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。全腹平坦，無壓痛，無反跳痛及液波震顫；肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射、肱二、三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征均陰性。舌紅少苔，脈弦。牛義貴副主任醫(yī)師詳細詢問患者及仔細體查后認為目前可診斷為：中醫(yī)診斷：眩暈（陽亢陰虛證）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以頭痛，頭昏目眩，，如坐舟車，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟為主癥，診斷為眩暈（陽亢陰虛證）；因肝為剛臟，體陰用陽，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，陽亢化風(fēng)，肝陽上擾，故見頭痛，頭昏目眩，如坐舟車，視物旋轉(zhuǎn)；腎水不能上濟心火，心肝火盛，故見心中煩熱；腎之陰水不足，耳失聰養(yǎng)則耳鳴如潮；肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝腎陰虧，筋骨失養(yǎng)，故見腰膝酸軟,神疲無力；陰虛失潤，則見兩目干澀，口燥咽干舌；肝陽有余，髓海不足，虛火上擾，心神不安，則見失眠多夢；舌紅少苔，脈弦為陽亢陰虛之象，故根據(jù)舌苔脈癥辨為眩暈（陽亢陰虛證）。中醫(yī)鑒別診斷：（1）癇病以突然昏仆，昏不知人，口吐白沫，兩目上視，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，伴豬羊叫聲，醒后如常人為特點。（2）厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發(fā)作后一般在短時間內(nèi)逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口眼喝斜等后遺癥。嚴重者也可一厥不復(fù)而死亡。眩暈發(fā)作嚴重者也有欲仆或暈旋仆倒表現(xiàn)，與厥證相似，但患者始終清醒，一般無昏迷不省人事的表現(xiàn)，而與厥證不同。（3）中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼咽斜，半身不遂，言語騫澀或失語；或不經(jīng)昏仆，僅以口眼咽斜不遂為特征；中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似,且眩暈多為中風(fēng)先兆，但眩暈之昏仆無半身不遂、昏仆不省人事、口舌咽斜及舌強語騫等臨床表現(xiàn)。不難鑒別。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓2級（高危組）診斷依據(jù)：原發(fā)性高血壓2級（高危組）患者男性，66歲；，母親有“高血壓病并腦出血”遺傳病史，既往有6年“原發(fā)性高血壓”病史?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頭昏目眩，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴如潮，心中煩熱，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，腰膝酸軟，神疲乏力，經(jīng)診斷為“原發(fā)性高血壓”，之后一直口服上述藥物，5天前因勞累后上癥加重，入院時體查：BP175/105mmHg,形體偏胖，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼球運動正常，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.4cm,對光反射靈敏。頸軟無抵抗及強直，胸廓對稱無畸形，叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。全腹平坦，無壓痛，無反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射、肱二、三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征均陰性。心電圖示：竇性心律，HR：75次/分，左室高電壓；頭顱CT示：未見明顯異常。鑒別診斷：(1)繼發(fā)性高血壓:該病多繼發(fā)于腎血管及腎實質(zhì)病變、嗜絡(luò)細胞瘤、醛固酮增多癥、腎素分泌瘤、皮質(zhì)醇增多癥等病，多有相關(guān)病史及癥狀及體征，可通過手術(shù)得到根治或改善。(2)腎血管性高血壓：以大動脈炎多見，好發(fā)30歲以下女性，腎動脈及纖維結(jié)構(gòu)不良，及腎動脈粥樣硬化少見，腎血管性高血壓患者無高血壓性家族史，高血壓起病急，增高顯著，上腹部及腎區(qū)可聽見血管雜音。(3)醛固酮增多癥：本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，以長期高血壓伴低血鉀為特征，實驗室檢查有低血鉀，高血鈉，代謝性堿中毒，尿醛固酮增多，血漿醛固酮'血漿腎素活性比值增大。牛義貴副主任醫(yī)師查房后指出：根據(jù)患者舌苔、脈、癥、癥狀、