急性胰腺炎診治

消化系統(tǒng)疾病概述消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)消化系統(tǒng)是將營養(yǎng)物質(zhì)降解到機體細胞能夠利用水平結(jié)構(gòu)有胃腸道(口腔、咽部、食管、胃、小腸、大腸)；輔助器官（牙齒、舌頭、唾液腺、肝、膽、胰）營養(yǎng)消化系統(tǒng)疾病的診斷病史與癥狀體格檢查實驗室檢查影象學檢查內(nèi)鏡檢查動力檢查其他消化系統(tǒng)疾病的防治一、一般治療飲食與營養(yǎng)生活與精神、心理二、藥物治療病因或發(fā)病環(huán)節(jié)對癥治療三、手術或介入治療急性胰腺炎診治指南

一、術語和定義（一）臨床用術語急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）血清淀粉酶活性增高大／等于正常值上限3倍影像學提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者可有／無其它器官功能障礙少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高

輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥對液體補充治療反應良好Ranson評分＜3，或APACHE－評分＜8，或CT分級為A、B、C。

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且其下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）器官衰竭；Ranson評分≥

3APACHE－評分≥8CT分級為D、E。

建議（l）早發(fā)性重癥急性胰腺炎（earlysevereacutepancreatitis，ESAP）（<72h發(fā)生）腎功能衰竭（血清Cr＞2.0mg／dL）呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg）休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙PT＜70%、和／或APTT＞45秒）敗血癥（T＞38.5℃,WBC＞16.0X109/L、BE≤4mmol／L，持續(xù)48h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陽性）全身炎癥反應綜合征（SIRS）（T＞38.5℃、WBC＞12.OX1012/L、BE≤2.5mmol／L，持續(xù)48h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陰性）（2）臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱；

(3)臨床上急性胰腺炎診斷應包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎（膽源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（膽源性、輕型）；

（4）急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應用Ranson標準或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE-積分和CT分級。

（二）其它術語急性液體積聚（acutefluidcollection）發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死（pancreaticnecrosis）增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫（pancreaticabscess）胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

二、急性胰腺炎病因（一）常見病因

膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、酒精、高脂血癥（二）其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、a1一抗胰蛋白酶缺乏癥等（三）經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

三、急性胰腺炎病因調(diào)查詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)（BMI）?；緳z查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定（CEA、CA19－9）測定；CT掃描（必要時行增強CT），ERCP／MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。

四、急性胰腺炎診斷流程（－）急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疽者多見于膽源性胰腺炎。

急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、誰妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)。

體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey－Turner征，Cullen征。脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。（二）輔助檢查

1．血清酶學檢查強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。血清脂肪酶活性測定具有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。2．血清標志物推薦使用C反應蛋白（CRP），發(fā)病后72hCRP＞150mg／L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6（IL－6）水平增高提示預后不良。3．影像學診斷在發(fā)病初期24－48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A－E級。

A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級一C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級一E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。建議（1）必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。（2）臨床上不再應用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；（3）對臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。除Ranson指標、APACHE－II指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(shù)超過28kg／m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP＞150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。

五、急性胰腺炎處理原則（一）發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸嗚音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。

（二）補液

補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。（三）鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶（杜冷?。?。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體搞抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。

（四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用主張在重癥急性胰腺炎治療中應用生長抑素及其類似物（奧曲肽）。奧曲肽用法：首次劑量推注0.lmg，繼以25ug－50ug／h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250ug，繼以250ug／h維持停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。

（（五）血管活性物質(zhì)的應用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

（六）抗生素應用

對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7－14d，特殊情況下可延長應用。要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

（七）營養(yǎng)支持

重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7－10d，對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。能量密度為4.187J／ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酰胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8000－10000KJ/d，50%－60%來自糖，15%－20%來白蛋白，20%－30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖?？偰懠t素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。

（八）預防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酰胺制劑保護腸道部膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義（九）中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。

（十）急性胰腺炎（膽源型ABP）的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和／或有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或EST。

（十一）并發(fā)癥的處理

ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時