高質(zhì)量降壓指南更新與高血壓治療觀念的轉(zhuǎn)變

高質(zhì)量降壓指南更新與高血壓治療觀念的轉(zhuǎn)變第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013年12月17日ASH/ISH

社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布2013年12月18日J(rèn)NC8

美國高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月不同指南對(duì)血壓目標(biāo)值的推薦并不一致指南人群目標(biāo)血壓(mmHg)起始治療方案JNC82014一般人群，年齡≥60y<150/90非黑人

：噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB,或CCB一般人群，年齡<60y<140/90黑人:噻嗪類利尿劑

或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB,或CCBCKD<150/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般人群，非老年人<140/90β-阻滯劑,利尿劑,CCB,ACEI,或ARB一般人群，年齡<80y<150/90一般人群，年齡≥80y<150/90糖尿病

<140/85ACEI或ARBCKD無蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/90

CHEP2014一般人群，年齡<80y<140/90噻嗪類利尿劑,β-阻滯劑(年齡<60y),ACEI(非黑人),或ARB一般人群，年齡≥80y<150/90糖尿病

<130/80伴額外CVD風(fēng)險(xiǎn)：ACEI或ARB無額外CVD風(fēng)險(xiǎn)：ACEI,ARB,噻嗪類利尿劑,或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑CKD<140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病

<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD無蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/80NICE2011一般人群，年齡<80y<140/90<55歲:ACEI或ARB一般人群，年齡≥80y<150/90≥55歲或

黑人:CCBISHIB2010黑人,低風(fēng)險(xiǎn)<135/85利尿劑

或CCB靶器官損傷或具有CVD風(fēng)險(xiǎn)<130/80JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月這是目前值得關(guān)注和深入研究的重要?jiǎng)酉蚋哐獕菏嵌喾N心腦血管疾病重要病因，但人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血壓海明威在《午后之死》中說：“冰山運(yùn)動(dòng)之雄偉壯觀，是因?yàn)樗挥邪朔种辉谒嫔稀Ｑ獕耗繕?biāo)數(shù)值是指導(dǎo)高血壓治療的唯一指標(biāo)嗎？第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2013指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2010中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓治療更大程度獲益,應(yīng)該關(guān)注或重視怎樣的干預(yù)策略？第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月指南對(duì)高血壓的新定義

高血壓是"心血管綜合征"高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征”。心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前2009年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓寫作組(HWG)2010年中國高血壓防治指南高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預(yù)。第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓+器官保護(hù)靶器官損害:LVH

血管結(jié)構(gòu)損害

收縮期高血壓

左室功能障礙

腦小血管疾病

蛋白尿/GFR下降代謝癥狀到糖尿病降壓+減少事件藥物干預(yù)策略藥物數(shù)量CardiovascularDiseaseRisk心血管風(fēng)險(xiǎn)疾病進(jìn)程;10-50年+/-+/-+/-高血壓前期高血壓

+靶器官損害高血壓+臨床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血壓損傷進(jìn)程及藥物干預(yù)策略心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

癡呆

腎臟疾病死亡高血壓:

血脂異常

血糖異常

血壓失調(diào)

無靶器官損害

無心血管疾病第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血壓與心血管病變進(jìn)程normalvascularagingTimePeriodofearlydetectionandsuccessfulregression100%damaged100%normalArterialwallEarlierStageLateStage第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)控制心血管風(fēng)險(xiǎn)PREVENTRETARDREGRESSTargetorgandamageAsymptomaticCKDNewriskfactorsAtherosclerosisRiskfactorsESRDDeathTargetorganDamageSymptomatic第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病危險(xiǎn)因素高血壓靶器官損害臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中

越早干預(yù)，越多獲益第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量個(gè)體化血壓目標(biāo)靶器官保護(hù)減少終點(diǎn)事件依從性及安全性數(shù)量血壓目標(biāo)值降壓達(dá)標(biāo)率降壓幅度降壓速度

降壓治療新趨勢(shì)：關(guān)注數(shù)量，重視質(zhì)量(二)關(guān)注治療過程的血壓控制質(zhì)量第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月年齡吸煙血壓BPLDL/HDL糖尿病氧化應(yīng)激血壓LDL/HDL炎癥小動(dòng)脈彈性遺傳因素內(nèi)皮功能受損粥樣硬化心血管事件脈壓PWV大動(dòng)脈彈性(三)重視心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記指導(dǎo)治療第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ESHESC指南新增內(nèi)容更加關(guān)注靶器官損害指導(dǎo)的治療2013ESHESC指南更新要點(diǎn)第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月重視以靶器官損害預(yù)防或逆轉(zhuǎn)為目標(biāo)

的優(yōu)化治療策略低風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者從積極治療中顯著受益除血壓達(dá)標(biāo)外，靶器官損害的預(yù)防或逆轉(zhuǎn)應(yīng)成為優(yōu)化降壓治療的目標(biāo)LVH、MAU等敏感、特異又簡(jiǎn)易的心血管病理生理指標(biāo)或?qū)⒊蔀橹笇?dǎo)治療的重要標(biāo)記第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官損害預(yù)防或治療代謝后果高質(zhì)量降壓強(qiáng)效/平穩(wěn)/持久血糖/血脂/尿酸LVH/MAU/IMT減少終點(diǎn)事件高血壓優(yōu)化治療策略新動(dòng)向第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月靶器官損害時(shí)間血壓風(fēng)險(xiǎn)心血管危險(xiǎn)因素心腎事件鏈的中間階段靶器官損害：高血壓病程中的戰(zhàn)略關(guān)鍵

第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月指標(biāo)心血管預(yù)測(cè)價(jià)值可行性重復(fù)性性價(jià)比心電圖+++++++++++++++超聲心動(dòng)圖+++++++++++++估算的腎小球?yàn)V過率+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測(cè)冠脈鈣化評(píng)分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)仍然需要盡可能篩查靶器官損害靶器官損害指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值、可行性、可重復(fù)性和性價(jià)比第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月指南同時(shí)建議持續(xù)尋找靶器官損害對(duì)于無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物，治療導(dǎo)致變化的靈敏度檢測(cè)，改變需要的時(shí)間以及改變的預(yù)后價(jià)值第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月LVH：合并左室肥厚的高血壓患者腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高于普通高血壓患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累積增加腦血管事件的發(fā)病率(%)心電圖檢測(cè)超聲心動(dòng)檢測(cè)隨訪時(shí)間(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50腦血管事件發(fā)生率

(每100例患者/年)隨訪時(shí)間(年)p=0.0001p=0.00011230第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月LIFE研究

左心室肥厚與心血管事件的關(guān)系02468101214061218243036424854600612182430364248546006121824303642485460一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)*心血管死亡總死亡心血管事件百分率(%)無左心室肥厚隨訪(月)Adaptedfrom:DevereuxRetal.JAMA2004;292:2350-6隨訪(月)隨訪(月)有左心室肥厚第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的治療策略6.11.4左心室肥厚LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比β阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān)。第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月基線和1年后的白蛋白肌酐比IbsenHetal.Hypertens2005;45:198-202第一次事件的患者百分比(%)0246810121416<1,21/<0,67<1,21/>0,67>1,21/<0,67>1,21/>0,67主要終點(diǎn)腦卒中心血管死亡心梗LIFE研究

白蛋白肌酐比與心血管風(fēng)險(xiǎn)第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月微量白蛋白尿改變作為

心血管和腎臟事件預(yù)后的預(yù)測(cè)因子012從基線到2年后UACR風(fēng)險(xiǎn)比的改變0.140A)心血管死亡降低>50%vs最小改變最小改變?cè)黾?gt;100%vs最小改變B)復(fù)合心血管終點(diǎn)C)復(fù)合腎臟終點(diǎn)<0.00010.032<0.00010.0190.005心血管和腎臟事件預(yù)后隨著MAU的增加而增加，隨著MAU的降低而減少Schmiederetal.JAmSocNephrol.2011;22:1353-64.ONTARGET/TRANSCEND研究降低>50%vs最小改變最小改變?cè)黾?gt;100%vs最小改變降低>50%vs最小改變最小改變?cè)黾?gt;100%vs最小改變第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月1.000.750.500.250.005055606570758085心血管死亡率與蛋白尿水平正相關(guān)<30mg/dl30-299mg/dl≥300mg/dl蛋白尿水平年齡(歲)MuntnerPetal.JAmSocNephrol.2002;13:745-53累積心血管死亡率第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月MicroalbuminuriareductioninhypertensivepatientsisaccompaniedbyCVeventreductionIbsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.AnalysisfromLIFEtrialLowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.00010203040506070FractionsufferingCEPTime(months)Highbaseline/highyear1Highbaseline/lowyear1Lowbaseline/highyear1第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療：血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用ARB或ACEI治療血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)可使用ARB或ACEI治療降低白蛋白尿應(yīng)作為糖尿病腎病治療目標(biāo)之一AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154NKF-KDOQI糖尿病腎病指南20072011年美國高血壓協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿尿蛋白已成為糖尿病腎病的降壓治療中另一標(biāo)記第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者早期治療，早期獲益第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月32.51.50.5210BaselineDiureticsProteinuria(g/day)Urinaryproteinexcretionatbaseline(ARB)

andafterARB+diuretictreatmentDiureticsreducedproteinuriafromthebasalvalueof1.10+0.62to0.63±0.39g/day(mean±SD,P<0.001).第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月充血性心衰Sutton-TyrrellKetal.Circulation.

2005Jun28;111(25):3384-90在2488例HealthABC研究的參與者，基線時(shí)測(cè)量他們的大動(dòng)脈PWV值，隨訪4.6年，統(tǒng)計(jì)總死亡率、心血管死亡率以及心血管事件發(fā)生。評(píng)估大動(dòng)脈PWV是否與老年人總死亡率、心血管死亡率以及心血管事件發(fā)生有關(guān)。結(jié)果顯示PWV升高增加老年人心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)冠心病卒中P=0.01P=0.001P=0.33K-M估算值第一四分位數(shù)第二四分位數(shù)第三四分位數(shù)第四四分位數(shù)隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)PWV升高增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月LIFE研究中靶器官損害/中間終點(diǎn)的改變“DifferentialDrugeffectsintheLIFEstudy”RegressionofLVH(ECGandECHO)CarotidIMTMyocardialfibrosisLeftAtrialsizeNew-onsetDiabetesRegressionofAlbuminuriaNew-onsetAF第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月LIFE:ECG-LVHRegressionfromBaseline-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-LyonChangefrombaseline,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001BDahl?fetal.Lancet2002;359:995-1003第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356ImpactonLVHRegressionon

ClinicalOutcomesinLIFEstudyHazardRatio:0.36(0.23-0.59)p<.001第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月ChangeinIntimalMedialArea(IMA)intheLIFEstudyOlsen