血?dú)夥治鰳?biāo)本采集與護(hù)理知識(shí)

血?dú)夥治鰳?biāo)本采集與護(hù)理知識(shí)標(biāo)本采集

血?dú)夥治鲋饕獪y(cè)定項(xiàng)目，從最初測(cè)定單項(xiàng)pH進(jìn)展到今日同時(shí)測(cè)定50多項(xiàng)指標(biāo)(paO2、paCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2、Shunt、HCO3、P50、ABE、SBE及電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-、AG)等)。自五十年月末丹麥的PoulAstrup研制出第一臺(tái)血?dú)夥治鰞x四十多年來(lái)，血?dú)夥治黾夹g(shù)始終在急性呼吸衰竭診療、外科手術(shù)、搶救與臨床監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此血?dú)夥治鰳?biāo)本采集與臨床護(hù)理也是我們護(hù)理人員一項(xiàng)重要的技能。

1、標(biāo)本采集前預(yù)備

a.核對(duì)病人的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷，預(yù)備碘伏消毒棉簽、無(wú)菌干棉簽、一次性動(dòng)脈血?dú)忉槨?/p>

b.使病人取平臥位,穿刺側(cè)下肢屈曲外展,說(shuō)明目的,做好解釋,取得病人的合作。

2、采血部位的選擇

血?dú)夥治龅淖罴褬?biāo)本是動(dòng)脈血，能真實(shí)地反映體內(nèi)的氧化代謝和酸堿平衡狀態(tài)，常取血管為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、頭皮動(dòng)脈等。臨床可依據(jù)患者動(dòng)脈解剖位置與病情的不同，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺，要從操作便利、防止并發(fā)出血及血管堵塞、削減患者苦痛等方面考慮;要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺便利，簡(jiǎn)單止血的血管。選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避開(kāi)血管痙攣造成管腔狹窄或堵塞，影響其他組織血液供應(yīng);盡量避開(kāi)有靜脈、神經(jīng)并行的血管。

3、常用采血部位穿刺技巧

a.橈動(dòng)脈

橈動(dòng)脈解剖位置表淺，易于固定、按壓，可防止血腫形成，動(dòng)、靜脈分開(kāi)，不易誤采靜脈血，且暴露部位小，故臨床選用較多。穿刺時(shí)以食指和中指置橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處后，再沿該動(dòng)脈方向向上延長(zhǎng)2～3cm(即掌橫紋上方5—6cm的動(dòng)脈、搏動(dòng)處)稍加壓以固定血管，然后在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處以與血管縱軸30°一45°角度進(jìn)針，穿刺勝利后，針頭進(jìn)入動(dòng)脈，引起血管收縮，往往不能立刻見(jiàn)回血，需稍待片刻，可見(jiàn)血液涌出，血自動(dòng)流入針管內(nèi),待采集足夠量的動(dòng)脈血后馬上拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ冕樏?，以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果，用無(wú)菌干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)，力度以摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，按壓10-15分鐘。

留意事項(xiàng)：

由于橈動(dòng)脈位于前臂近手側(cè)，由于皮下組織少，易穿刺到骨膜，而骨膜上有較豐富的血管和神經(jīng)，對(duì)痛苦敏感性高，穿刺時(shí)宜取與血管縱軸30°一45°角度進(jìn)針，可最大限度減輕患者的痛苦。

b.股動(dòng)脈

主要適用于病情危重，生命體征不穩(wěn)定，血液循環(huán)功能差、血壓下降的患者較為常應(yīng)用;

穿刺方法：

穿刺時(shí)要求患者平臥，術(shù)側(cè)大腿外展、外旋位，護(hù)士于腹股溝韌帶中點(diǎn)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒穿刺部位及護(hù)士左手示指、中指和無(wú)名指。令中指指尖位于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，其余兩指稍用力固定皮膚后抬起中指，與股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處垂直進(jìn)針，待采集足夠量的動(dòng)脈血后快速拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ冕樏?，以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果，用無(wú)菌干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)，力度以摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，按壓10-15分鐘。

留意事項(xiàng)：

股動(dòng)脈壓力較大，對(duì)凝血功能差的患者，應(yīng)延長(zhǎng)拔針后的按壓時(shí)間，防止形成血腫;且動(dòng)靜脈伴行，易誤穿股靜脈，應(yīng)留意鑒別。

C.肱動(dòng)脈

肱動(dòng)脈是腑動(dòng)脈越過(guò)背擴(kuò)肌下緣之后續(xù)動(dòng)脈，伴正中神經(jīng)沿肱二頭肌肉側(cè)下行至肘窩深部，其部位較深，不易止血。

穿刺方法：

患者手壁自然平放于床上，常規(guī)消毒肘窩穿刺部位的皮膚及操的左手示指、中指和無(wú)名指，中指置搏動(dòng)最明顯處，抬起中指，以示指及無(wú)名指固定皮膚，垂直進(jìn)針，采集足夠血量的動(dòng)脈血后快速拔出穿刺針，棉球壓迫穿刺點(diǎn)，右手將采血注射器針頭斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ冕樏?，以隔絕空氣。

留意事項(xiàng)：

肱動(dòng)脈位于肘窩內(nèi)，四周缺乏致密組織支持，在穿刺時(shí)易滑動(dòng)不易固定，且部分患者此處動(dòng)靜搏動(dòng)不明顯。

d.足背動(dòng)脈

脛前動(dòng)脈起始后經(jīng)脛腓骨之間穿行向前，至小腿前部下行，越過(guò)踝關(guān)節(jié)前面至足背動(dòng)脈。足背動(dòng)脈是經(jīng)拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間前行。足背動(dòng)脈表淺，易于觸摸，足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流速度及壓力均低于股動(dòng)脈，穿刺后即可閉合，足背動(dòng)脈表淺易于壓迫;另外足背動(dòng)脈無(wú)較大的靜脈和神經(jīng)毗鄰，幾乎沒(méi)有穿刺損傷靜脈或神經(jīng)的并發(fā)癥.

穿刺方法：

病人可取臥位或坐位，穿刺點(diǎn)選擇足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用指甲輕輕做好標(biāo)記，常規(guī)消毒穿刺部位(以標(biāo)記出為中心)和操的左手食指和中指兩指關(guān)節(jié)以上皮膚，在已消毒的范圍內(nèi)再次用左手食指和中指觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，固定于兩指之間，右手持預(yù)備好的注射器與動(dòng)脈走向呈15-40°刺入動(dòng)脈，待采集足夠量的動(dòng)脈血后快速拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ冕樏?，以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果，用無(wú)菌干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)10-15分鐘。

e.頭皮動(dòng)脈

頭皮動(dòng)脈采集主要用于患兒，小兒頭皮薄，血管淺顯易見(jiàn)，動(dòng)脈血管既簡(jiǎn)單看到又簡(jiǎn)單觸摸，是兒科動(dòng)脈穿刺常選血管。

穿刺方法：

患兒取仰臥位將注射器連接5.5號(hào)針頭，在捫及動(dòng)脈明顯處剃頭發(fā)，范圍9平方厘米，常規(guī)消毒后以20°-30°進(jìn)針，待采集足夠量的動(dòng)脈血后快速拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ冕樏?，以免空氣進(jìn)入影響結(jié)果，用無(wú)菌干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)10-15分鐘。

4、采血留意事項(xiàng)：

a.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，消毒面積8*10.

b.穿刺橈動(dòng)脈需做allen試驗(yàn)，推斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。

allen試驗(yàn)方法：

①術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈;

②囑患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指5～7次至手掌變白;

③松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，連續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀看手掌顏色變化。

若手掌顏色5s之內(nèi)快速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可以行動(dòng)脈穿刺;相反，若5s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗(yàn)陰性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良。

c.穿刺技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)準(zhǔn)，避開(kāi)反復(fù)穿刺造成血管壁的損傷.

d.選擇合適的穿刺針，切勿太粗及反復(fù)使用.

e.穿刺失敗或結(jié)束后，要有效的壓迫止血，尤其應(yīng)用抗凝劑的患者。

影響標(biāo)本不合格的因素

(1)采血操作不當(dāng)

采血不當(dāng)是指采血時(shí)病人心情不穩(wěn)定、吸氧、病人循環(huán)不良部位、病人輸液側(cè)采血，采血時(shí)肯定要向患者作好解釋?zhuān)η蟠┐叹_?????，一次勝利，必要時(shí)局部可使用局麻藥減輕病人的苦痛

(2)氣泡的影響

采集血?dú)膺^(guò)程中假如混有氣泡，應(yīng)馬上排解，假如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可影響血?dú)庵档慕Y(jié)果;血標(biāo)本假如混有氣泡，無(wú)論是否搓勻都對(duì)血?dú)庵涤杏绊?，詳?xì)表現(xiàn)為ph值、pao2上升，paco2下降。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的緣由可能是空氣中的o2和co2的含量與血液中的存在沒(méi)明顯差異，依據(jù)彌散的原理，血液中混有氣泡兩者間發(fā)生氣體交換所致。

(3)抗凝劑的影響

血?dú)夥治霾杉{的動(dòng)脈血必需抗凝，而唯一的抗凝劑是肝素鈉，其對(duì)血?dú)獾腵影響主要是稀釋;稀釋對(duì)paco2和hco3的影響較大。采納肝素抗凝時(shí)應(yīng)將肝素鈉與血液標(biāo)本的比例掌握在1：20以下，既5ml和2ml注射器取血量分別3.3ml和2ml，否則誤差很大。肝素鈉的ph值是6.56，假如沒(méi)有和血液完全混勻，可直接導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果偏酸，所以，標(biāo)本要充分混勻。

(4)標(biāo)本溶血及凝血的影響

標(biāo)本送檢過(guò)程中假如溶血或凝血，可直接影響血?dú)饨Y(jié)果，凝血標(biāo)本會(huì)堵塞儀器管道，不能分析;溶血標(biāo)本導(dǎo)致pao2paco2上升ph值降低(緣由是動(dòng)脈血中的紅細(xì)胞內(nèi)的pao2paco2高于血漿ph則低于血漿)。

(5)標(biāo)本放置時(shí)間的影響

動(dòng)脈血標(biāo)本應(yīng)即刻送檢，一般動(dòng)脈血樣本體外37℃保存,每10分鐘paco2增加1mmhg,ph值削減0.01，如不能準(zhǔn)時(shí)送檢時(shí)室溫(25℃以下)不得超過(guò)20分鐘，20分鐘不能送檢,應(yīng)放在冰箱(4℃左右)保存,但不能超過(guò)2h。

(6)患者體溫的影響

溫度會(huì)影響pao2pao2paco2ph的測(cè)定值，患者體溫高于37℃，每增加1℃，pao2增加7.2%,paco2增加4.4%,ph值降低0.015.體溫低于37℃時(shí)對(duì)paco2ph的影響不大，對(duì)pao2的影響較大，體溫每降低1℃，pao2將降低7.2%，所以動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)注明患者實(shí)際體溫。

(7)藥物的影響

一些藥物對(duì)血?dú)庵狄灿杏绊懀谳斎雺A性藥物、大量青霉素鈉鹽前30min采血，輸注脂肪乳12h后采血;碳酸氫納、利尿劑可使ph值上升;異煙肼、降糖靈、氯化銨可使ph值降低;尿激酶可使pao2上升。

小結(jié)：

血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集不同于其他的血液標(biāo)本,在操作過(guò)程中應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)狀況選擇合適的采血部位及采血方法,操應(yīng)嫻熟把握操作過(guò)程,并準(zhǔn)時(shí)送檢