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文檔簡介

護理部應用PDCA降低給藥錯誤發(fā)生率項景對醫(yī)作對實醫(yī)更款。2016年第二件23例,給藥類良事件3例比2%護在生率?圍繞這些問題錯。劃段一狀查.我院2016年第二季度全院各臨床科室共上報給藥類不件3錯0例占18.9誤9例占17.0%滲漏9例占17.0%差錯7例,占15.1%醫(yī)藥6例占11.3%錯4占7.5%錯2,占3.8%錯2占3.8%錯2例,占3.8%;抄錯1例,占1.9%。見:2016年4月 2016年5月 2016年6月 26度指給標藥名錯稱誤例數(shù)給藥錯誤 8發(fā)生率

院床數(shù)5563

給藥藥誤錯生誤(%)例數(shù)0.1816

院床數(shù)5754

給藥藥誤錯生誤()例0.0319

院床數(shù)5160

給藥藥誤錯總生誤數(shù)(%)例03785315977

給藥錯誤發(fā)生率(%)0.332努力給藥錯誤時間分布5005 給藥錯誤例數(shù)5006520班 班 班 查 午給藥錯誤科室分布65 給藥錯誤4 例數(shù)3210科室 給藥錯誤例數(shù)科 5呼吸科 5科診 4病科 3消化科B 2科 2神經(jīng)科A 2努力婦科 2產(chǎn)科B 2心內(nèi)科C 2科 2腫瘤液A 2腫瘤液B 2神經(jīng)科C 1神經(jīng)科B 1神經(jīng)內(nèi)科NCU 1經(jīng)科 1產(chǎn)科A 1心內(nèi)科A 1心內(nèi)科B 1胸科 1U 1術(shù)室 1兒科A 1兒科B 1科IU 1消化科A 1分科 1眼科 1合科 1鏡室 1結(jié)論以人藥室、。2. 具體下圖:121086420錯

身份識別錯誤

液體滲漏

配制差錯

未劑用遵量藥醫(yī)差囑錯錯型

速率差錯

處方差錯

途徑差錯

抄寫差錯努力3. ,主:圖表標題2086420

%%%%%%%%%%%數(shù) 累計百分比4.圖人 機督導位程 長 息統(tǒng)識乏 執(zhí)行范撐到醫(yī)生無A士 位 別統(tǒng)強 性維目 ,工量大佩戴依差 界擾5.要因定法 料 環(huán)努力系列1642086420系列1要。二)標設定給藥錯誤發(fā)生率下降至0.2%()計劃1.制度一診兩。識查。一簽。2.培訓①各科室加強培訓與考核使份確。②護理部組織對全律。3.質(zhì)量理分普行。②加強重點環(huán)節(jié)、重點室。查。施段1.進。努力圖 片2.制實。圖片3.全管。圖片4.依,程??诜幦斯づ渌?智能化擺藥機配藥5.依在HS系。圖 片6.加注、要。效成析指 2016年7月 2016年8月 2016年9月 6度努力標 給名 藥稱 錯誤例數(shù)發(fā)生 8率

院床數(shù)8936

給藥藥誤錯生誤(%)例數(shù)0.2710

院床數(shù)5560

給藥藥誤錯生誤(%)例019312

院床數(shù)5645

給藥藥誤錯生誤(%)例023240

藥總錯誤數(shù)發(fā)生(%)181410.231我院216年件0科給藥錯誤發(fā)生率見下圖:給藥錯誤發(fā)生率2016年7月 2016年8月 2016年9月 216度指給標藥名錯稱誤例數(shù)發(fā)生 8率

院床數(shù)8936

給藥藥誤錯生誤(%)例數(shù)0.2710

院床數(shù)5560

給藥藥誤錯生誤(%)例019312

院床數(shù)5645

給藥藥誤錯生誤(%)例023240

藥總錯誤數(shù)發(fā)生(%)181410.23給藥錯誤科室分布科室 給藥神經(jīng)科A4形科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2科2科2腫瘤液B2努力神經(jīng)科B 2外科 1腸科 1經(jīng)科 1診科 1消化科B 1神經(jīng)科C 1科IU 1鼻科 1心內(nèi)科C 1心內(nèi)科B 1兒科B 1科診 1兒科A 1兒科C 1分科 1合科 1婦科 1給藥5453525150神整產(chǎn)心眼疼腫神普肛神急消經(jīng)形科內(nèi)科痛瘤經(jīng)外腸經(jīng)診化內(nèi)外B科 科科內(nèi)科科外科科科科 A血科 科 BA 液BB

藥神兒耳心心兒兒兒兒內(nèi)綜婦經(jīng)科鼻內(nèi)內(nèi)科科科科分合科內(nèi)I 喉科科B門A C泌內(nèi)科C科C B 診 科科C U2.檢:努力二季度與三季度給藥錯誤例數(shù)對比6050403020100 二季度 三季度例數(shù)5340二季度與三季度給藥錯誤率對比0.50.30.50.20.50.10.50 二度 三度給藥錯率率%0332.13努力6543210 診 科 科度455度1

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