經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)第1頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

目錄1.靜脈選擇2.PICC置管的適應(yīng)證3.PICC的優(yōu)點4.PICC置管的禁忌證

5.操作步驟6.護(hù)理要點7.PICC導(dǎo)管的維護(hù)8.PICC常見并發(fā)癥及護(hù)理常規(guī)9.健康教育第2頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的定義PICC（peripherallyInsertendcentralcatheter）是經(jīng)外周靜脈（上肢的貴要靜脈，頭靜脈、肘正中靜脈等）穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。第3頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月一、靜脈選擇

（1）貴要靜脈PICC插管的首選。90％的PICC放置于此。此靜脈直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈。第4頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）正中靜脈PICC的次選。靜脈粗、直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈。形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈。第5頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）頭靜脈PICC的第三選擇。靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯人腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使患者的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。第6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月二、PICC置管的適應(yīng)證

（1）需要長期靜脈輸液的患者；

（2）缺乏外周靜脈通路傾向的患者；（3）有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者；

（4）輸注刺激性藥物，如化療藥物等的患者；

（5）輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳等的患者；（6）需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者；（7）家庭病床的患者。第7頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月三、PICC的優(yōu)點

合理的靜脈通路的建立能降低反復(fù)外周靜脈穿刺帶來的痛苦，靜脈炎，藥物外滲導(dǎo)致的組織損傷，壞死，血管閉塞等各種并發(fā)癥。主要有以下優(yōu)點：(1)可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法簡捷易行，不受時間地點限制，可直接在病房操作。（2）PICC導(dǎo)管留置時間可長達(dá)一年，能為患者第8頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要。（3）導(dǎo)管不易脫出，穩(wěn)定性好。液體流速不受患者體位的影響，輸液時方便了患者的活動。（4）避免了刺激性、腐蝕性和高濃度藥物對患者血管的損傷，保護(hù)了患者的外周靜脈。（5）徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對局部組織的刺激，也控制了醫(yī)療風(fēng)險。（6）PICC置管比中心靜脈導(dǎo)管置管的危險性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血氣胸。（7）感染的發(fā)生率較CVC低，〈3%。（8）解決了外周血管條件差的患者輸液難題。第9頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

part5目前開展現(xiàn)狀（穿刺過程）1.宣教2.評估患者3.床旁B超評估血管4.用物準(zhǔn)備5.測臂圍、擺體位6.摩擦式消毒皮膚第11頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月part5目前開展現(xiàn)狀（穿刺過程）12.思樂扣固定7.鋪巾8.局部麻醉9.穿刺11.送管完畢，抽回血10.送管第12頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月四、PICC置管的禁忌證（1）缺乏外周靜脈通路（無合適的穿刺血管）（2）穿刺部位有感染和損傷（3）插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。

（4）接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)。（5）上腔靜脈壓迫綜合癥。第13頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月五、操作步驟1、備齊用物到患者床旁，核對患者，囑患者平臥位或床頭抬高30-40度，穿刺側(cè)上臂外展90度角，測量所選靜脈所需的長度測量方法。（消除患者緊張情緒，查對確認(rèn)患者）2、 a.用軟尺沿靜脈走向，從穿刺點開始量至右胸鎖關(guān)節(jié)，向下反折至第三肋間隙。b.測量臂圍：在肘關(guān)節(jié)上方四橫指處測量。（消除患者顧慮，取得合作）3、常規(guī)消毒患者穿刺處皮膚，范圍不小于20*20cm（與患者溝通，分散其注意力）第14頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月4、 術(shù)者打開無菌包，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，助手傳遞無菌空針，接頭，N.S扎止血帶，術(shù)者以20-30度角進(jìn)針，見回血后降低角度推導(dǎo)入鞘0.5-1cm，以確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)。（操作過程中與患者溝通，取得其配合）5、 助手松開止血帶后，術(shù)者用左手食指固定穿刺針座，以防止導(dǎo)管針滑出靜脈，用中指無名指輕壓導(dǎo)入鞘前端處防止回血，同時撤出針芯。（動作適度，不宜壓迫導(dǎo)入鞘前端太重）第15頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)格無菌操作第18頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月6、 用攝子夾住導(dǎo)管前端，輕輕送入導(dǎo)管10-15cm時，可退出導(dǎo)入鞘，撕開導(dǎo)入鞘，繼續(xù)送管，當(dāng)導(dǎo)管尖端達(dá)患者肩部或?qū)Ч芩腿?0cm時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部，下頜靠緊肩部，使導(dǎo)管順利送入上腔靜脈。（送管要輕送，不宜粗暴送管，用力均勻，防止導(dǎo)管尖端到頸內(nèi)靜脈）7、 導(dǎo)管送至零位后，見到回血可輕輕退出導(dǎo)絲，再用NS注射器抽回血后，沖管，更換接頭后可用肝素鹽水封管。（確認(rèn)位置正確、回血好后可固定導(dǎo)管）第19頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月8、 用無菌透明敷貼固定導(dǎo)管尾端，導(dǎo)管尾端的圓盤用3根膠帶固定（導(dǎo)管尾端固定要穩(wěn)妥，防脫落）9、 撤除孔中及治療巾，收拾用物。（用物清理時，穿刺針頭及時放至銳器盒內(nèi)，避免刺傷護(hù)士和他人）10、X光照片確定導(dǎo)管尖端位置。（該程序非常重要）11向患者做術(shù)后健康教育。12、記錄置管過程情況。第20頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月六、護(hù)理要點

1.在穿刺點處放置一塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這

樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。一般情況下24h

換貼膜，以后每周更換一次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時更換。更換時注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚，嚴(yán)格無菌操作。消毒范圍大于敷貼范圍。第28頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.嚴(yán)密觀察穿刺點有無出血、腫脹，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點放置凝膠海綿止血。

3.每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無打折。如導(dǎo)管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中，以防感染。第29頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月4.

每次輸液前先用10ml生理鹽水沖管，再輸液，并觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象。根據(jù)導(dǎo)管長度可注入（5000u/ml）的尿激酶0.5ml，20min后進(jìn)行回抽。并于每日輸完液后用20ml生理鹽水正壓封管。第30頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月七、PICC導(dǎo)管的維護(hù)按導(dǎo)管功能可分為耐高壓注射型PICC及非耐高壓注射型。非耐高壓注射型：1、前端開口式PICC（ BD透明）2、三向瓣膜式PICC（巴德藍(lán)色管道）3、耐高壓注射型：（紫色管道）4、可進(jìn)行造影劑的靜脈推注。第31頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月評估1、查看導(dǎo)管維護(hù)記錄本2、導(dǎo)管有無損傷、留置時間3、穿刺點皮膚有無紅腫、壓痛、硬結(jié)、皮溫升高、分泌物等4、敷料有無潮濕、污染、松動、更換時間5、外露長度是否正確第32頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月評估實例第33頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月評估實例第34頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC維護(hù)操作流程1、傳統(tǒng)方法2、思樂扣固定方法第35頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：手消毒劑、10ml注射器2個、肝素帽或正壓接頭1個、PICC換藥包（敷料、75%酒精、碘伏、紗布、無菌手套、軟尺一根）膠帶。2、人員準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、戴帽子第36頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-1.取得患者合作后，在穿刺肢體下鋪

治療巾，用軟尺測量肘窩上

10CM處臂圍，了解手臂有無腫脹的情況2023/7/19第37頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-2更換肝素帽后，A-C-L技術(shù)沖洗導(dǎo)管2023/7/19第38頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-4觀察穿刺點，確認(rèn)導(dǎo)管位置2023/7/19第39頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-575%酒精棉棒從中心向外周順時針與逆時針方向交替清潔皮膚三遍，直徑大于15cm.消毒時酒精棉棒距穿刺點直徑1cm處去脂（酒精棉棒不能接觸導(dǎo)管。2023/7/19第40頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-6碘伏棉棒以穿刺點為中心消毒皮膚

及導(dǎo)管，消毒3次2023/7/19第41頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-7無菌膠布固定托盤2023/7/19第42頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-8C形固定2023/7/19第43頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-9以穿刺點為中心無張力地粘貼透明

敷貼2023/7/19第44頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月1-10蝶形交叉固定圓盤與透明敷貼，在膠布上記錄安

置導(dǎo)管時間、更換敷貼時間、外露多少及簽名2023/7/19第45頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2-1皮膚保護(hù)劑擦拭思樂扣固定部位

的皮膚2023/7/19第46頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2-2思樂扣上箭頭指向穿刺點擺放2023/7/19第47頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2-3把延長管的縫合孔安裝在支柱上，將

兩邊鎖扣扣住固定2023/7/19第48頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2-4將思樂扣貼于皮膚2023/7/19第49頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2-5透明敷料完全覆蓋思樂扣，膠帶交

叉橫向固定延長管2023/7/19第50頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月更換敷料一、更換敷料的目的是為了觀察導(dǎo)管局部的情況，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，延長導(dǎo)管留置的時間。二、更換時機(jī)：1.置管后24小時需更換穿刺點敷料；2.正常情況，若是透明敷貼、思樂扣，每7天更換一次；若為無菌紗布，每48小時更換一次；透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)視為紗布敷料，每48小時更換一次；3.若敷料完整性受損、出現(xiàn)松動、潮濕、滲血滲液等應(yīng)立即更換。2023/7/19第51頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月更換導(dǎo)管接頭一、更換導(dǎo)管接頭的目的是為了預(yù)防感染，減少使用接頭或肝素帽而引發(fā)潛在感染的危險，延長導(dǎo)管留置時間。二、更換時機(jī)：1.正常情況下每7天更換一次；2.接頭或肝素帽可能發(fā)生損壞時；3.每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過血后或附有血跡；4.不管什么原因取下接頭或肝素帽后。2023/7/19第52頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月沖管和封管一、沖封管的目的：1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，保持導(dǎo)管通暢；2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌；3.沖洗干凈返流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長期不使用導(dǎo)管引起堵塞；4.防止反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液凝固，保持導(dǎo)管通暢。二、沖封管時機(jī)：1.靜脈輸液治療間隙期每7天1次；2.在每次靜脈輸液、給藥前后；3.輸注血制品及TPN后每8小時1次；4.輸注兩種不相容藥物和液體之間。2023/7/19第53頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19沖封管方法采用脈沖式（推一下停一下的沖洗方法），使生理鹽水10ml在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈，再用肝素鹽水5ml正壓封管。不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法第54頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月沖封管手法2023/7/19勿暴力沖管禁止使用１０ｍｌ以下注射器抽回血后脈沖式?jīng)_管退針尖至肝素帽正壓封管第55頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素鹽水的配制1、成人濃度為100~125U/ml的肝素鹽水（12500U肝素納1支加入100ml生理鹽水或12500U肝素鈉2支加入250ml生理鹽水）2、小兒濃度為1~10U/ml的肝素鹽水（12500U肝素鈉1支抽取0.16ml加入100ml生理鹽水中）。2023/7/19第56頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管拔除的指征及注意事項一、拔管指證：1.PICC完成了靜脈治療需求；2.留置時間已達(dá)一年以上；3.出現(xiàn)或疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染和不能解決的并發(fā)癥，需要拔管。二、注意事項：1、需經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行PICC拔除操作；2、警惕血栓脫落。拔管前確認(rèn)導(dǎo)管功能狀態(tài)，抽回血是否良好及沖管是否通暢，置管側(cè)手臂有無腫脹。如果出現(xiàn)以上兩種情況之一，建議患者坐血管彩超檢查，判斷有無血栓及血栓的大小。如果有血栓，要先抗凝溶栓兩周，再行拔管；拔除導(dǎo)管時要特別小心，緩慢拔管，拔管過程中不要按壓穿刺點，以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)。必要時備齊搶救物品，在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下拔管。2023/7/19第57頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管拔除的指證及注意事項3、拔除導(dǎo)管時應(yīng)小心警慎，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。拔管時要讓患者置管的肢體尤其是穿刺點位置要低于心臟水平，從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，在導(dǎo)管快要拔出體外的剎那間讓患者憋氣，直至壓閉該靜脈為止。用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止，以無菌敷料覆蓋穿刺點部位后再壓10~15分鐘。切忌在按壓處來回揉動。4、預(yù)防導(dǎo)管斷裂。由于導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間長，可能會發(fā)生拔管困難，拔管前將止血帶放于患者穿刺點的上臂下面，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，立即系止血帶，防止斷裂的導(dǎo)管隨著血流進(jìn)入心臟。2023/7/19第58頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管拔除的指征及注意事項5、如果拔管感覺有阻力，要停止拔管，不可暴力拔管，熱敷穿刺點以上的上臂10~15分鐘直至導(dǎo)管松動后再繼續(xù)操作。6、拔除PICC導(dǎo)管后，要仔細(xì)檢查導(dǎo)管的完整性，并詳細(xì)記錄拔管原因及過程。7、導(dǎo)管拔除后24小時評估穿刺點1次，直到上皮形成，警惕導(dǎo)管拔出后潛在的并發(fā)癥。2023/7/19第59頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19發(fā)生緊急情況的處理假如導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定。打電話到醫(yī)院并到醫(yī)院進(jìn)一步處理，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院。第60頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19PICC輸液中注意事項1、抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物后，應(yīng)立即用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液2、一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式3、觀察輸液速度，當(dāng)?shù)嗡伲?0～70滴，應(yīng)及時處理第61頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月八、PICC置管期間的常見并發(fā)癥及護(hù)理常規(guī)