醫(yī)院抗菌管理制度

—醫(yī)院抗菌管理制度醫(yī)院抗菌管理制度1

1、抗菌藥物的分級運用管理是由醫(yī)療感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)管、院感職能部門詳細(xì)負(fù)責(zé)實施的。

2、抗菌藥物的`運用必需嚴(yán)格把握順應(yīng)癥和禁忌癥，削減毒副反應(yīng)，削減預(yù)防性抗菌藥物的運用。嚴(yán)格掌握缺乏指征抗菌藥物的運用，堅定制止濫用抗菌藥物。主動開展并標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期用藥。

3、必需貫徹有樣必采的原則，藥敏結(jié)果未報告前或病情不答應(yīng)情況下，可依據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。用抗菌藥前采樣（可屢次）送培育和藥敏，待藥敏報告后再調(diào)整。

4、遵循分線用藥原則，依據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物，提倡應(yīng)用第一線藥物，掌握第二線藥物，嚴(yán)格掌握第三線藥物的運用。

5、一般感染或預(yù)防性運用抗菌藥物提倡首選一線抗菌藥物；二線抗菌藥物的運用，原則上應(yīng)由主治醫(yī)師以上批準(zhǔn)前方可運用；三線抗菌藥物的運用，應(yīng)依據(jù)藥敏或有關(guān)專家會診或疑難病商量看法，由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任審批，報分管院長或質(zhì)管科審批前方可運用。

6、審批后的三線抗菌藥物的運用期限不超過七天，若確需連續(xù)運用，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。

7、施行三線抗菌藥物運用審批登記制，詳細(xì)由質(zhì)管科負(fù)責(zé)。質(zhì)管科每月對運用審批情況檢查，檢查結(jié)果納入科室抗菌藥物量化考核。

8、堅持量化考核結(jié)果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴(yán)峻者予以通報處理。

醫(yī)院抗菌管理制度2

為了強化我院抗菌藥物的管理，保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，特制定如下管理制度：

1、成立'合理運用抗菌藥物專家詢問小組'，由主管院長、醫(yī)務(wù)部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、檢驗科等組成。

2、制訂和施行抗菌藥物分級管理和審批制度，執(zhí)行情況必需在病程記錄上表達(dá)。

3、嚴(yán)格限制無指征的抗菌藥物運用，對于非感染性疾病、病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，不要容易應(yīng)用抗菌藥；同時要嚴(yán)格掌握或盡量防止抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和局部應(yīng)用，預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人，局部應(yīng)用只有在全身用藥局部感染灶難以到達(dá)有效濃度時才予以考慮。

4、在保證抗菌藥物有效、安全、合理、經(jīng)濟(jì)運用的基礎(chǔ)上，門診醫(yī)生以運用非限制級抗菌藥物為主，盡量防止特別運用級抗菌藥物的運用。門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴(yán)格掌握聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗結(jié)核藥物除外）。

5、臨床醫(yī)生在運用抗菌藥物時要遵循'有效、安全、合理、經(jīng)濟(jì)'的原則，確立診斷，在抗菌藥物進(jìn)入人體從前力求采好標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必需到達(dá)60%以上。依據(jù)抗菌藥物的藥理學(xué)和藥動學(xué)特點，選擇有效藥物和適宜的給藥方法。

6、培育與藥敏實驗結(jié)果還須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。應(yīng)排解污染菌、正確菌群和寄殖菌所致的陽性培育結(jié)果。

7、經(jīng)驗性運用抗菌藥物時，必需參照本院的細(xì)菌分布狀況及其耐藥性情況，合理選用抗菌藥物。

8、選擇抗菌藥物時，應(yīng)做到：能用窄譜的，就不用廣譜，能用根本藥物就不用新型昂貴藥，能用單一用藥就不聯(lián)合用藥，施行抗菌藥物分線運用并有計劃地對同代藥物輪換運用。

9、對醫(yī)院感染、嚴(yán)峻感染、難治性感染應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用掩蓋面廣、抗菌活性強的殺菌劑并建議聯(lián)合用藥。

10、對（去甲）萬古霉素、第三、四代頭孢菌素、新型β一內(nèi)酰胺類、毒素b、惡唑烷酮類等及其它價格昂貴、毒性大或較易產(chǎn)生耐藥性的品種應(yīng)嚴(yán)格審批制度，掌握運用。

11、抗菌藥物的運用、停用、更改均要在病歷上具體分析、記載。

12、抗結(jié)核藥物由?？漆t(yī)生開具。

13、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計和分析全院抗菌藥物運用率等，以便隨時把握異樣現(xiàn)象；并會同檢驗科定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

14、醫(yī)院藥劑科應(yīng)對各類抗菌藥物的運用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異樣情況，立刻報告'合理運用抗菌藥物專家詢問小組'，詢問小組按時進(jìn)行調(diào)查和整頓。

附件：

1、合理運用抗菌藥物專家詢問小組

2、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實施細(xì)則

3、病房抗菌藥物運用管理

4、門診科室抗菌藥物運用管理

5、合理運用抗菌藥物專家詢問小組（見醫(yī)院相關(guān)文件）

6、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實施細(xì)則

一、抗菌藥物分級原則：

依據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制運用級、限制運用級與特別運用級，詳細(xì)劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）非限制運用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制運用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制運用級抗菌藥物相比擬，在安全性、療效、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非限制級藥物運用。

（三）特別運用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)峻不良反應(yīng)，不宜任意運用的'抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格掌握運用，防止細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；

4.新上市，在順應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物；

5.價格昂貴的抗菌藥物。

3、病房抗菌藥物運用管理

（1）第一線藥物（非限制運用）全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可依據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗。

（2）第二線藥物（限制運用）依據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時，應(yīng)當(dāng)有藥敏實驗結(jié)果證明；若無，應(yīng)由醫(yī)教科指定醫(yī)生或高級職稱醫(yī)師或科室主任的查房記錄，并簽名。

（3）第三線藥物（特別運用）依據(jù)患者病情，的確需要三線藥物治療時，運用前必需按規(guī)定提出申請，由具高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的三級醫(yī)生（或醫(yī)院專家小組）查房或會診同意后才能運用，三級醫(yī)生應(yīng)在病程錄上簽名。三級醫(yī)生外出期間，需報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科指定相應(yīng)級別的醫(yī)師會診后才能運用，并應(yīng)有會診記錄。

（4）以下情況可直接運用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培育及藥敏證明第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。

a、感染病情嚴(yán)峻者如：（a）敗血癥、膿毒血癥（sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并癥；（b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（c）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（d）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性包炎等；（e）嚴(yán)峻的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；（f）重度燒傷、嚴(yán)峻復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；（g）有混合感染可能的患者。

b、免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括（a）接受免疫抑制劑治療；（b）接受抗腫瘤化學(xué)療法；（c）接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（d）血wbc4、門診科室抗菌藥物運用管理

（1）第一線藥物（非限制運用）全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可依據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗。

（2）第二線藥物（限制運用）依據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時，應(yīng)當(dāng)有藥敏實驗結(jié)果證明，如無，應(yīng)由已在醫(yī)務(wù)科審批備案的有資質(zhì)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生會診后，才能運用，會診醫(yī)師應(yīng)簽名，假如病情的確危重，可以越權(quán)開取一天量的藥物（指抗菌藥物），但需在病歷上記載清晰。

（3）第三線藥物或三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物原則上不得運用。

（4）門診處方抗菌藥：靜脈給藥時原則上不超過三天，對診斷不明者，靜脈給藥時原則上以一日量，對老年慢性呼吸道感染疾病患者拒絕入院者，如確需連

續(xù)運用抗菌藥物，可恰當(dāng)延長；口服給藥時不超過7天量。

（5）門診處方抗菌藥以單用為主，運用二聯(lián)抗菌藥物需要有藥敏實驗支持或經(jīng)科主任或'門診辦'主任簽字，三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物除了抗結(jié)核治療外原則上不得運用，如確需要，應(yīng)由'門診辦'主任審批并簽名。

（6）當(dāng)處方中含有抗菌藥物時，必需有運用該藥物的感染性疾病診斷。

（7）假如處方中某種抗菌藥物有規(guī)定的運用時間（如在輸液后第二天運用等），則必需認(rèn)真交代病人并在處方或病歷中注明。

（8）上呼吸道系統(tǒng)感染患者假如需要運用抗菌治療，原則上要有血常規(guī)的支持，假如患者不情愿抽血化驗，應(yīng)在門診病歷上簽字說明。

（9）急診病人參照急診科管理。

（注：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理措施

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原則，依據(jù)感染部位與嚴(yán)峻程度、病原菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，同時遵循以下有關(guān)分級管理的要求，合理運用抗菌藥物。

（一）不同類別抗菌藥物的運用

原則上預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制運用級抗菌藥物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制運用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制運用級抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特別運用級抗菌藥物運用。

1.非限制運用級抗菌藥物：各級醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物順應(yīng)證合理用藥。

2.限制運用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。

3.特別運用級抗菌藥物：住院病人由具有正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。無正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。此外，經(jīng)具有特別運用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意，或多學(xué)科疑難病例商量看法，可運用特別運用級抗菌藥物。特別運用級抗菌藥物不得在門診運用。急診處方須具有高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時應(yīng)請具有特別運用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后運用。

感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在運用限制運用級抗菌藥物、特別運用級抗菌藥物時，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個等級。

臨床應(yīng)用特別運用級抗菌藥物必需嚴(yán)格把握順應(yīng)癥，主動開展相關(guān)病原學(xué)檢查，提高特別運用級抗菌藥物目標(biāo)治療運用率，原則上用于以下各種情況：

（1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗治療；

（3）免疫功能低下或基礎(chǔ)病較嚴(yán)峻的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

（5）國內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推舉方案。

（二）特別運用級抗菌藥物會診人員確定

由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。會診人員的認(rèn)定必需根據(jù)科學(xué)和負(fù)責(zé)任看法進(jìn)行，會診人員需要具有良好的專業(yè)水平和工作看法；

會診人員不宜過多，需要由各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理小組根據(jù)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)工作方式認(rèn)定，會診人員資質(zhì)定期進(jìn)行評審，不合格者按時停止其會診權(quán)限。

（三）特別運用級抗菌藥物會診方式

各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)詳細(xì)情況采納現(xiàn)場會診或網(wǎng)絡(luò)會診等方式進(jìn)行，無論何種會診方式，均需要建立恰當(dāng)?shù)臅\流程，會診人員做好會診記錄，對同意運用特別運用級抗菌藥物患者，需要有明確證據(jù)或指征。

（四）越級運用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定

因搶救病入膏肓的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級運用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級運用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)具體記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補充完成越級運用抗菌藥物的必要手續(xù)。

以下情況可越級運用抗菌藥物：

1.感染病情嚴(yán)峻，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法按時到場處方藥物；

2.患者感染治療需要，特別運用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進(jìn)行會診時；

3.已有客觀證據(jù)說明病原菌只對限制運用級或特別運用級抗菌藥物敏感的感染。）

注：1.本名目收錄153種抗菌藥物品種，主要涵蓋了《國家根本藥物名目（基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)配備運用部分）》、《中國國家處方集》、《浙江省根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險名目》和《第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)增補藥物名目（試行）》（20XX年版基層部分）的抗菌藥物品種，其他一些具有臨床應(yīng)用價值的抗菌藥物也恰當(dāng)收錄；

2.本名目所列抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥物）。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥和抗菌中成藥；也不包括局部用抗菌藥物；

3.標(biāo)注'X'的抗菌藥物品種，原則上僅限于二級甲等以上醫(yī)院運用。特別情況下，其他醫(yī)療機構(gòu)因個案治療需要運用此類抗菌藥物的，應(yīng)采根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》規(guī)定，通過臨時選購程序申購運用；

4.未在本分類名目中抗菌藥物，一般不推舉運用，確有需要運用者，按'特別運用級抗菌藥物'管理；

醫(yī)院抗菌管理制度3

一、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的'管理。

二、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與詢問，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，按時發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進(jìn)質(zhì)量，嚴(yán)格掌握不良反應(yīng)。

三、按時制定和更新《zz市人民醫(yī)院抗菌藥物分級分線名目》，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。

四、每季度對臨床運用金額前十位抗菌素進(jìn)行購藥金額排序，進(jìn)行合理的用藥分析、評價、監(jiān)控，并進(jìn)行宏觀調(diào)控，防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。

五、培訓(xùn)臨床藥師，開展抗菌藥物詢問。

六、醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對全院抗菌藥物運用情況進(jìn)行分析、匯總、評估，提出合適本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)看法，并在全院推廣實施。

七、定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，依據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價評估，實行相應(yīng)措施。

八、提高臨床醫(yī)務(wù)人員病原學(xué)送檢意識，依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理運用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果未出具前，臨床科室可以經(jīng)驗選用抗菌藥物。結(jié)果出來后按時調(diào)整。

九、不良反應(yīng)發(fā)生率高、安全性低、效價低的品種，依據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會調(diào)查評估，確定是否連續(xù)運用。

十、抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)納入對醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)峻后果的臨床醫(yī)師要嚴(yán)格查處，追究處方醫(yī)生責(zé)任。

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1、抗菌藥物審批管理制度目的是促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理運用，有效降低抗菌藥物的運用比例，進(jìn)一步提高合理用藥水平。

2、住院醫(yī)生工作站參加抗菌藥物審批管理模塊，住院醫(yī)生開具抗菌藥物長期醫(yī)囑時，需進(jìn)入審批程序。

3、進(jìn)入抗菌藥物審批程序后，如當(dāng)前住院病人醫(yī)囑為初次運用抗菌藥物、初次醫(yī)囑抗菌藥物皮試結(jié)果為陽性需更換醫(yī)囑的、非工作時間開具抗菌藥物醫(yī)囑且填寫相關(guān)審批理由的，均自動審批通過提交到護(hù)士工作站并執(zhí)行，停囑時間依據(jù)醫(yī)生選擇的不同分別置為2天后、3天后、5天后。

4、如當(dāng)前醫(yī)囑非第三條所述情況下的抗菌藥物醫(yī)囑時，審批表單內(nèi)的審批運用理由必需填寫，該條醫(yī)囑作保存處理，待臨床藥師審批通過后才可提交到護(hù)士工作站并執(zhí)行。

5、醫(yī)生開具抗菌藥物臨時醫(yī)囑，自動審批通過提交到護(hù)士工作站并執(zhí)行。

6、醫(yī)務(wù)科定期抽查抗菌藥物臨時醫(yī)囑和提供運用理由審批的.長期醫(yī)囑，如病歷資料及各項檢查結(jié)果無法提供執(zhí)行相應(yīng)抗菌藥物醫(yī)囑的合理依據(jù)，經(jīng)查實即扣開具該條醫(yī)囑的醫(yī)生XXX元，同時扣科主任30元，并在醫(yī)務(wù)獎罰通告上予以公布。

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一、分級原則

（一）“非限制運用”藥物（即首選藥物、一線用藥）經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）“限制運用”藥物（即次選藥物、二線用藥）與非限制運用抗菌藥物相比擬，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物運用。

（三）“特別運用藥物”（即三線用藥）不良反應(yīng)明顯，不宜任意運用或臨床需要倍加愛護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)峻后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴，運用應(yīng)有嚴(yán)格的.指征或確鑿的依據(jù)。

（四）本院“抗菌藥物分級管理名目”（見附件二）由醫(yī)院藥事管理委員會制定，新藥引進(jìn)時應(yīng)同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪番運用，詳細(xì)由藥劑科組織實施。

二、運用原則與方法

（一）總體原則：嚴(yán)格運用指征、堅持合理用藥、分級運用、嚴(yán)禁濫用。

（二）詳細(xì)運用方法

1、一線抗菌藥物全部醫(yī)師均可以依據(jù)病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應(yīng)有用藥依據(jù)，依據(jù)病情需要由主治及以上醫(yī)師簽名方可運用。

3、三線藥物運用必需嚴(yán)格把握指征，需經(jīng)過相關(guān)專家商量，由醫(yī)療組長或科主任簽名方可運用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級運用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

4、以下情況可直接運用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培育及藥敏證明第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。

（1）感染病情嚴(yán)峻者如：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)峻的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)峻復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血wbc（3）病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。

醫(yī)院抗菌管理制度6

一、醫(yī)院實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制運用、限制運用與特別運用三級。

（一）非限制運用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制運用級抗菌藥物。與非限制運用級抗菌藥物相比擬，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物運用。

（三）特別運用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)峻不良反應(yīng)，不宜任意運用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格掌握運用防止細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市缺乏5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理名目由衛(wèi)生部制定。

二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制運用級抗菌藥物；嚴(yán)峻感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制運用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制運用級抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特別運用級抗菌藥物運用。

三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問和標(biāo)準(zhǔn)化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制運用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特別運用級抗菌藥物處方權(quán)。

四、臨床應(yīng)用特別運用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特別運用級抗菌藥物處方。

特別運用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的.醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級運用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。假如需要連續(xù)運用，必需經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會診，會診同意運用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內(nèi)的運用權(quán)（包括運用藥品名稱、運用數(shù)量等）。

六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格掌握門診患者靜脈輸注運用抗菌藥物比例（不超過%）。

七、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1、如抗菌藥物運用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級別的抗菌藥物、特別運用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要運用的，依據(jù)會診結(jié)論，賜予限期內(nèi)的運用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）

2、處方審核系統(tǒng)（自動辨認(rèn)處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品互相作用、不良反應(yīng)等）

3、i類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物運用的標(biāo)準(zhǔn)管理，對i類切口運用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過30%。更不答應(yīng)治療性運用抗生素（權(quán)限），但凡i類切口需要治療性運用抗菌藥物時，須會診后，依據(jù)會診結(jié)論，賜予運用品種、運用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能運用（權(quán)限限制）。

4、門診醫(yī)師不得開具特別運用級抗菌藥物處方。

醫(yī)院抗菌管理制度7

根據(jù)“浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）”，進(jìn)一步提高我院合理運用抗菌藥物水平，結(jié)合本院實際，特作以下規(guī)定：

一、抗菌藥物運用根本原則

1、抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（個別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥?？咕幬镉糜诩?xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。

2、力爭在運用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，按時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不答應(yīng)耽擱的情況下，可依據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗治療。一旦獲得感染病原培育結(jié)果，則應(yīng)依據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏實驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

3、感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此非常重要，須認(rèn)真對待。在經(jīng)驗治療前應(yīng)盡快推斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴(yán)峻感染、難治性感染應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，猜測可能的病原菌及其耐藥狀況，選用掩蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)掩蓋可能的致病菌。

4、培育與藥敏實驗結(jié)果必需結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。依據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培育結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排解污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

5、臨床醫(yī)生在運用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格把握抗菌藥物的順應(yīng)性、毒負(fù)反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體化的方案。限制無指征的抗菌藥物運用，非感染性疾病和病毒感染者原則上不得運用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：

⑴患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)峻程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。

⑵藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點（汲取、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)等。

⑶本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。

⑷給藥途徑：應(yīng)依據(jù)感染的嚴(yán)峻程度及藥代動力學(xué)特點確定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑸有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。

⑹其他：藥物的互相作用、供應(yīng)等。

6、抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可依據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，確定是否需要更換所用抗菌藥物。

7、療程：一般感染待病癥、體征及試驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再連續(xù)用藥2X3天，特別感染按特定療程執(zhí)行。

8、抗菌藥物治療的同時不行無視必要的綜合治療，不過分依靠抗菌藥物。

9、盡量防止皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的'菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以到達(dá)有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不答應(yīng)擅自將全身用制劑在局部運用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。

10、強化反抗菌藥物運用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，按時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥當(dāng)處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測，并實行必要的防止措施。必需運用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間運用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。

11、對病情冗雜的難治性感染病例，應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)專業(yè)人員進(jìn)行會診，制定給藥方案，提高治療效果。指定抗菌藥物治療方案時應(yīng)留意藥物的本錢X效果比。

二、抗菌藥物運用管理

1、成立“合理運用抗菌藥物專家詢問小組”，由主管院長、醫(yī)務(wù)部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、細(xì)菌室等組成。

2、制訂和施行抗菌藥物分線管理和審批制度，執(zhí)行情況必需在病程記錄上表達(dá)。

3、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴(yán)格掌握聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗結(jié)核藥物除外）。

4、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計和分析全院抗菌藥物運用率等，以便隨時把握異樣現(xiàn)象；并會同檢驗科每季定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

5、按衛(wèi)生部臨檢要求做微生物的培育、別離、鑒定及藥敏工作，并開展耐藥菌監(jiān)測。

6、提倡運用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必需到達(dá)60%以上。

7、藥房建立各種抗菌藥物的出入及消耗登記制度。

三、抗菌藥物分線管理

1、抗菌藥物分三線管理，第一線藥物抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小，價格低廉；第二線藥物抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴；第三線藥物療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及發(fā)生耐藥后果嚴(yán)峻的品種。

2、限制無指征