慢病健康管理-社區(qū)高血壓患者健康管理服務(wù)

高血壓患者隨訪評估與分類干預(yù)健康管理JIANKANGGUANLI服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求服務(wù)指標(biāo)服務(wù)表單高血壓患者健康管理規(guī)范主要內(nèi)容STUDY服務(wù)流程一服務(wù)要求二服務(wù)指標(biāo)三服務(wù)表單四一、服務(wù)流程高血壓患者篩查流程圖一、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖二、服務(wù)要求010203040506（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。三、服務(wù)指標(biāo)（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達(dá)標(biāo)。注：四、服務(wù)表單高血壓患者隨訪記錄表未來職業(yè)的應(yīng)用高血壓患者健康管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目里的重要一項(xiàng)內(nèi)容，要求熟練掌握服務(wù)規(guī)范，為將來的工作崗位打好理論基礎(chǔ)。小結(jié)高血壓健康管理服務(wù)服務(wù)對象內(nèi)容要求流程指標(biāo)表單思考題為什么要對高血壓患者進(jìn)行評估？高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理JIANKANGGUANLI——服務(wù)內(nèi)容國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定成效。（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳片）2019年原基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目12類+原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計劃生育服務(wù)項(xiàng)目19項(xiàng)主要內(nèi)容STUDY服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容一二一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量）。二、篩查內(nèi)容2周內(nèi)隨訪非同日3次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查;非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。（一）篩查二、篩查內(nèi)容高危因素（6）年齡≥55歲（1）血壓高值（2）超重或肥胖和（或）腹型肥胖：（3）高血壓家族史（一、二級親屬）（4）長期膳食高鹽（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2肥胖：BMI≥28kg/m2腹型肥胖：腰圍男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）一、服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、情況等測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）了解患者服藥情況測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀0102050403二、服務(wù)內(nèi)容（三）分類干預(yù)對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院二、服務(wù)內(nèi)容（四）健康體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)