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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)版申請(qǐng)人基本信息姓名：

性別：

出生年月：

身份證號(hào)：

戶口所在地：

聯(lián)系電話：家庭信息家庭地址：

家庭人口總數(shù)：

家庭成員名單及家庭成員關(guān)系：疾病信息疾病名稱：

是否為慢性病：

疾病診斷時(shí)間：

疾病診斷機(jī)構(gòu)：

疾病診斷費(fèi)用：經(jīng)濟(jì)困難證明家庭收入證明（包括工資、福利、財(cái)產(chǎn)等）：

家庭支出證明：

財(cái)產(chǎn)證明（房產(chǎn)、車輛等）：申請(qǐng)理由請(qǐng)?jiān)诖撕?jiǎn)要說(shuō)明您申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的原因。相關(guān)材料請(qǐng)?jiān)诖肆谐瞿峁┑南嚓P(guān)材料清單，包括但不限于以下內(nèi)容：醫(yī)院門診或住院發(fā)票、收據(jù)、處方、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等；

申請(qǐng)人及家庭成員的身份證、戶口本、結(jié)婚證、子女出生證明等；

經(jīng)濟(jì)困難證明材料。以上所提交的所有材料均為真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的，并承擔(dān)相應(yīng)法律后果。申請(qǐng)時(shí)間請(qǐng)?jiān)诖颂顚?xiě)您提交城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)的時(shí)間。相關(guān)簽字申請(qǐng)人簽名：

日期：注意事項(xiàng)本申請(qǐng)表需由申請(qǐng)人或法定代理人親自填寫(xiě)，并按要求提供相關(guān)證明材料；

如實(shí)填寫(xiě)本表格，缺漏情況將導(dǎo)致無(wú)法受理；

申請(qǐng)人提交的申報(bào)材料需要加蓋戶籍所在地行政區(qū)的公章；

如對(duì)申請(qǐng)的審批結(jié)果有異議，可以向城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理部門提出申訴或向當(dāng)?shù)厝嗣裾嘘P(guān)部門申請(qǐng)復(fù)議。以上信息是本人及家庭成員的真實(shí)情況，所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確、

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