新評審標準評審方法及要點(醫(yī)院感染管理)毛曉清

新評審標準評審方法及要點

（醫(yī)院感染管理）

南充市中心醫(yī)院毛曉清新：追蹤檢查法從不同方面評審醫(yī)院管理工作舊：主要看文字資料新、舊不同等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全面性（五）體現(xiàn)PDCA質量持續(xù)改進（六）關注關鍵質量指標（七）運用質量管理工具整體性系統(tǒng)性

重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫(yī)院運行情況隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取

1.重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實

2.60%

項目應有數(shù)據說明有改進持續(xù)改進有成效—（達到A）PDCA在檢查中充分體現(xiàn)持續(xù)改進有成效運用質量管理工具全面質量管理(TQM)及七種工具全面質量管理通過PDCA完成全面質量管理活動收集和分析質量數(shù)據分析和確定質量問題控制和改進質量提升改進能力和水平七種工具運用于整理和分析數(shù)據檢查表——集數(shù)據帕累托圖——抓重點魚骨圖——追原因直方圖——顯分布圖表——找異常散點圖——看相關層別圖——作分析研究PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找問題排列圖、直方圖、控制圖

2、分析各種影響因素或原因因果圖

3、找出主要影響因素排列圖、相關圖

4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5WH”為什么制定該措施（Why）達到什么目的（what）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責完成（Who）如何完成（Wow）D5、執(zhí)行、實施計劃C6、檢查計劃執(zhí)行結果排列圖、直方圖、控制圖A7、總結成功經驗，制定相應標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關規(guī)章制度把未解決或新出現(xiàn)問題轉入下一個PDCA循環(huán)尋找問題—PDCA實施基礎及評審要素人：操作者、服務者、家屬：醫(yī)務各級人員（上崗證）、授權、崗位職責、培訓、考核機：設施、設備、消防：運行狀況、維護保養(yǎng)、設備安全對結果影響因素的考察、（校準、質控、比對）、專人負責、管理登記、記錄、存放位置等料：藥品、血液、耗材、物資：采購、產品證書和廠家資質、效期管理、儲存管理、質量管理、材料流向追溯、使用、財務管理、記錄、應急物資管理法：法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術準入、制度及同一性、能力、制度執(zhí)行、措施保障記錄、監(jiān)管、改進、病人知情權環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙評價方法評審方法調查訪談追蹤檢查法查詢資料實地訪視運用PDCA方法體現(xiàn)質量持續(xù)改進現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室?？?、問、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點線面設計追蹤路線—如后勤設備設施門診、急診、及臨床科室—個案追蹤質量建設與持續(xù)質量改進—系統(tǒng)追蹤文檔審查—注重原件和體系問題安全目標—大范圍提問和現(xiàn)場檢查記錄所有問題，對照標準，共同進行結果判定追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審者雙重身份，評價醫(yī)院系統(tǒng)性的服務品質通過患者個案追蹤和醫(yī)院系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院各個部門的服務是否規(guī)范、各個環(huán)節(jié)銜接是否緊密各個部門的協(xié)調配合是否到位、服務流程是否順暢高效，是對醫(yī)院整體服務能力的綜合考驗個案追蹤：從病人到醫(yī)院：急診-住院-手術-術后恢復-出院等各個環(huán)節(jié)服務與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤：側重規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制措施、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫(yī)療服務的患者感染控制InfectionControl

藥物管理MedicationManagement

數(shù)據應用DateUse

環(huán)境安全EnvironmentofCare

其他Other評價者Surveyor病人CareRecipient個案追蹤的標準評估機會對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫(yī)院管理的整個過程多種方式追蹤檢查1現(xiàn)場查看

如設備運行狀態(tài)、維護和校準記錄，科室布局，消毒條件，標志與警示，搶救車藥品耗材和備用藥品管理醫(yī)生護士診療操作等員工訪談資質與授權，培訓情況，制度、規(guī)定，指南等的知曉程度（藥品不良反應處理、抗菌藥應用、超說明書用藥等有關規(guī)定，危急值有關規(guī)定），應急演練與能力，急診科醫(yī)師的氣管插管的掌握程度，科室質量指標。多種方式追蹤檢查2患者訪談知情同意，接受健康教育、診治風險防護，服藥、營養(yǎng)、出院指導查閱資料制度、崗位職責、流程和sop（院科兩級制度是否一致），終末病歷和運行病歷，會議記錄，操作記錄，交接本，授權文件，申請單與報告單，不良事件等的分析報告與整改記錄技能考核急診科醫(yī)生應熟練掌握心肺復蘇、護士給藥操作追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應科學、規(guī)范記錄應符合邏輯，經得起推敲循證醫(yī)學護理院感組手術室、消毒供應中心、燒傷科、ICU、血透室、內鏡室、血液科等E—不適用：根據醫(yī)院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目

評審表示方式評審采用A、B、C、D、E5檔表示方式細則標準類別一、基本標準項目適用于所有三級綜合醫(yī)院醫(yī)院二、核心標準項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（★重點）標準”。三、可選標準項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃行與醫(yī)院功能任的限制，或者是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié)（共8條18款）編號內容款核心條款4.20.1醫(yī)院感染管理組織及制度14.20.2培訓教育14.20.3醫(yī)院感染監(jiān)測314.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應用院感信息指導合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、重點部門管理34.20.8監(jiān)測指標體系2184★其它章節(jié)——第三—五章編號內容款核心條款★3.4.1手衛(wèi)生設施配備、依從督導13.4.2手衛(wèi)生執(zhí)行14.1.2.1院感委員會管理14.5.8.3新生兒醫(yī)院感染管理14.9.4重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理24.10.1感染性疾病管理44.16.7.2標本采集14.17.3病理科醫(yī)院感染管理14.19.2.2輸血科醫(yī)院感染管理14.21.3.4介入科醫(yī)院感染管理14.22血透室醫(yī)院感染管理85.5特殊護理單元管理628第七章第六節(jié)醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標呼吸機相關肺炎發(fā)病率(‰)留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率(‰)血管導管相關血流感染率(‰)不同感染部位風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率(%)醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）4.20.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。(★)現(xiàn)場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫(yī)屬”臨床科室:是否有此類醫(yī)囑、醫(yī)務人員知曉內涵、如何落實及現(xiàn)場落實情況,并與平時數(shù)據吻合.又如監(jiān)測報告某病區(qū)MDROs感染在某時段增高；相應臨床部門：是否報告、有調查、有控制、有總結分析、有追蹤（控制效果）等?，F(xiàn)場觀察和訪談現(xiàn)場查看：設施、設備及使用情況，應符合邏輯，如手衛(wèi)生依從性：洗手液、速干手消毒劑的使用量；單人間隔離：床單位使用率等?，F(xiàn)場察看和訪談的內容與側重點：不同部門應不同。能使用質量管理工具改進醫(yī)院感染的預防與控制工作。自查、主管部門檢查落實應協(xié)調一致。謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH最易遭老板“炒”的15種員工廣東韋邦集團李雙華有人在工作中出了問題，于是首先想到的是換一家企業(yè)去工作，考慮的只是換一個環(huán)境而已，根本沒有反思自身的問題?？墒?，換了工作環(huán)境問題卻依然存在??！老板雖然換了，但他們考慮“炒魷魚”的因素是一致的。那么，老板眼中什么樣的人會被炒掉呢？這類對象一般是剛剛參加工作不久的職場新鮮人，對突發(fā)事件往往措手不及，結果行動常過分急躁，更甚者每次遇事每次如此，給老板留下不可調教的印象。01：不夠穩(wěn)重沉著喜歡夸夸其談，一旦需要實際操作時，往往發(fā)生許多困難，卻又找不出原因何在。02：理論與實際不能配合不能具體地評斷工作價值，往往分不清工作的目的是什么，是為了賺錢？還是為了立名？或是為了樂趣。給老板一種整個人渾渾噩噩的感覺。03：不夠成熟一旦出現(xiàn)失誤就無法釋懷，更無法從中領悟出正確的方法。04：對所犯的錯誤耿耿于懷只看重眼前區(qū)區(qū)小事，無法透過現(xiàn)象去把握實質，沒有主次之分，往往怡誤很多機會。05：斤斤計較，分不清主次自信有很好的工作能力，但稍微涉及工作以外的其他方面，就極度缺乏自信心。06：過高評估自己的能力對工作匆忙做出決定，但朝令夕改，例如今天要求執(zhí)行A計劃，明天卻又把B計劃列為優(yōu)先。07：考慮問題不夠嚴謹、全面總是自己獨立執(zhí)行，不能與同事、領導融洽相處。08：與周圍環(huán)境不能相融需要獨自處理的事情，常常猶豫不決，不能當機立斷而影響工作效率。09：遇事猶豫不決讓你定時完成的工作，總是找借口拖后，不能按時保質完成，而且?guī)状沃罂偛灰姼倪M。10：辦事拖沓不守時自認為在某一方面有別人無法比擬的特長，便對其他任何人視而不見，一副“除我之外誰也不行”的態(tài)度。11：恃才傲物無論在什么人面前，都有一種自我貶低的傾向，做起事來畏畏縮縮，在領導面前更是覺得自己相形見絀。12：過分謙虛自認卑微工作中總是重復同一種方式，缺乏自我獨立創(chuàng)造的能力，不能出新。13：缺