左鎖骨下動脈狹窄介入治療臨床路徑

左鎖骨下動脈狹窄介入治療臨床路徑一、左鎖骨下動脈狹窄介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為左鎖骨下動脈狹窄；（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《心臟病學(xué)實踐2002—規(guī)范化治療》.（北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.）等相關(guān)指南臨床發(fā)作特點：病史特點鎖骨下動脈狹窄或閉塞是常見的阻塞性疾病,不僅可引起上肢缺血癥狀,若閉塞發(fā)生在鎖骨下動脈近端,可致同側(cè)椎動脈血流逆流至鎖骨下動脈遠端供應(yīng)患側(cè)上肢,引起椎—基底動脈供血不足癥狀,即鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)。體征(1)雙上肢血壓不對稱；(2)患側(cè)肢體發(fā)涼,疼痛,脈搏減弱,收縮壓血壓低于健側(cè)(4kPa以上)(3)左側(cè)鎖骨區(qū)域聞及血管雜音。并發(fā)癥：患者有發(fā)生腦卒中和患側(cè)上肢嚴重缺血甚至壞死的危險。。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、患肢功能情況及合并癥情況綜合判斷。2.基礎(chǔ)藥物治療：抗血小板藥物、改善微循環(huán)、調(diào)脂藥物。3.鎖骨下動脈造影檢查適應(yīng)證為：是否行介入治療,要考慮鎖骨下動脈狹窄程度和患者的臨床表現(xiàn)。上肢動脈FontaineⅡ期和Ⅲ期病變,即癥狀呈間歇性,如疼痛、乏力、肌無力、感覺異常、皮溫降低或雙上肢脈壓差增大(Ⅱ期病變)或休息時出現(xiàn)前述癥狀者(Ⅲ期病變),可考慮行血管造影；非介入檢查高度懷疑鎖骨下動脈嚴重狹窄。4.經(jīng)皮鎖骨下動脈介入治療：是否行介入治療,要綜合考慮鎖骨下動脈狹窄程度和患者的臨床表現(xiàn)。上肢動脈FontaineⅡ期和Ⅲ期病變,即癥狀呈間歇性,如疼痛、乏力、肌無力、感覺異常、皮溫降低或雙上肢脈壓差增大(Ⅱ期病變)或休息時出現(xiàn)前述癥狀者(Ⅲ期病變),可考慮行血管造影。5.外科手術(shù)

根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD-10I70.101）疾病編碼，左鎖骨下動脈狹窄的診斷。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。3.適用于擇期經(jīng)皮鎖骨下動脈介入治療者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清肌酐、尿素氮、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、鎖骨下動脈超聲。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白、動態(tài)血壓；（2）鎖骨下動脈椎動脈CT及三維重建;3.其他術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前談話,交待手術(shù)過程及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署知情同意書;(2)術(shù)前抗血小板藥物負荷應(yīng)用;（七）選擇用藥。1.降血壓藥物：β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時間為入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：左鎖骨下動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：外周動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中測狹窄的動脈壓力階差5.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。6.術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。（2）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、胸片、血氣分析。（2）觀察患者血壓情況及不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診動脈自體移植術(shù)。2.術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。4.造影動脈正常，需進一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、左鎖骨下動脈狹窄介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為左鎖骨下動脈狹窄（ICD-10：I20.806）行左鎖骨下動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定鎖骨下動脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)果向家屬及病人交待鎖骨下動脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血清肌酐、血尿酸、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動圖、鎖骨下動脈超聲必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)血壓、鎖骨下動脈CT及三維重建長期醫(yī)囑：高血壓護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：擬明日行腎動脈造影＋支架置入術(shù)明早禁食水備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作入院宣教完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄高血壓常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥高血壓常規(guī)治療術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：高血壓護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：今日行鎖骨下動脈造影＋支架置入術(shù)長期醫(yī)囑：PTRA術(shù)后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PTRA術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：急查尿常規(guī)血清肌酐、尿素氮、血常規(guī)心電圖長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)一或二級護理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前術(shù)后常規(guī)治療主要護理工作完成病人心理與生活護理完成日常護理工作完成術(shù)前護理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小時>800ml完成病人心理與生活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄術(shù)后常規(guī)治療嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食藥物治療同前長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食藥物治療同前術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）控制高血脂、糖尿病等危險因