無創(chuàng)呼吸機在SARS治療中的應用體會

無創(chuàng)呼吸機在SARS治療中的應用體會

【關鍵詞】無創(chuàng)呼吸機嚴重急性呼吸綜合征在國內(nèi)又稱為傳染性非典型肺炎，是一種傳染性強、病死率高的新型傳染病。目前經(jīng)病理學檢查，認為SARS的主要病原體是新型變異的冠狀病毒，衣原體樣顆粒也是致病病原體之一。SARS病毒主要是經(jīng)患者的呼吸道飛沫及氣體的傳播，親密接觸也可發(fā)病。它對全身多個臟器可產(chǎn)生損傷，其中肺是受侵害最明顯的靶器官。肺臟病變呈進行性發(fā)展，可分4期，病毒復制階段:此期表現(xiàn)以發(fā)熱為主;免疫亢進階段:過度免疫應答造成組織損傷，出現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸困難，胸片出現(xiàn)浸潤性改變且進展很快，動脈血氧飽和度下降。此期合理應用糖皮質激素，并配合氧療，可降低肺部損害，大約80%的患者在這一階段恢復，而約20%的患者則進入免疫麻痹期。免疫麻痹期:在這個階段出現(xiàn)了SARS的嚴重后果，即肺實變，部分表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征。肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，引起滲透性肺水腫及隨后的透明膜形成，隨病變進展，出現(xiàn)肺泡內(nèi)滲出物的機化及肺泡間隔的纖維母細胞增生，導致肺泡的實變和萎縮，部分病例最終形成纖維化。致使患者發(fā)生嚴重的通/換氣功能障礙，最終出現(xiàn)呼吸衰竭，這是非典的主要致死原因。多為Ⅰ型呼吸衰竭，由于肺彌散功能障礙、肺內(nèi)分流和死腔樣通氣均使動脈氧分壓降低，其中以肺泡通氣/血流比例失調為主要發(fā)病機制。少數(shù)重癥SARS患者由于肺部病變廣泛肺通氣量減少，可發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭?；謴推?病情的發(fā)展一方面與病毒株毒力、濃度、接觸時間的長短等有關，另一方面就是與被感染者的呼吸功能、氧合能力及呼吸儲備潛能有關。進入免疫麻痹期后激素治療效果差，而呼吸機成為患者的“救命機”，它應用有創(chuàng)或無創(chuàng)方式，通過機械輔助呼吸，增加呼吸頻率和潮氣量提高肺泡內(nèi)氧分壓，應用呼氣末正壓改善通氣/血流比例，同時防止肺泡萎陷，來提高肺攝入氧的功能，增加肺排除CO2的能力。及早使用呼吸機可以有效改善患者的通氣和氧合情況，大大提高救治效果和治愈率?，F(xiàn)就我科在治療SARS過程中無創(chuàng)呼吸機的應用，談一些體會。1應用指征當出現(xiàn)下列情況中的一種時，應立即使用:呼吸頻率每分鐘30次，吸氧3～5L/min時血氧飽和度低于93%，胸片呈進行性惡化，或者患者自覺有明顯的呼吸困難也可以使用。由于非典重癥患者病情起伏大，變化快，而且癥狀有時與體征不一致，患者常胸悶、憋氣很明顯，甚至氧飽和度明顯下降，但胸片一般在2～4天后才會明顯表現(xiàn)出來，可能是由于肺泡的氣體彌散交換功能已明顯受到影響，但滲出和實變尚未嚴重到影像學可以發(fā)現(xiàn)的程度。有的患者出現(xiàn)低熱4天～2周后，突然出現(xiàn)呼吸衰竭的現(xiàn)象。另一種情況就是，有輕度的呼吸功能障礙，加之過度精神焦慮、緊張，甚至過度換氣，合并呼吸性堿中毒，這時應注意觀察血氣的變化。所以對病情的觀察要特別細心，結合患者的臨床癥狀，綜合分析各項臨床指標。還有一些可以目測，出現(xiàn)氣促現(xiàn)象往往是病情轉重的一個重要信號，觀察患者的呼吸頻率是判斷患者是否轉危的重要指征。因此對于病情的判斷和應用指征的掌握很重要，并不是越早越好，而是合理地、及時地處理。還要注意到，多數(shù)患者的通氣功能受損一般不重，而他們的氣體交換功能嚴重受損。因此，改善患者的氧合問題為首要任務，唯一辦法就是增加吸入氣氧濃度。而無創(chuàng)呼吸機所能提供的正向氣流就是空氣，雖然可以通過面罩加入較大量的氧氣流量，但在呼吸機設定的正向氣流較大的情況下，氧濃度已被很大程度稀釋，使得患者實際吸入氣氧濃度上升并不明顯。雖然可以有效改善通氣，但氧合的改善并不理想，所以有時使用無創(chuàng)呼吸機的效果還不如單純使用面罩吸氧。因此對于一般患者，要盡量先使用面罩吸氧，注意加大氧氣流量，只有患者的通氣功能也出現(xiàn)障礙時，才考慮使用無創(chuàng)呼吸機治療。2無創(chuàng)通氣的操作要點可總結為參數(shù)調節(jié)循序漸進，同時加強床旁監(jiān)測。應用時要注意以下幾點。設定的呼吸機吸入氣壓力要合適設定過高，吸入氣氧濃度被稀釋而下降，影響患者的氧合，而且會使氣流對患者耳膜的沖擊力增加，降低患者的耐受性。設定太小，一方面不能有效改善通氣，另一方面可能導致患者呼出氣的重復吸入，增加死腔量，也會影響患者的氧合。因此，參數(shù)調節(jié)要由低到高地逐步調節(jié)，吸氣壓力初始8～12cmH2O，經(jīng)過5～20min逐步增加至合適的水平。

設定合適的呼出氣壓力相當于給患者增加一個PEEP，對患者的氧合有利。過高會造成氣壓傷的發(fā)生和對循環(huán)的影響，一般呼氣末正壓值15cmH2O為宜，通?？啥?cmH2O。機械通氣時還應該掌握的一個重要原則是允許存在高碳酸血癥，可減少潮氣量和每分鐘氧供，通常在出現(xiàn)大面積實變、順應性差、易發(fā)生氣胸時使用。結合患者自主呼吸的實際情況設定呼吸頻率、吸入/呼出氣時間、壓力上升延遲時間等相關參數(shù)。設定的原則就是:盡量使患者耐受。另外，由于患者始終處于清醒狀態(tài)，因此在通氣過程中，通氣的壓力可以通過咽鼓管來壓迫耳膜，進而產(chǎn)生明顯的痛感，使患者很不容易耐受。這也是患者不耐受無創(chuàng)呼吸機的主要原因。因此，在使用的時候，醫(yī)護人員要定時詢問患者感受，比如舒適程度，呼吸困難有無改善等。一定要爭取患者的配合，并給予患者必要的心理支持。必要時可以使用棉球塞住患者的雙側外耳道，可以有效減輕患者的耳痛癥狀，提高耐受性。正確地用固定鼻/面罩，勿使漏氣，也不宜固定過緊，以免壓迫患者面部三角區(qū)，造成潰爛。強調無創(chuàng)呼吸機需要持續(xù)應用，中間暫停的時間不能超過15min，至少每天6h以上，最好能達到16h。目前無創(chuàng)呼吸機的平均治療時間是3～7天。不能因應用呼吸機而影響排痰，仍要鼓勵多排痰。3判斷通氣有效的指標判斷通氣有效的指標有呼吸困難癥狀緩解;輔助呼吸肌動用減少;可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰;呼吸頻率及心率減慢;SpO2及其他血氣指標改善。應指出的是，血氧飽和度監(jiān)測是判斷病情輕重和預后，指導臨床治療的重要參數(shù)，在治療中有重要的地位。4不適用無創(chuàng)通氣的情況不適用無創(chuàng)通氣的情況有意識不清;排痰不暢者，容易造成誤吸;血流動力學不穩(wěn)定，基礎心肺功能過差。5終止無創(chuàng)通氣的標準應用2h后呼吸困難，氧分壓沒有得到改善，肺部病灶仍增加;不能耐受鼻/面罩;出現(xiàn)嘔吐、消化道出血;氣道分泌物增多，引流困難;出現(xiàn)神志障礙，血液動力學不穩(wěn)定者。此時要果斷上有創(chuàng)呼吸機。6消毒問題雖然使用呼吸機是公認的治療非典的有效方法，但目前傳統(tǒng)呼吸機輸出管道不能過濾消毒患者呼出氣，這樣患者呼出的部分氣體會返回其體內(nèi)造成二次感染，同時呼吸機重復應用可能導致病原體擴散，造成交叉感染。因此還要高度重視呼吸機消毒管理問題，采取有效措施，避免醫(yī)護人員感染和SARS患者二次感染。應嚴格按照個人防護規(guī)范操作，病房內(nèi)必須良好通風，定時空氣消毒。摘戴面罩、吸痰操作要迅速，以減少醫(yī)護人員的受感染機會。注意呼吸機內(nèi)部的清潔，濾網(wǎng)定期清洗、更換。目前，我國已經(jīng)研發(fā)成功一次性使用密閉呼吸機管路，大大提高了安全性。在工作過程中醫(yī)生們發(fā)明了一些消毒的簡易方法:利用防毒面具的活性過濾器作為呼氣管道的過濾消毒器安裝在呼吸機的呼氣出口管道處;或者進行呼吸機廢氣處理:做一個Y型管道系統(tǒng)，通過連接頭與各種不同呼吸機排泄孔相連接，將氣體排到室外，再經(jīng)過含有強消毒液的自制紗布層反復消毒，達到消滅病原顆粒的目的。新研制的呼吸機專用SARS病毒消殺儀，可通過呼吸機排出的患者的含有病毒的氣體經(jīng)過氧乙酸及高溫二級滅毒系統(tǒng)，徹底消殺