禽流感重癥病人的呼吸支持

禽流感重癥病人的呼吸支持第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一前言近十天來，本省陸續(xù)確診3例H7N9禽流感病例。均為重癥病例。一例在確診前死亡。另兩例在ICU搶救中，情況堪憂。重癥病人的首要任務(wù)是避免死亡。重癥病人也強調(diào)：早發(fā)現(xiàn)；早預(yù)防；早治療。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一基本情況起病到呼吸衰竭時間較長。來勢兇猛機械通氣效果不理想。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一三月二十五日第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一三月二十七日第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一三月三十日第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一四月一日第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一四月二日第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一四月三日第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一四月四日第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一

呼吸功能支持：（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。

國家衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一呼吸支持的第一步是監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難和加重過程。心率監(jiān)測血壓監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測血氣分析監(jiān)測肺水監(jiān)測血乳酸監(jiān)測第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一預(yù)防肺炎加重注意胃排空的監(jiān)測低氧血癥嚴(yán)重時不急于喂養(yǎng)。預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸。高度重視藥物引起的消化道癥狀。床頭抬高超過30度。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一氧療雙鼻導(dǎo)管吸氧（FiO2<0.3）可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5)不可重吸式儲氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。不建議持續(xù)做無創(chuàng)正壓通氣維持氧合。無創(chuàng)正壓時必須有醫(yī)護人員在床旁管理。效果不理想時及時插管。

國家衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一機械通氣按ARDS機械通氣輔助呼吸方案實施。以改善氧合為基本目標(biāo)。盡可能減低機械通氣引起的肺損傷。SpO2大于90%即可。循環(huán)穩(wěn)定很重要。國家衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一 機械通氣實施充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜且循環(huán)穩(wěn)定下：通氣模式：PCV:BiPAP潮氣量：6—8ml/kg分鐘通氣量10L以下RR:12-16/minTi:1.0-1.2秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cmH2O第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。

國家衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一A-V模式第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一V-V模式第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一ECMO

CESARtrialpopulationathighriskofdeathGoodevidencethatlowertidalvolumeeffectivestrategyinconventionalventilationEffectofECMOcomparedtoconventionalventilationnotyetknown第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一ECMO治療ARDS的適應(yīng)證嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHgMurray肺損傷評分≥3.0pH<7.2年齡<65歲傳統(tǒng)機械通氣時間<7天

DouglasJ.Eetal.Chest,2008,134;179-184第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一急性心功能衰竭ECMO標(biāo)準(zhǔn)多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或腎上腺素>0.2μg/kg/min，心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生兒40mmHg嬰幼兒50mmHg)3小時尿量低于0.5ml/Kg/h3小時代謝性酸中毒：BE<-5mmol/L3小時第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一其他傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。國家衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。國家衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一循環(huán)功能支持死亡病例均有循環(huán)衰竭（休克）。人感染H7N9禽流感診療方案【2013】沒有涉及循環(huán)功能支持。三例病人均做了血流動力學(xué)監(jiān)測。特點是心輸出量減低；有效血容量不足；肺水多。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一重癥早期分布異常性休克，做液體復(fù)蘇。限制性液體治療。低蛋白血癥，液體復(fù)蘇以膠體為主。非心源性肺水腫，液體復(fù)蘇以膠體為主。輸液量需平衡氧合和灌注。第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一重癥后期心輸出量減低。肺水腫加重。組織間水腫。限制液體輸入。利尿第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，