制定中西醫(yī)結(jié)合臨床指南應(yīng)注意的問(wèn)題

制定中西醫(yī)結(jié)合臨床指南應(yīng)注意的問(wèn)題【摘要】一部好的中西醫(yī)結(jié)合臨床指南的制定，應(yīng)由多學(xué)科專家，包括中西醫(yī)結(jié)合臨床專家、中醫(yī)臨床專家、西醫(yī)臨床專家、不同層次醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、有關(guān)臨床科研人員、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)家和醫(yī)學(xué)決策與管理專家共同參與；遵循以下程序：中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)和各?？品謺?huì)確定指南題目，組成專題指南制定小組，系統(tǒng)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，草擬初稿，同行咨詢及評(píng)議，向?qū)W術(shù)界公開(kāi)內(nèi)容，收集反饋意見(jiàn)與建議并進(jìn)行分析，對(duì)指南進(jìn)行修改，發(fā)表與發(fā)行，各地應(yīng)用，反饋審計(jì)與評(píng)價(jià)，再修訂完善；在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)與證據(jù)更新，不斷補(bǔ)充和完善原定的指南版本；堅(jiān)持病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，規(guī)范證型標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)置證型數(shù)量，在典型證型基礎(chǔ)上，設(shè)置加減治療的標(biāo)準(zhǔn)與方法；注意原則性與靈活性相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)指南只能作為臨床醫(yī)生的診療參考，實(shí)際應(yīng)用應(yīng)靈活處理，不能機(jī)械照搬；注重指南的實(shí)用性，使使用者看后很容易使用與操作，同時(shí)指南制定組織有義務(wù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以推進(jìn)臨床指南的實(shí)施。只有這樣，才能確保所制定的中西醫(yī)結(jié)合臨床指南具有一定的科學(xué)性、權(quán)威性、規(guī)范性與適用性，達(dá)到制定指南的目的。

【關(guān)鍵詞】指南;中西醫(yī)結(jié)合;決策

Abstract:AgoodclinicalguidelineforintegratedtraditionalChineseandWesternmedicine(ITCWM)shouldbeestablishedbymulti-subjectspecialists,includingclinicalexpertofITCWM,traditionalChinesemedicineandWesternmedicine,andmedicalstafffromdifferentlevelsofhealthcareorganization,clinicalandpreclinicalmedicineresearcher,statistician,clinicalepidemiologistandeconomist,medicaldecision-makerandadministrativeexpert.Establishmentofguidelineshouldbeabidedbythefollowingscientificprocedure:associationofITCWM(AITCWM)orthebranchofAITCWMdecidesthesubjectofclinicalguideline,setupateamofspecialsubjectofclinicalguideline(ordecidedbyresearchproject),evaluateliteraturesystematically,prepareadraftmanuscript,consultandappraiseitinthesameoccupation,announcethecontentintheacademiccircle,collectfeedbackopinionsandproposalsandthenmakeanalysis,modifytheclinicalguideline,publishtheclinicalguideline,applytheclinicalguideline,collectandappraisefeedbackopinionsandproposals,modifyandconsummatetheclinicalguideline.Inordertosupplyandconsummateoriginalguideline,scientificandrenewedevidenceshouldbeemphasizedonthebasisofevidence-basedmedicine.Theauthoralsosuggestedinsistenceonthecombinationofdiseaseandsyndrome,syndromebeinggovernedbydisease,standardizationofsyndrometype,establishmentofreasonableamountofsyndrometypes,standardandmethodofmodifyingthetreatment.Theuserofguidelineshouldpayattentiontoboththeprincipleandflexibility,andtheauthorstressedthatguidelinewasjustadiagnosisandtreatmentreferencetoclinician,whichshouldbeusedflexiblyandnotbeimitatedmechanicallyinpracticalapplication.Thepracticabilityofguidelineshouldbepayattentiontosothatthecliniciancanapplyandmanipulatetheguidelineeasily.Meanwhile,thegroupofguidelineestablishmenthasanobligationtotrainmedicalstaffandtopromotethepracticeofclinicalguideline.Onlyinthisway,theauthority,standardizationandapplicabilityofclinicalguidelineonITCWMcanbeensured,andthentheexpectedpurposeofclinicalguidelineestablishmentcanbeattained.

Keywords:guidebooks;integratedtraditionalChinesemedicineandWesternmedicine;decisionmaking

臨床指南是指經(jīng)系統(tǒng)研究形成，供臨床醫(yī)務(wù)人員為患者制定最恰當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的有關(guān)建議。1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出了目前一直被許多國(guó)家學(xué)者公認(rèn)的臨床指南的定義：系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多組指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助醫(yī)生和病人針對(duì)具體的臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)處理，從而選擇并決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。該程序比較適合我國(guó)國(guó)情，我們可以采用以下程序：中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)和各?？品謺?huì)→確定指南題目→組成專題指南制定小組→系統(tǒng)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)→草擬初稿→同行咨詢及評(píng)議→向?qū)W術(shù)界公開(kāi)內(nèi)容→收集反饋意見(jiàn)與建議并進(jìn)行分析→對(duì)指南進(jìn)行修改→發(fā)表與發(fā)行→各地應(yīng)用→反饋審計(jì)與評(píng)價(jià)→再修訂完善。這是一個(gè)環(huán)形發(fā)展的過(guò)程，其最終目標(biāo)就是不斷改善臨床結(jié)局，提高醫(yī)療質(zhì)量與病人的健康水平，并盡可能減少醫(yī)療資源的消耗。

3強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)與證據(jù)更新

臨床指南是具有權(quán)威性的醫(yī)療文件，其制作質(zhì)量非常重要。一項(xiàng)好的指南對(duì)臨床工作無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生積極的指導(dǎo)作用，而質(zhì)量不高的指南反而會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)師。一項(xiàng)好的臨床指南應(yīng)該具有真實(shí)性、可靠性和可重復(fù)性。臨床指南中所提到的診斷治療建議要有充分、真實(shí)、可靠、可重復(fù)的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)還需要具備適用性、靈活性和清晰性，即臨床指南中所提到的診斷治療建議在臨床上具有實(shí)用性，能適應(yīng)臨床實(shí)際情況。因此，在制定指南時(shí)，尋求科學(xué)的證據(jù)就顯得至關(guān)重要。一個(gè)新的臨床指南的出臺(tái)，意味著現(xiàn)行臨床實(shí)踐模式的改變，制定指南時(shí)應(yīng)該基于現(xiàn)有的最好的研究證據(jù)?？茖W(xué)編寫(xiě)的臨床指南可分為兩大類，即循證指南和基于專家共識(shí)的指南。中西醫(yī)結(jié)合臨床指南的制定應(yīng)建立在循證的基礎(chǔ)上，否則指南很難在臨床上推廣應(yīng)用。在中西醫(yī)結(jié)合臨床指南中，其內(nèi)容涉及中醫(yī)、西醫(yī)以及中、西醫(yī)兩種方法結(jié)合治療3個(gè)方面。就目前的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容看，西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較之于中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合而言要完善一些，中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展晚，才剛起步，迄今我國(guó)尚無(wú)規(guī)范的中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合臨床循證指南，循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容嚴(yán)重不足，這給其證據(jù)的可信性、準(zhǔn)確性與真實(shí)性帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。鑒于目前的現(xiàn)狀，在高級(jí)別證據(jù)來(lái)源匱乏的情況下，如何選擇較為科學(xué)有力的證據(jù)，而不是根據(jù)教科書(shū)或著作，甚至個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)制定臨床指南是必須認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。在臨床指南制定的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)廣泛收集相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)每篇文章依據(jù)臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)與綜合分析，對(duì)有關(guān)臨床證據(jù)進(jìn)行分類和分級(jí)；在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)較為缺乏的情況下，可以適度降低證據(jù)級(jí)別，并在指南中對(duì)所采取的證據(jù)級(jí)別予以標(biāo)注，使使用者能明確了解各個(gè)指南證據(jù)的可信度，有利于臨床醫(yī)師合理應(yīng)用指南。同時(shí)在制定中西醫(yī)結(jié)合循證指南時(shí)，應(yīng)從目前中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)際出發(fā)，首先從取得較好療效及業(yè)界基本公認(rèn)的疾病著手，如中西醫(yī)結(jié)合治療急腹證、宮外孕、不孕癥、肝炎和腎病等，時(shí)機(jī)成熟一個(gè)，制定一個(gè)，在制定過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善制定方法。只有基于循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)研究而制定的指南，才是科學(xué)的、有臨床指導(dǎo)價(jià)值的臨床指南。指南應(yīng)依據(jù)最新的研究證據(jù)及時(shí)更新修訂，以不斷補(bǔ)充和完善原定的指南版本，使之能夠跟進(jìn)最新的研究進(jìn)展。

4病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，合理設(shè)證

在中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定過(guò)程中，應(yīng)采用西醫(yī)學(xué)疾病為綱。目前，臨床是按照西醫(yī)學(xué)的分類方法進(jìn)行分科，臨床醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，首先根據(jù)西醫(yī)學(xué)的診斷要求給出疾病名，然后再選擇中醫(yī)的病證名。鑒于目前臨床的實(shí)際情況，中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定時(shí)以西醫(yī)學(xué)疾病名為綱，以中醫(yī)學(xué)證名為目，病證結(jié)合，以病統(tǒng)證是比較合適和可行的辦法。

指南中中醫(yī)證型的確定是非常令人頭痛的問(wèn)題。1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，為中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)，另外專業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)針對(duì)本專業(yè)情況制定了許多標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用情況并不如人意。有人對(duì)近15年來(lái)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)，整理后得出以文獻(xiàn)為依據(jù)的慢性乙型肝炎的中醫(yī)證型共78種，臨床實(shí)際中中醫(yī)證型分布情況遠(yuǎn)超出行業(yè)協(xié)會(huì)制定的5個(gè)證型分類，作者進(jìn)一步根據(jù)各證型病例數(shù)的多少進(jìn)行證型排序，得到了較為符合臨床實(shí)際的證型分布情況［4］。此外，臨床醫(yī)師在臨床或研究時(shí)對(duì)證型理解不盡一致，也導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道中證型五花八門，即使同一病例，不同的醫(yī)師辨別的證型亦不一樣，這也是證型眾多的客觀原因。因此，在制定指南時(shí)，必須規(guī)范證型標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)置證型，證型數(shù)不能太多，以免太零亂，辨證時(shí)抓不到綱，應(yīng)合理設(shè)置證型量，滿足臨床所需。在具體設(shè)置時(shí)應(yīng)以典型證型為主，在典型證型基礎(chǔ)上，設(shè)置加減治療的標(biāo)準(zhǔn)與方法，更具有可操作性。

5原則性與靈活性相結(jié)合

臨床指南有其原則性，但也應(yīng)有其靈活性，否則就不適應(yīng)臨床實(shí)際。由于臨床指南由行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)組織制定，一旦發(fā)布，在醫(yī)療糾紛與訴訟中將有重要的證據(jù)參考力。因此在指南的前言或編寫(xiě)說(shuō)明中應(yīng)該對(duì)其靈活性加以敘述，強(qiáng)調(diào)指南雖是業(yè)界應(yīng)該遵循的工具，但由于在指南編制中所采用的證據(jù)本身具有不確定性，再加上指南本身也存在問(wèn)題和缺陷，因此只能作為臨床醫(yī)生的診療參考。同時(shí)由于不同病人病情與各自自身狀況的差別，指南只能供臨床醫(yī)師診療參考，實(shí)際運(yùn)用時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)靈活處理，不能機(jī)械照搬。在制定指南時(shí)還要兼顧不同級(jí)別醫(yī)院的客觀條件，建議采取不同的診療措施。

6注重指南的實(shí)用性

目前很多臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念尚不完全清楚，醫(yī)療決策仍以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主；有些醫(yī)生雖知道要以最新的證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，但缺乏必要的臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等知識(shí)，獲取最新證據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力不足。因此，在制定指南時(shí)，應(yīng)考慮現(xiàn)實(shí)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，明確指出指南的具體適用對(duì)象，一定要注重其實(shí)用性，使使用者看后很容易使用與操作。對(duì)于指南使用情況，荷蘭一項(xiàng)研究表明，％的全科醫(yī)生的診治決定是遵循國(guó)家制定的臨床指南進(jìn)行的，另外還有近四成的醫(yī)生沒(méi)有執(zhí)行指南［5］。影響指南使用的因素是多方面的，包括指南的可靠性、證據(jù)力強(qiáng)度、爭(zhēng)議性大小、是否符合臨床實(shí)際以及是否清晰明了。一個(gè)可靠性高、證據(jù)力強(qiáng)、爭(zhēng)議性小、切合臨床實(shí)際、清晰明了的指南，更具實(shí)用性，其臨床使用率也更高。否則，制定的指南不切合實(shí)際，即使花大量人力物力，也是沒(méi)有實(shí)際意義的。同時(shí)制定指南的組織一般是行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)，這些組織有義務(wù)、有責(zé)任對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行素質(zhì)教育，特別是循證醫(yī)學(xué)及其相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育，不斷提高他們的綜合素質(zhì)，推進(jìn)臨床指南的實(shí)施。

總之，一部好的中西醫(yī)結(jié)合臨床指南的制定，應(yīng)由多學(xué)科專家參與，遵循科學(xué)的制定程序，強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)與證據(jù)更新，堅(jiān)持病證結(jié)合、以病統(tǒng)證、合理設(shè)證，注意原則性與靈活性相結(jié)合，注重指南的實(shí)用性，只有這樣，才能確保所制定的中西醫(yī)結(jié)合臨床指南具有一定的科學(xué)性、權(quán)威性、規(guī)范性與適用性，達(dá)到制定指南的目的。

【參考文獻(xiàn)】

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