外科圍手術期的抗凝治療

外科圍手術期的抗凝治療第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二目錄VTE的危害性VTE預防的重要性VTE風險評估--Caprini評分骨科大手術后DVT的預防措施普外科手術后DVT的預防措施內科患者VTE預防推薦接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術期處理第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴重威脅人類健康

VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.NO.3第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE每年死亡人數(shù)遠超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國每年死亡人數(shù)×5BMJ2007;334:1017-1018.第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE嚴重影響患者生活質量DVT導致各種并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質量，導致高額的醫(yī)療費用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內死亡中，每10例中就有1例是PE導致的4。1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告.住院患者的VTE預防

4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二術后VTE預防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術質量控制指標單病種質量控制指標1衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二VTE的危險因素高危因素髖部腿部骨折髖關節(jié)膝關節(jié)置換術大型普外科手術嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關節(jié)鏡手術中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二獲益？風險？我們面臨的問題：哪些人群需要預防？第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二Caprini風險評估模型歷史悠久Caprini風險評估模型被用于手術及內科住院患者1980s后期對Caprini風險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風險評估模型對普外科*及整形外科手術患者進行風險評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風險評估項目密西根大學健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內科及手術患者的VTE風險評估模型2005年A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二研究顯示：風險評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危術后30天內VTE發(fā)生率（%）Caprini風險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術患者，患者來自歇根大學健康系統(tǒng)美國國家外科手術質量改進計劃第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二對手術患者進行CapriniVTE風險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內）小手術靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內）充血性心力衰竭（1個月內）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內）髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關節(jié)置換術急性脊柱損傷（1個月內）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關節(jié)鏡手術臥床（>72h）開放式手術（>45min）石膏固定腹腔鏡手術（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進行VTE風險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術整形外科手術其他手術（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術；心臟手術大多數(shù)胸部手術脊柱手術（惡性腫瘤導致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術；婦科腫瘤手術全肺切除術；開顱手術創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二

ACCP9篩查手術患者的大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導致嚴重后果的手術活動性出血骨科手術：曾經(jīng)或手術過程中發(fā)生難控制術中出血，手術范圍大，翻修術開顱手術腹部手術：惡性腫瘤男性患者，術前血紅蛋白<13g/dL，行復雜手術（聯(lián)合手術、分離難度高或超過一個吻合術）既往大出血病史脊柱手術已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術血小板減少癥肝切除術肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術腰穿，硬膜外或椎管內麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術全肺切除術或擴張切除術MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二是否預防？如何預防？基本預防措施機械預防措施藥物預防措施普外科手術后DVT的預防措施第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二ACCP9外科患者VTE預防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風險一般出血風險人群高危出血風險或出血會導致嚴重后果的人群非常低危無需預防低危機械預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術預防時程*：推薦應用血栓預防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術后28天

第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二是否預防？如何預防？基本預防措施機械預防措施藥物預防措施骨科大手術后DVT的預防措施第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二基本預防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二機械預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪?？顾ㄋ幬锏寞熜?yōu)于非藥物預防措施。只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物預防措施目前有下列三種方法（選其中之一）：術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10d。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物預防注意事項上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）也能有效預防VTE，但出血危險較高。如果手術延遲，建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預防措施。術后持續(xù)用藥時間不少于7～10d。建議權衡藥物的抗凝療效與出血風險決定開始用藥的時機。骨科大手術患者，一般抗栓治療往往于出院時停藥。人工全髖關節(jié)置換術后凝血途徑持續(xù)激活可達4周，術后VTE的危險性可持續(xù)3個月。全髖關節(jié)置換、髖部骨折手術后DVT高危患者的預防時間應延長至28～35d。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二藥物預防注意事項采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。對DVT高?；颊邞捎没绢A防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。不建議單獨采用阿司匹林預防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。應用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應根據(jù)具體情況做相應的檢查，及時處理。椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二ACCP9內科患者VTE預防推薦VTE及出血風險預防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達肝癸鈉VTE低危不使用機械及藥物預防措施出血或高出血風險不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風險使用機械預防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風險降低后，如果仍有高VTE風險，建議用藥物預防替代機械預防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風險評估模型。對于重癥患者的VTE預防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進行VTE預防3.出血或高出血風險的患者，使用機械預防措施：IPC或GCS。出血風險降低后，建議用藥物預防替代機械預防對于開始接受VTE預防措施的內科住院患者，建議患者僅在制動或住院時進行VTE預防。內科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術期處理術前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術的緊急處理第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二術前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術前口服維生素K阻斷劑的病人，若術中需要凝血功能正常，建議提前5d停藥。術后12~24h后重新開始服用。若術前1~2d復查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1~2mg）。術前有房顫、人工機械性心臟瓣膜、人工生物瓣置換術或3個月內曾行二尖瓣成形術或具靜脈血栓病史的高危病人，在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療。接受治療劑量低分子肝素的病人，術前最后一次注射應僅給予半量，且在術前24h進行；接受治療劑量普通肝素的病人，術前最后一次注射應在術前4h進行。術后繼續(xù)應用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR達到治療范圍。對于接受過渡性治療的病人，中小手術后12~24h即可恢復應用維生素K拮抗劑；對于手術創(chuàng)傷大、出血風險高的病人，術后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后。治療劑量①低分子肝素：100IU/kg，每日2次，或200IU/kg，每日3次；伊諾肝素（克塞，enoxaparin）1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日3次。②肝素：將aPTT延長至正常值的1.5~2.0倍。預防劑量①低分子肝素：5000IU，每日1次；伊諾肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次。②肝素：5000IU，每日2次。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期二術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則一般情況下，對于擇期手術病人，如術前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議停藥至少5d，最好10d；如病人術后無明顯出血征象，24h后可恢復服用。對于血栓事件中高危病人，建議繼續(xù)應用阿司匹林至手術；服用氯吡格雷者則至少停藥5d，盡可能停藥10d。冠狀動脈放置金屬裸支架的病人，建議擇期手術安排在支架術后6周后進行，需同時繼續(xù)服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架，建議擇期手術安排在術后6~12個月后進行，需繼續(xù)服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術后6個月內需行限期手術，則建議圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；發(fā)生嚴重出血者，可輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子Ⅶ）。若需停用氯吡格雷，是否可采用靜脈輸注替羅非班作為過渡性預防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子