分子診斷在乙肝診療中應(yīng)用

乙肝檢測指標(biāo)在臨床診療中的應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription病毒顆粒上裝配當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancriptionHBsAg“空殼”當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription人基因組持續(xù)分泌當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)ReverseTrancriptionHBeAg的形成僅在一個(gè)途徑上與HBsAg相同乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的3點(diǎn)啟發(fā)HBVcccDNA是真正的“核心”HBsAg的形成有三個(gè)獨(dú)立的“路徑”與病毒顆粒不完全相關(guān)與rcDNA水平不呈比例關(guān)系HBeAg與rcDNA并非一條“通路”，與HBsAg合成路徑亦非同道，其水平不與HBsAg呈比例關(guān)系ReverseTrancription當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)停藥與停藥后復(fù)發(fā)

是個(gè)令人困惑的問題治療終點(diǎn)=停藥標(biāo)準(zhǔn)？治療終點(diǎn)=治愈標(biāo)準(zhǔn)？所以我們不斷地和回顧性尋找“預(yù)測、評估”療效和“預(yù)測、評估”治愈（不復(fù)發(fā)）的各種指標(biāo)和現(xiàn)象當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)目錄乙肝檢測指標(biāo)作療效預(yù)測的意義乙肝檢測指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國指南對乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)目錄乙肝檢測指標(biāo)作療效預(yù)測的意義乙肝檢測指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國指南對乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)2012EASL指南對治療目標(biāo)的描述治療目標(biāo)防止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、終末期肝病、HCC和死亡，從而改善生活質(zhì)量和提高生存率實(shí)現(xiàn)目標(biāo)持續(xù)抑制HBV復(fù)制但是，因cccDNA持續(xù)存在于感染的肝細(xì)胞核，HBV不可能完全清除，必須長期抑制病毒復(fù)制另外，HBV基因整合至宿主基因組，HCC很難完全避免當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)2012EASL指南關(guān)于治療終點(diǎn)的描述慢乙肝患者的治療終點(diǎn)：理想的治療終點(diǎn)：HBeAg陽性和陰性患者在停藥后持久HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換

(A1)滿意的治療終點(diǎn)：基線HBeAg陽性患者獲得持久抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換或基線HBeAg陰性在停藥后持久的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，且HBeAg持續(xù)陰性(A1)次滿意的治療終點(diǎn)：未獲得抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)過長期抗病毒治療，達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制(A1)最希望達(dá)到的治療終點(diǎn)：達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制（用最靈敏方法檢測不到HBV-DNA）（A1）。當(dāng)前的實(shí)際情況是，理想的終點(diǎn)只是一個(gè)“理想”，大多數(shù)患者能達(dá)到“次滿意”終點(diǎn)，“滿意”者也很困難當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)2012APASL指南對治療目標(biāo)的描述主要治療目標(biāo)(Primaryaim)

：持久抑制HBV復(fù)制達(dá)到“初始應(yīng)答”，即HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和/或HBVDNA抑制，ALT復(fù)常，并預(yù)防肝功失代償，保證“維持/持久應(yīng)答”，降低治療期間或治療后肝臟壞死性炎癥和肝纖維化的發(fā)生預(yù)防肝臟失代償、減少或預(yù)防疾病進(jìn)展到肝硬化和/或HCC，并延長生存期當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)2012APASL指南關(guān)于治療終點(diǎn)的描述對應(yīng)用核苷酸類藥物治療的HBeAg陽性者，當(dāng)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBV-DNA至少12個(gè)月低于檢測水平(10-15IU/ml)時(shí)，可以考慮停藥。對HBeAg陰性者，若HBsAg持續(xù)陽性，若患者已治療2年，且3次HBV-DNA不可測(間隔6個(gè)月)，可考慮終止治療。

當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)2010中國指南對治療終點(diǎn)的描述HBeAg陽性患者HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換鞏固至少1年（經(jīng)過至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)HBeAg陰性患者HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。當(dāng)前的實(shí)際情況是，即使達(dá)到“終點(diǎn)”，停藥后復(fù)發(fā)的比例很大，少有人能在2年或2.5年停藥當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)目錄乙肝檢測指標(biāo)作療效預(yù)測的意義乙肝檢測指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國指南對乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝檢測指標(biāo)在診療中的應(yīng)用高靈敏度HBVDNA定量（內(nèi)標(biāo)法）感染早期判斷病情監(jiān)測藥物療效判斷用藥方案指導(dǎo)停藥判斷HBV基因分型病情預(yù)后發(fā)展評估抗病毒藥物療效判斷cccDNA檢測確定病毒清除判斷停藥時(shí)間判斷肝外組織感染乙肝耐藥全基因測序（測序法）抗藥監(jiān)測治療藥物選擇HBsAg定量檢測（全定量）乙肝兩對半定量檢測療效預(yù)測療效監(jiān)測乙肝檢測指標(biāo)作療效預(yù)測的意義當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)HBeAg消失與血清轉(zhuǎn)換HBeAg“陰轉(zhuǎn)”與乙肝病毒的基因型有關(guān)，與治療有相關(guān)性A型（北美、歐洲）：HBeAg陰性乙肝比例高D型（地中海和中東）：HBeAg陽性和陰性乙肝比例近似B型和C型（遠(yuǎn)東）：HBeAg陽性乙肝比例較高亞洲兒童HBeAg自發(fā)血清轉(zhuǎn)換率：3歲：2%/年>3歲：4-5%/年近90%的HBsAg攜帶者中，在其15-20歲期間保持HBeAg陽性；隨著年齡增長，HBeAg陽性率逐漸下降，在>40歲的人群中，HBeAg陽性率<10%LiawYF.HBeAgseroconversionasanimportantendpointinthetreatmentofchronichepatitisB.HepatolInt(2009)3:425–433在“計(jì)算”抗病毒藥物HBeAg消失和血清轉(zhuǎn)換率時(shí)，必須納入這些因素當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)采用HBeAg定量預(yù)測PegIFN治療者

HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者來自一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、III期注冊研究的數(shù)據(jù)分析對其中271例HBeAg陽性且用Peg-IFNα-2a+口服安慰劑治療48周的患者回顧性地進(jìn)行HBeAg定量檢測HBeAg定量檢測用微粒子酶免疫分析，并以來自PaulEhrlichInstitute(PEIU/mL)內(nèi)參標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)基線、治療12周和24周HBeAg水平

與HBeAg血清轉(zhuǎn)換的相關(guān)性基線HBeAg定量低的患者獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高治療12周時(shí)，HBeAg<10PEIU/ml的患者中53%在停藥24周時(shí)獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療24周時(shí)，HBeAg水平越低，停藥后獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)換率越高當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)HBsAg自發(fā)清除率：亞洲0.12-2.38%Chia-MingChu，Yun-FanLiawAntiviraltherapy,2010;15:133-143當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)HBsAg定量：Whyandhowtouse?當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)qHBsAg預(yù)測干擾素的療效(HBeAg陽性)干擾素治療12周，HBsAg無明顯下降的患者預(yù)示可能出現(xiàn)不應(yīng)答干擾素治療24周，HBsAg下降明顯的患者預(yù)示干擾素療效良好(12/92)(9/92)(31/114)(117/510)(173/510)(46/114)(112/510)(66/510)(21/114)(16/114)(63/202)(51/209)(97/399)當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)qHBsAg預(yù)測干擾素的療效

(HBeAg陰性)患者在12W時(shí)qHBsAg下降<10%的患者較下降>10%的患者，病毒學(xué)應(yīng)答率低(16%vs47%,P<0.01)當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)qHBsAg預(yù)測干擾素的療效(HBeAg陰性)患者在12W時(shí)qHBsAg下降<10%的患者較下降>10%的患者，5年HBsAg消失率低(5%vs23%,P<0.01)當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)qHBsAg預(yù)測NUCs療效NA治療，qHBsAg下降緩慢且與HBVDNA下降的水平無相關(guān)性但在NA治療期間，尤其是在獲得VR后，HBsAg快速下降，預(yù)示著患者長期治療后可獲得HBsAg清除每6-12月HBsAg定量可以作為NA治療中的監(jiān)測指標(biāo)亞洲人群中（B、C型），qHBsAg<100IU/ml者，停藥后復(fù)發(fā)的可能性小，可據(jù)此作為停藥依據(jù)，但需要更多的多中心研究來證實(shí)本研究是文獻(xiàn)回顧，數(shù)據(jù)也是來自回顧當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)從HBV復(fù)制周期與看NUC

對HBsAg的清除NUC治療阻斷逆轉(zhuǎn)錄，選擇性地抑制HBV病毒顆粒的合成；但由于cccDNA的長期存在，不能降低HBsAg水平當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)目錄乙肝檢測指標(biāo)作療效預(yù)測的意義乙肝檢測指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國指南對乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝檢測指標(biāo)在診療中的應(yīng)用高靈敏度HBVDNA定量（內(nèi)標(biāo)法）感染早期判斷病情監(jiān)測藥物療效判斷用藥方案指導(dǎo)停藥判斷HBV基因分型病情預(yù)后發(fā)展評估抗病毒藥物療效判斷cccDNA檢測確定病毒清除判斷停藥時(shí)間判斷肝外組織感染乙肝耐藥全基因測序（測序法）抗藥監(jiān)測治療藥物選擇HBsAg定量檢測（全定量）乙肝兩對半定量檢測療效預(yù)測療效檢測乙肝檢測指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)高靈敏HBV-DNA定量在臨床中的應(yīng)用開始治療治療12周治療24周基于HBVDNA、ALT水平和疾病發(fā)展階段是否存在原發(fā)性無應(yīng)答（HBVDNA較基線降低不到1log10）完全病毒學(xué)應(yīng)答<60IU/ml

繼續(xù)治療每6個(gè)月監(jiān)測HBVDNA部分病毒學(xué)應(yīng)答60-2000IU/ml加其他藥物治療每3個(gè)月監(jiān)測HBVDNA不充分病毒學(xué)應(yīng)答>2000IU/ml改用或加用更強(qiáng)藥物每3個(gè)月監(jiān)測HBVDNA治療終點(diǎn)達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制（用最靈敏方法檢測不到HBV-DNA）當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)常規(guī)定量PCR檢測下限偏高，無法準(zhǔn)確評價(jià)治療應(yīng)答情況及判斷治療終點(diǎn)，使得治療后臨床復(fù)發(fā)率高HBVDNA（0-20IU/ml）HBVDNA（500IU/ml）更準(zhǔn)確檢測低濃度病毒判斷治療終點(diǎn)，避免假陰性HBVDNA（20-1.7×108IU/ml）HBVDNA（103-107IU/ml）線性范圍更寬，可以更準(zhǔn)確地檢測低濃度與高濃度的HBVDNA高靈敏度定量常規(guī)定量PCR優(yōu)勢檢出限線性范圍目前監(jiān)測HBV-DNA中存在的問題當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)“HBVDNA定量檢測需要高靈敏度方法（最低值為20IU/ml以下）”“一個(gè)能夠偵測10-15IU/ml的real-timePCR方法是最好的疾病監(jiān)測的工具”2011EASL指南－－要進(jìn)行高敏感度HBVDNA定量檢測當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)COBASHBV430例血漿RealtimePCRHBV<1000copies/mL222例（51.6%）>20IU/mL208/430(48.4%)<20IU/mL2.0test經(jīng)COBASTaqManHBV檢測后，共有158/430（36.7%）病毒載量>1000copies/mLCobasAmpliPrep/CobasTaqManHBV病毒載量系統(tǒng)對慢性乙型肝炎抗病毒治療監(jiān)測的意義李敏偉沃健兒倪淑君王

靜李蘭娟浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室Dataonfile普通乙肝病毒定量檢測假陰性率高達(dá)36.7%64/222（28.38%）E+02copies/mL107/222（48.20%）E+03copies/mL35/222（15.77%）E+04copies/mL7/222（3.15%）E+05copies/mL2/222（0.9%）E+07copies/mL7/222（3.15%）E+06copies/mL當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期日\19點(diǎn)華西醫(yī)院采用COBASTaqManHBV檢測20例治療48周

普通PCR報(bào)告HBVDNA<1000copies/ml樣本的結(jié)果分析20例患者組成特點(diǎn)--9例服用ETV、11例服用ADV（48周）--10例eAg陽性、8例eAg陰性患者、

2例1,5陽患者檢測試劑病例數(shù)HBVDNA分布范圍國產(chǎn)HBV20例<1000copies/mlCAP/CTMHBV11例8