急性肺血栓栓塞癥診治

急性肺血栓栓塞癥診治第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。引起PE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六流行病學(xué)PE和DVT是同一種疾病的不同臨床表現(xiàn)

DVT近50%患者無(wú)臨床癥狀

PE約70%患者可以發(fā)現(xiàn)下肢DVTAPE的病死率為7-11%初發(fā)的PE再發(fā)的機(jī)率是初發(fā)DVT的3倍

第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六危險(xiǎn)因素高危因素：骨折，髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，大型普外手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊髓損傷中危因素：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)，中心靜脈置管，化療，慢性心衰、呼衰，惡性腫瘤，口服避孕藥，卒中癱瘓，既往

VET史，血栓形成傾向，妊娠/產(chǎn)后，激素替代治療低危因素：長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)，腹腔鏡手術(shù)，肥胖癥，靜脈曲張，妊娠/產(chǎn)前第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六病理生理肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化：肺血管阻力增加，右心室后負(fù)荷增加，心功能不全。血管內(nèi)皮功能改變：神經(jīng)-體液因素和循環(huán)內(nèi)分泌激素，5-OH,BNP,NT-proBNP,c-TNI呼吸系統(tǒng)改變：肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào),

低氧，低二氧化碳第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)

典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見(jiàn)。注意呼吸、心率、頸靜脈、下肢靜脈的物理檢查。

第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)1.臨床表現(xiàn)：休克或低血壓a2.右心室功能不全(1)UCG示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)(2)螺旋CT示右心擴(kuò)大(3)BNP或NT-proBNP升高(4)右心導(dǎo)管示右心室壓力升高3.心肌損傷標(biāo)志物（1）心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性（2）心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）ba：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。b:心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。

第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六肺栓塞早期死亡率的危險(xiǎn)分層

高危：

有休克或低血壓的臨床表現(xiàn)、右心室功能不全及心肌損傷

。早期死亡率：>15％。予溶栓或栓子切除術(shù)非高危

/中危:無(wú)休克或低血壓的臨床表現(xiàn)，有右心室功能不全和/或心肌損傷

。早期死亡率：3-15％

。予住院治療低危：無(wú)休克或低血壓的臨床表現(xiàn)、右心室功能不全及心肌損傷

。早期死亡率：<1％。予早期出院或院外治療

第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)大塊肺栓塞：收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子要表現(xiàn)次大塊肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張輕-中度肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正常該分型便于臨床選擇治療方案

第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六影象學(xué)診斷心電圖是非特異性的、非診斷性的、一過(guò)性的、多變的:QRS電軸右偏SⅠQⅢTⅢ右心前導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，TV1-2

倒置即有意義順鐘向轉(zhuǎn)位至V5

完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)僅有

V1-V3R-5RS波粗頓、挫折第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六X線平片

可以正常典型者區(qū)域性肺血減少或肺血流分布不均，即區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)、肺透亮度增加大面積肺梗死可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)肺容積縮小，患側(cè)膈肌抬高少數(shù)有肺部陰影或伴有胸腔積液影象學(xué)診斷第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六超聲心動(dòng)圖直接征象：對(duì)于中央型肺栓塞診斷有一定幫助，顯示肺動(dòng)脈主干極其左右分支栓塞間接征象：右心室擴(kuò)大、室間隔左移、左心室變小，呈“D”型三尖瓣返流、右心室功能、肺動(dòng)脈高壓影象學(xué)診斷第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六影象學(xué)診斷放射性核素顯像

核素對(duì)檢出外圍型肺栓塞有其優(yōu)勢(shì)，肺栓塞在肺灌注顯像圖上多呈肺段性或亞肺段性缺損區(qū)分布肺通氣顯像正常，而肺灌注顯像不正常，缺損區(qū)呈肺段性分布，即所謂V/Q不匹配，是診斷肺栓塞的有力證據(jù)，可靠性在90%以上正常肺灌注顯像，可排除有任何血流動(dòng)力學(xué)意義的肺栓塞的存在第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六影象學(xué)診斷螺旋CTCT增強(qiáng)掃描可直接顯示肺血管、血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損的狀況，對(duì)指導(dǎo)急性肺栓塞溶栓治療及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的診斷方法缺點(diǎn)是不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，可參考超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力；對(duì)肺段以下的外圍肺栓塞診斷有一定的困難，結(jié)合核素V/Q檢查有一定幫助第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六影象學(xué)診斷核磁共振（MRI）/平掃磁共振血管造影（MRA）MRI：常規(guī)采用自旋回波和梯度回波脈沖序列掃描，對(duì)主動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈主干的栓塞診斷有一定價(jià)值

MRA：包括時(shí)間飛躍法和相位對(duì)比法，使肺動(dòng)、靜脈同時(shí)顯示，但影響因素多，診斷有一定的限度與螺旋CT比較，對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞MRA敏感性?xún)H為

36%，特異性為65%

在沒(méi)有CT設(shè)備時(shí)，MRI可作為第二線檢查方法用于診斷肺栓塞第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六影象學(xué)診斷肺動(dòng)脈造影

是經(jīng)股靜脈插管作選擇性肺動(dòng)脈造影，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是最終診斷的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）作為有創(chuàng)檢查，對(duì)急性肺栓塞的危重病人幾乎不能實(shí)現(xiàn)，在臨床上廣泛應(yīng)用受到限制。目前僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷及獲得血流動(dòng)力學(xué)資料第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六下肢深靜脈血栓形成是診斷肺栓塞的重要標(biāo)志

血管超聲多普勒靜脈血管造影放射性核素靜脈造影下腔靜脈和下肢靜脈近心端增強(qiáng)CT或MRI影象學(xué)診斷第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2減少，pH降低，伴有或不伴有PaO2下降血清D-二聚體測(cè)定是特異性纖溶過(guò)程的標(biāo)記物，敏感性高，特異性低＜500ug/L有除外急性肺栓塞的診斷的意義實(shí)驗(yàn)室診斷第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性肺栓塞臨床可能性評(píng)分（PTP）

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床鑒別診斷心肌梗死肺炎充血性心衰（左側(cè)）心肌?。ㄈ男裕┓蝿?dòng)脈高壓哮喘心包炎胸內(nèi)癌癥肋骨骨折氣胸肋軟骨炎肌肉骨骼痛焦慮第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療一般治療

收入監(jiān)護(hù)病房、監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治鼋^對(duì)臥床、胸痛嚴(yán)重者給予止痛劑（嗎啡、度冷?。?duì)癥處理第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療呼吸及循環(huán)支持

若PaO2＜60mmHg，且心排量低時(shí)，應(yīng)面罩或氣管插管給氧如果需機(jī)械通氣，建議低潮氣量（7ml/kg）提倡低體液負(fù)荷對(duì)低血壓或休克者，可靜脈滴注多巴胺、阿拉明，使收縮壓維持在90mmHg以上第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療溶栓治療的指征(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)

的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓治療禁忌癥藥物治療絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：

10天內(nèi)大手術(shù)史或不能壓迫的血管穿刺史

2月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)缺血性中風(fēng)

10天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg）近期心肺復(fù)蘇血小板＜100000/mm3

妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重肝腎疾病出血性疾病

第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療溶栓治療時(shí)間窗

肺栓塞起病48h內(nèi)最大療效

6-14d仍有一定作用第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六國(guó)內(nèi)常用溶栓治療方案藥物治療尿激酶2萬(wàn)IU/kg2h靜脈滴注負(fù)荷量4400IU/kg,iv,10min;后以2200IU/kg/hivdrip,12h用藥過(guò)程中不用肝素第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）

50~100mg靜脈滴注2h用藥前后要配合肝素應(yīng)用國(guó)內(nèi)常用溶栓治療方案藥物治療第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療溶栓治療并發(fā)癥及副作用方案

主要副作用是出血（顱內(nèi)出血、穿刺部位出血）其它并發(fā)癥為發(fā)熱、過(guò)敏及低血壓少見(jiàn)副作用有惡心、嘔吐、肌痛及頭痛第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)

溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗凝治療適應(yīng)癥藥物治療

肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓治療指征者，單獨(dú)抗凝治療目的：防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療抗凝治療禁忌癥

血小板減少活動(dòng)出血凝血功能障礙嚴(yán)重為控制的高血壓近期手術(shù)史第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗凝治療方案藥物治療

大塊肺栓塞后立即靜脈用肝素。國(guó)內(nèi)方案：肝素2000-5000IU或80IU/kg,iv,后以18IU/kg/h,ivdrip或250IU/kgIH.q12h,測(cè)APTT至正常植

1.5-2.5倍第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗凝治療方案藥物治療

對(duì)非大面積肺栓塞推薦用低分子肝素達(dá)肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH.Bid

依諾肝素（克塞）：1mg/kg,IH.Q12h那曲肝素（速碧林）：86anti-XaIU/kg,IH.q12h,10d一般短期內(nèi)無(wú)需檢測(cè)血小板和APTT第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物治療抗凝治療方案

口服抗凝劑目前常用華法林，應(yīng)在肝素治療的第一或第二天開(kāi)始口服抗凝劑起始劑量為每天華法林2~3mg，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量（目標(biāo)INR2.0~3.0）每天應(yīng)監(jiān)測(cè)INR，治療頭2周每周監(jiān)測(cè)2次，其后根據(jù)INR達(dá)到穩(wěn)定的情況每周1次或更少第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗凝治療方案藥物治療

口服華法令抗凝療程取決于臨床事件的類(lèi)型和并存的危險(xiǎn)因素對(duì)于存在暫時(shí)性危險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)率低的患者，治療3~6月對(duì)于第一次發(fā)作后無(wú)預(yù)知的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行6