心律失常藥物進修講座

心律失常藥物進修講座第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心律失常藥物治療

歷史回顧1918年：奎尼丁正式用于房顫的復(fù)律50年代：普魯卡因成為治療室性心律失常的主要藥物60年代：利多卡因廣泛用于CCU心梗病人；同時化學合成了普萘洛爾、索他洛爾、維拉帕米、胺碘酮等抗心律失常藥70年代：合成了普羅帕酮、英卡尼、氟卡尼等Ⅰ類藥80年代：Ⅰ類藥發(fā)展達頂峰90年代：CAST研究發(fā)現(xiàn)控制室早與死亡率分離，由此注意到抗心律失常藥物的致心律失常問題，使現(xiàn)有抗心律失常藥物（Ⅰ類藥）地位下降，Ⅲ類藥物的應(yīng)用與開發(fā)成為近年的研究熱點。第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心律失常藥物治療

研究進展藥物無新突破：某些常用老藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、溴芐胺）趨于不用少數(shù)新藥（dronedarone,ibutilide,dofetilide,azimilide)無很大優(yōu)勢維納卡蘭（心房選擇性鈉離子和鉀離子通道阻滯劑）轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫、外科術(shù)后房顫及維持竇性心律安全有效，其應(yīng)用前景仍有待更大規(guī)模的臨床研究來評價治療認識提高：更強調(diào)病因治療，改善產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)（如改善心肌供血、糾正血流動力學異常）強調(diào)權(quán)衡藥物治療的有效性和安全性第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六目前心律失常藥物治療的

作用和地位是防治心律失常的基本方法或主要手段只是一種對癥治療治療目的

⑴緩解癥狀，改善生活質(zhì)量⑵降低猝死，改善患者預(yù)后第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

當前臨床醫(yī)師面臨的主要問題如何更好地掌握用藥的適應(yīng)證？如何更合理地應(yīng)用現(xiàn)有的抗心律失常藥物？第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常治療的適應(yīng)證伴有明顯癥狀、影響患者生活質(zhì)量和工作能力的心律失常嚴重的致命性心律失?；蛴袧撛谖ｋU的心律失常第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物分類(參照VaughanWilliams分類)類別

作用通道和受體ADP或QT間期常用代表藥物ⅠA阻滯INa++延長+奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠB阻滯INa

縮短+利多卡因、苯妥因、美西律ⅠC阻滯INa+++不變普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪Ⅱ

阻滯β1

不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2

不變普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯IKr

延長+++多非利特、索他洛爾阻滯IKr、激活I(lǐng)Na-S延長+++伊布利特阻滯IKr、Ks延長+++

胺碘酮、阿齊利特阻滯IK、交感末梢排空去甲腎延長+++溴芐胺Ⅳ阻滯ICa-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯Na/K泵酶縮短++地高辛

注：IK＝延遲整流外向鉀流，

INa-S＝慢鈉內(nèi)流第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六目前對各類抗心律失常藥物的評價

I類藥：有致心律失常和負性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，對心梗后或嚴重心衰病人不宜使用。但無明顯器質(zhì)心臟病患者可選用此類藥。β受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，常作為此類病人的起始治療。但其對惡性室性心律失常高危人群的療效尚未確定。第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六目前對各類抗心律失常藥物的評價Ⅲ類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療效還有待證實。胺碘酮與β受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用。鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療。第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六對目前常用抗心律失常藥物的評價普羅帕酮為ⅠC類藥，鈉通道阻滯作用強，有良好廣譜抗心律失常作用，應(yīng)用廣泛。有負性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障礙者中更常見。不宜用于明顯器質(zhì)性心臟病和Brugada綜合征患者。無器質(zhì)性心臟病和心功能正常者下列情況可用：終止陣發(fā)室上速、房顫復(fù)律、室早、非持續(xù)性室速。第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六對目前常用抗心律失常藥物的評價利多卡因：屬ⅠB類藥，終止AMI的VT很有效，但對房性心律失常無效。AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用：已有20個以上的隨機試驗和多個薈萃分析，認為在AMI中預(yù)防性應(yīng)用，VF的發(fā)生降低，但死亡率上升；早期再灌注治療后VF事件明顯減少，因此不再推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。多項臨床試驗證據(jù)表明下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動力學穩(wěn)定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復(fù)蘇，慢性心衰并AF和VT。終止VT/VF利多卡因不再是首選藥物。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六對目前常用抗心律失常藥物的評價β受體阻滯劑（BBs)BBs通過阻滯β受體，對抗交感活性，適用于下列與交感活性升高有關(guān)的心律失常，可改善患者的預(yù)后：AMI、心衰、圍手術(shù)期、甲亢、體力和精神負荷所致的心律失常；用于控制AF心室率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；減少陣發(fā)室上速發(fā)作，減慢不恰當竇性心動過速的心率；用于洋地黃過量引起的快速心律，長QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律失常；用于缺血性心臟病、心梗后、心衰VT、SCD的預(yù)防。第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六對目前常用抗心律失常藥物的評價β受體阻滯劑（BBs)HR加快是應(yīng)用BBs的指征AMI和心衰中HR快與VT/VF發(fā)生率增高相關(guān)HR下降是BBs有效的指標，并與存活率增加呈線性相關(guān)除了糾正心動過速的病因外，BBs的劑量應(yīng)逐漸滴加到患者能耐受的限度常用藥物：心得安、倍他樂克、阿替洛爾、比索洛爾第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六對目前常用抗心律失常藥物的評價胺碘酮屬Ⅲ類藥，有廣譜抗心律失常作用，適用于器質(zhì)性心臟病和/或心功能不全者，近年應(yīng)用受重視，但心外副作用多，不可忽視。適應(yīng)證：應(yīng)嚴格掌握危及生命的室性心律失常：發(fā)生于明顯器質(zhì)性心臟病尤其伴心功能不全患者中的VT/VF的治療和二級預(yù)防（為目前唯一可選藥物）AF復(fù)律及竇律的維持，器質(zhì)性心臟病伴陣發(fā)性房顫的防治。第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮藥代動力學特點極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）,易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30％-50％，口服達峰時間2.5-5小時靜脈達峰時間15-30分鐘血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)，需要數(shù)月達到血漿穩(wěn)態(tài)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長:口服35-110天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮不同劑型的作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I、II、IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負荷量越大，起效越快靜脈起效時間數(shù)小時第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮的不同劑型的用法和劑量

口服：負荷量+維持負荷量：200mg、3次/d，5～7天，以后200mg、2次/d、5～7天維持量：100-300mg1次/d靜脈：負荷量+靜脈滴注維持（靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天，可同時開始口服）靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入，10～15分鐘后可重復(fù)150mg靜滴維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六靜脈臉紅、多汗、惡心，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；血壓下降，心動過緩，心律失常加劇，心衰惡化靜脈炎口服消化道反應(yīng)、頭暈、頭痛、失眠；心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；長期應(yīng)用時可致甲狀腺功能異常、日光敏感性皮炎、角膜微粒沉著、少數(shù)可發(fā)生肺間質(zhì)浸潤與纖維化（<200mg/d時極少發(fā)生)胺碘酮的副作用第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ECG改變：QT間期延長并可能出現(xiàn)U波，此為其藥理作用而非毒性反應(yīng)，沒有必要因此停藥；長期應(yīng)用者應(yīng)定期檢查甲狀腺功能，甲狀腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮盡可能使用最小的有效劑量以避免或使不良反應(yīng)降至最小治療期間避免日照或采取保護措施長期應(yīng)用者應(yīng)定期攝胸片靜脈用藥必須在心電監(jiān)護下進行，并盡量采用滴注靜脈用藥只能加入5%葡萄糖液，且不得與其它制劑混合胺碘酮應(yīng)用注意事項第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常見心律失常的藥物治療竇速、室上性早搏陣發(fā)性室上速房顫室性早搏室性心動過速第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六主要針對病因治療必要時可用β受體阻滯劑，或維拉帕米、地爾硫卓，心衰者用洋地黃類藥物。竇性心動過速、室上性早搏第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性室上性心動過速終止發(fā)作：非藥物：刺激迷走神經(jīng)手法，經(jīng)食管快速心房起搏，同步直流電復(fù)律藥物：首選維拉帕米、普羅帕酮，可用腺苷或三磷酸腺苷（ATP）、毛花甙丙、地爾硫卓或胺碘酮。預(yù)防復(fù)發(fā)：射頻消融術(shù)：首選藥物預(yù)防：可口服普羅帕酮、維拉帕米、阿替洛爾或美托洛爾。第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心房纖顫針對病因和誘因治療治療策略恢復(fù)和維持竇性心律（節(jié)律控制）控制心室率（心率控制）預(yù)防血栓栓塞

第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫的節(jié)律控制藥物：無器質(zhì)性心臟病：普羅帕酮、伊布利特有器質(zhì)性心臟病：胺碘酮直流電復(fù)律射頻消融術(shù)第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫的心率控制目標心率：80-100次/分藥物：β受體阻滯劑非二氫吡碇類鈣拮抗劑：維拉帕米和地爾硫洋地黃胺碘酮房室結(jié)消融+起搏器植入

第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫的血栓栓塞預(yù)防抗凝指征：準備進行藥物或電復(fù)律可能自行轉(zhuǎn)律者瓣膜病伴房顫非瓣膜病房顫：應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險分層決定抗凝治療危險分層評分系統(tǒng)：2010-2012ESC房顫指南：CHA2DS2-VASc2012ACCP抗栓治療指南：CHADS22012房顫治療中國專家共識和2013中國心律失常緊急處理專家共識：CHADS2第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫血栓風險評估CHADS2積分C（心衰）H（高血壓）A（年齡>75歲）D（糖尿病）S（卒中，積2分）第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗凝藥的選擇CHADS2評分＜1分：無須抗栓治療CHADS2評分＝1分：ASA81-325mg或華法林CHADS2評分≥2分:華法林2013中國心律失常緊急處理專家共識CHADS2評分≥1分均應(yīng)抗凝第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫血栓風險評估CHA2DS2-VASc積分C（心衰）H（高血壓）A（年齡≥75歲，積2分）D（糖尿?。㏒（卒中，積2分）V（血管疾?。〢（年齡65-74歲）S（性別，女性積1分）第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗凝藥的選擇CHA2DS2-VASc＜1分：不需抗凝CHA2DS2-VASc=1分：ASA或華法林CHA2DS2-VASc≥2分：華法林EurHeartJ，2012，GuidelineofChronicandAcuteHeartfailure第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗栓治療出血風險評估HAS-BLED評分H（高血壓）A（腎/肝功能不全，各1分）S（卒中）B（出血史或出血傾向）L（INR不穩(wěn)定）E（老年）D（藥物/飲酒，各1分）積分≥3慎重考慮口服抗凝藥，如考慮使用則須密切隨訪，及時避免一些可逆性因素第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫治療策略選擇陣發(fā)性房顫藥物治療：房顫發(fā)作時，可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作的間歇期應(yīng)使用復(fù)律有效的藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。射頻消融術(shù)：年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟病、左房直徑<50mm、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫可作為一線治療選擇第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六房顫治療策略選擇持續(xù)性房顫復(fù)律和長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率加血栓栓塞預(yù)防永久性房顫控制心室率加血栓栓塞預(yù)防

第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六室性早搏無器質(zhì)性心臟病者：目的是緩解癥狀無癥狀者：不需治療，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑。室早頻發(fā)且癥狀明顯者：口服ⅠB或ⅠC類抗心律失常藥（如美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪），不應(yīng)使用胺碘酮。射頻消融術(shù)：第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六室性早搏射頻消融適應(yīng)證癥狀明顯，藥物治療無效，室性早搏（單源）負荷≥20%。針對觸發(fā)室顫的室性早搏的射頻消融：觸發(fā)原發(fā)性室顫、長QT綜合征、Brugada綜合征、冠心病、室顫等的室性早搏。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六室性早搏有器質(zhì)性心臟病者：目的是降低死亡率首先應(yīng)治療原發(fā)病，糾正促發(fā)因素口服β受體阻滯劑和RAS抑制劑心梗后患者不宜使用Ⅰ類抗心律失常藥胺碘酮可用于明顯器質(zhì)性心臟病伴復(fù)雜室早者，尤其適用于心功能不全者。猝死高危者應(yīng)置入ICD第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六其他需處理的室性早搏AMI：首選胺碘酮，亦可使用利多卡因。洋地黃中毒：首先停用洋地黃、補充鉀鹽，未能控制者可用利多卡因或苯妥因鈉。伴QT間期延長：尋找和糾正其原因，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物，糾正低鉀、低鎂血癥。靜注和(或)滴注硫酸鎂，無效可試用利多卡因。心動過緩者靜滴異丙腎上腺素，必要時行心臟起搏。二尖辨脫垂伴有癥狀的室早：首選β受體阻滯劑。

第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六室性心動過速非持續(xù)性室速：治療病因和誘因。非持續(xù)性多形性室速，應(yīng)注意是否存在離子通道病。有明顯器質(zhì)性心臟病或左心功能不全者，應(yīng)尋找和糾正可能的病因和