ANCA相關(guān)性血管炎詳解

ANCA相關(guān)性血管炎課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

血管炎是指血管壁內(nèi)或穿透血管全身的炎癥，可引起血流異常，血管完整性破壞。它可累及全身一個(gè)或多個(gè)臟器，累及多種類型的血管，而以某一種血管類型累及為主。血管炎癥，破壞的后果，造成受累血管所供血的組織缺血，炎癥。

定義當(dāng)前第2頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)診斷困難：較少見，發(fā)病率低臨床表現(xiàn)差不多全身血管均可受累根據(jù)臨床癥狀難以作出診斷系統(tǒng)性血管炎的診斷當(dāng)前第3頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

多臟器累及，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（如皮疹，關(guān)節(jié)炎，垂足，肺腎累及）不同年齡組患同一種病變，如中風(fēng)，心梗全身癥狀與體征不符如何提示血管炎當(dāng)前第4頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)系統(tǒng)性血管炎分類當(dāng)前第5頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)1993年，ChapelHillConsensusConference大血管血管炎：

巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎中等大小血管血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）川畸?。↘awasakiDis.）小血管血管炎：

Wegener‘s肉芽腫，

Churg-Strauss綜合征，顯微鏡性多動(dòng)脈炎，

Henoch-Schonlein綜合征(紫癜)

原發(fā)性冷球蛋白血癥，皮膚白細(xì)胞破屑性血管炎

當(dāng)前第6頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

Wegener’s肉芽腫

ANCA-相關(guān)血管炎Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA)非ANCA-相關(guān)血管炎-結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等血管炎的分類當(dāng)前第7頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)血管炎？

不明原因的系統(tǒng)性病變組織血管缺血的癥狀完整的病史及體格檢查

評(píng)估系統(tǒng)累及的程度尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學(xué)，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲

血清學(xué)檢查ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？明確診斷？No治療Yes血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道心臟超聲，血管造影No血管炎診斷當(dāng)前第8頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)血管炎中等大小血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Kawasaki’s?。┬⊙苎苎譇NCA-相關(guān)血管炎（Wegener’s肉芽腫，mPA,Churg-Strauss綜合征，藥物誘發(fā)）非ANCA-相關(guān)血管炎副腫瘤性小血管炎免疫復(fù)合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血癥結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎無(wú)感誘發(fā)血管炎炎癥性腸病血管炎血管炎的診斷大血管炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，Takayasu’s病當(dāng)前第9頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)小血管炎鑒別診斷小血管炎ANCA-相關(guān)小血管炎（WG，mPA,Churg-StraussSyn非ANCA-相關(guān)血管炎Henoch-Schouleinpurpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無(wú)有無(wú)有無(wú)Asthma和嗜酸性細(xì)胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有無(wú)其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等當(dāng)前第10頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)特異性檢查1ANCA2活檢3血管造影4非侵入性影像檢查當(dāng)前第11頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）P－ANCA：抗髓過(guò)氧化酶（Myeloperoxidase）與腎小球腎炎，Churg-Strass血管炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有關(guān)C－ANCA：抗蛋白酶－3與Wegener肉芽腫（90％）相關(guān)當(dāng)前第12頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)結(jié)合臨床特征，ANCA陽(yáng)性有助于診斷單純免疫熒光陽(yáng)性意義不大，單MPO陽(yáng)性意義也不大ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎持續(xù)ANCA陽(yáng)性，而臨床病情已緩解無(wú)需繼續(xù)治療ANCA轉(zhuǎn)陰性后對(duì)變成陽(yáng)性，要警惕疾病復(fù)發(fā)ANCA臨床意義當(dāng)前第16頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)易累及腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)ANCA陽(yáng)性肺部影像學(xué)、腎臟活檢、EMG檢查有特征性ANCA相關(guān)血管炎當(dāng)前第19頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)受累系統(tǒng)表現(xiàn)全身發(fā)熱、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌痛、關(guān)節(jié)痛皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤(rùn)，ILD，肺出血神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）ANCA—相關(guān)血管炎的臨床特征當(dāng)前第20頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)特征WGMPAChurg-straussSynANCA陽(yáng)性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽腫病變有無(wú)有ENT+++—++眼部受累眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎少見少見肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎心臟受累少見少見心衰周圍神經(jīng)病變10%58%78%嗜酸性細(xì)胞↑輕度無(wú)顯著ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征當(dāng)前第21頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)肺部表現(xiàn)肺的表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)(％) 總發(fā)生率(％)

肺累及 45 87

放射學(xué)發(fā)現(xiàn) 肺浸潤(rùn) 25 67

肺結(jié)節(jié) 23 58

肺癥狀 咳嗽 19 46

咯血 12 30

胸膜炎 10 28 支氣管鏡檢查：排除感染肺功能檢查：阻塞性通氣障礙當(dāng)前第23頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)WG：肺活檢所見病理所見 發(fā)生率（％）

開胸肺活檢 血管炎＋壞死 89

肉芽腫＋壞死 90

肉芽腫＋血管性壞死91 經(jīng)支氣管鏡活檢 血管炎 7

肉芽腫＋血管炎 5 當(dāng)前第24頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)項(xiàng)目陽(yáng)性例數(shù)百分率（%）發(fā)熱、乏力

2871.7肺臟累及

2769.2腎臟累及

2358.9關(guān)節(jié)疼痛

2051.3皮疹1128.2周圍神經(jīng)病變

923.0鼻塞、鼻衄

615.3腹痛

37.6耳鳴、耳痛37.6結(jié)膜炎

25.139例ANCA相關(guān)性血管炎患者的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)項(xiàng)目陽(yáng)性例數(shù)百分率（%）血沉39100血色素減低2051.3尿常規(guī)異常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA陽(yáng)性1846.1PR3-ANCA陽(yáng)性410.239例ANCA相關(guān)性血管炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第26頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的分類當(dāng)前第27頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)Churg-Stauss當(dāng)前第28頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)Churg-Strauss當(dāng)前第29頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)MicroscopicPolyangiitis

當(dāng)前第30頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)MicroscopicPolyangiitis當(dāng)前第31頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)MicroscopicPolyangiitis當(dāng)前第32頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)1.哮喘2.外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，大于分計(jì)數(shù)的10%3.單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)炎4.非固定性肺內(nèi)浸潤(rùn)5.副鼻竇炎6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1990年Churg-Strauss綜合征分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前第40頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)中老年患者，不明原因發(fā)熱，皮疹，神經(jīng)炎等腎臟損害肺部累及P-ANCA陽(yáng)性腎或肺組織活檢MPA診斷當(dāng)前第41頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)PAN與MPA的區(qū)別

特征 PAN MPA

受累血管類型 中及小A.小血管（Cap，

(肌肉A.) 微靜脈，微動(dòng)脈） 腎累及 腎血管炎伴腎血管性高血壓，血管瘤 ＋ － 急進(jìn)性腎小球腎炎－ ＋＋ 肺病變肺出血 － ＋ 周圍N.病 50－80％10－20％ 復(fù)發(fā)

＋ 實(shí)驗(yàn)室檢查

ANCA （<20％） ＋（50－80％）

HBV感染 ＋ － 異常動(dòng)脈造影（微動(dòng)脈痛，狹窄） ＋ － 當(dāng)前第42頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)血管炎治療階梯疾病第一線治療第二線治療第三線治療PAN(HBV相關(guān))PEX+抗病毒藥+CSCS+PEX+CYCIVIgPANCYC+CSAZA+/-CS腎移植MPACS+CYCIVIgCSSMYC+CSWG(誘導(dǎo)緩解)CYC+CSMTX+CS(局限性)PEXTMP+SMZAZAMYCIVIgWG(維持治療)AZA+CSMTX+/-CSCYC+CSTMP-SMZMYCCyALefWG（復(fù)發(fā)）CYC+CSIVIgAnti-CD4/CD52TNF-a拮抗劑Anti-CD20當(dāng)前第43頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)ANCA相關(guān)性血管炎治療誘導(dǎo)緩解——標(biāo)準(zhǔn)治療（激素+CTX）維持治療——CTX、Aza、MTX當(dāng)前第44頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)在使疾病緩解方面，CTX沖擊治療優(yōu)于持續(xù)給藥感染發(fā)生率低復(fù)發(fā)率兩者無(wú)顯著差異終末期腎衰竭或死亡方面兩者無(wú)顯著差異Kirstendecoroot，etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018~2027CTX沖擊治療ANCA相關(guān)性血管炎的療效

及不良反應(yīng)（與口服比較）當(dāng)前第45頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027當(dāng)前第46頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027當(dāng)前第47頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027當(dāng)前第48頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)治療反應(yīng)不佳的因素(n=334)女性，抗Proleinase-3水平，肌酐↑，腎病理示慢性積分增高Hoganetal.AnnalsofInternalMed.2005;143:621-631當(dāng)前第49頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素抗Proleinase-3水平，肺累及，上呼吸道累及當(dāng)前第50頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)3例表現(xiàn)為ANCA-PR3升高，分別為96、88和89U/L（平均914.36U/L，正常參考值5U/L），在分別免疫吸附治療5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.935.66U/L），下降顯著（p=0.006）.1例表現(xiàn)為ANCA-MPO升高，免疫抑制治療前為11U/L（正常參考值5U/L），經(jīng)4次治療后抗體水平降至正常范圍（2.4U/L），下降顯著。免疫吸附治療ANCA相關(guān)新月體腎炎當(dāng)前第53頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)免疫吸附治療時(shí)患者抗體水平變化情況ANCA-PR3水平（U/L）GBM抗體水平（U/L）當(dāng)前第54頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)Rituximab（抗CD20）治療難治性WG方法：375mg/m2/weekx4結(jié)果：10例病人全部緩解半年內(nèi)完全停用激素隨訪1年，1例復(fù)發(fā)

ANCA↓，CRP↓，ESR↓，IgM↓KarimaA,etal.Ajrccm2005;10.13當(dāng)前第55頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)B細(xì)胞在ANCA相關(guān)性血管炎

發(fā)病機(jī)理中的作用抗原提純功能表達(dá)co-stimulatory分子產(chǎn)生細(xì)胞因子調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞，T細(xì)胞的分化及激活產(chǎn)生自身抗體當(dāng)前第56頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)TNF-a拮抗劑（infliximab)治療ANCA相關(guān)性血管炎當(dāng)前第57頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第58頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)Etanercept聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療WG

——雙盲、安慰劑對(duì)照治療方案：

標(biāo)準(zhǔn)治療Prednison:0.5-1.0mg/kg/dCTX：2mg/kg/d局限性WG：MTX15-25mg/w

激素減量6個(gè)月中停用激素3-6個(gè)月內(nèi)如病情緩解，停用CTX，改用MTX（維持12月），隨后劑量每月減2.5mg如病人肌酐超過(guò)2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12個(gè)月后每月減25mg當(dāng)前第59頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)結(jié)果當(dāng)前第60頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)治療能使少數(shù)病人持久緩解Etanercept不能提高標(biāo)準(zhǔn)治療的療效即使用短療程的CTX亦可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)當(dāng)前第61頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)39例患者均予以強(qiáng)的松1mg/kg治療4—6周，同時(shí)給予CTX0.1--0.2mg/d口服或0.6—1.0g/月靜滴6—12個(gè)月癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)緩解后予以硫唑嘌呤，羥基氯喹，MTX，驍悉等口服6例復(fù)發(fā)患者中有2例為單用激素治療，未用免疫抑制劑；4例患者自行停藥而致復(fù)發(fā)39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的治療當(dāng)前第62頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的愈后當(dāng)前第63頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)39例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例分布當(dāng)前第64頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)39例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例原因分析當(dāng)前第65頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)N（%）1年內(nèi)〉1年活動(dòng)性血管炎7（19）70感染12（32）66惡性腫瘤3（8）03心血管疾病13（35）49腎功能不全2（5）02總數(shù)371720Slotetal:SurvivalinPR3-ANCAassociatednephritis.KidneyInternational2003;63:670-677ANCA相關(guān)血管炎及預(yù)后因素當(dāng)前第66頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)RR95%（I）P值一年內(nèi)死亡診斷時(shí)的年齡（每增加1年）1.101.04-1.160.001診斷時(shí)需透析3.581.01-12.70.05CRP水平（每增加1mg/L)1.011.00-1.020.045一年以后死亡（n=68)診斷時(shí)的年齡（每增加1年）1.091.03-1.150.002男性5.751.25-26.50.025需繼續(xù)透析4.151.43-12.00.009Slotetal:KidneyInternational2003;63:670-677與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素當(dāng)前第67頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)小結(jié)ANCA相關(guān)性血管炎并不少見，死亡率較高認(rèn)識(shí)ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特征對(duì)早期非常關(guān)鍵ANCA陽(yáng)性有助于診斷，但陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎糖皮質(zhì)激素加上環(huán)磷酰胺是誘導(dǎo)緩解的標(biāo)準(zhǔn)治療方案減少?gòu)?fù)發(fā)，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的關(guān)鍵當(dāng)前第68頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GiantCellArteritis,GCA)與風(fēng)濕性多肌痛(PolymalgiaRheumatica,PMA)概述：流行病學(xué)：9.3/100,000（總?cè)丝冢?/p>

28.6/100,000（>50歲）女：男＝2－3：1

好發(fā)年齡>50歲病理：顳A活檢對(duì)診斷GCA是必須的，為局灶，節(jié)段性血管炎癥，血管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴肉芽腫，愈合期為內(nèi)脈纖維化，中層疤痕形成臨床類型：1)頭顱表現(xiàn)為主2)PMR為主3)頭顱＋PMR當(dāng)前第69頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

臨床特征頭顱部癥狀：頭痛，觸痛，顳動(dòng)脈腫，顳合關(guān)節(jié)間歇性跛行

PMR癥狀：對(duì)稱性肩帶肌及髖帶肌疼痛，伴僵硬眼動(dòng)脈受累：視力，復(fù)視，失明全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦當(dāng)前第70頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)前第71頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病年齡50歲頭痛顳動(dòng)脈異常血沉50mm/h顳動(dòng)脈活檢顯示異常當(dāng)前第72頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷

惡性腫瘤骨髓瘤，白血病或淋巴瘤轉(zhuǎn)移性癌風(fēng)濕性多肌痛

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎關(guān)節(jié)病頸椎OA，RA，結(jié)締組織病

當(dāng)前第73頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

肌肉疾病多肌炎，皮肌炎感染病毒，細(xì)菌代謝性疾病甲減，代謝性骨病其他纖維肌痛癥，Parkinson‘s病風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷（續(xù)）當(dāng)前第74頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

治療GCR：激素pred,60mg/d+MTX

抗血小板制劑PMR：15mg/d當(dāng)前第75頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)多發(fā)性大動(dòng)脈炎