常見內(nèi)科危重病人的護理常規(guī)

常見內(nèi)科危重病人的護理常規(guī)

指導老師：胡星瀾農(nóng)五師醫(yī)院內(nèi)二科：樊偉娟內(nèi)容提綱一、昏迷護理常規(guī)二、腦出血護理常規(guī)三、心肌梗死護理常規(guī)四、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)

昏迷護理常規(guī)

昏迷是很多疾病的重危階段共同的臨床表現(xiàn)。淺昏迷的臨床特點：意識大部分喪失，無自主運動但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可表現(xiàn)出表情或運動反應(yīng)，不能被喚醒；瞳孔對光反射正常，角膜反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。深昏迷的臨床特點：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應(yīng)，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失護理評估：1.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2.評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼吸中有無異味。3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激癥。5.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。護理措施：1、患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。2、密切觀察病情變化，經(jīng)常呼喚昏迷者，以了解意識情況。病床使用床欄，對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。3、保持床單平整、清潔、干燥，每兩小時更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。4、對于眼瞼不能閉合者，可用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5、口腔護理2次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6、保持大小便通暢。對于留置導尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7、記錄24小時出入水量，做好床頭交接。8、配備搶救藥品和器械。腦出血護理常規(guī)內(nèi)囊出血的臨床特點：急性起病，迅速出現(xiàn)劇烈頭疼、嘔吐、對側(cè)肢體完全弛緩性偏癱，常伴有頭和眼轉(zhuǎn)向出血的病灶側(cè)、呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）另外病側(cè)瞳孔放大。護理評估：1.病史評估：有無高血壓史（高血壓是腦出血最常見的病因）、發(fā)病前有無情緒變化、活動、用力等；有無劇烈頭痛史、有無腦卒中家族史等。2.身體評估：意識、瞳孔（兩側(cè)呈“針尖樣”縮小是腦橋出血的特征性表現(xiàn)）、語言功能、肌力、生命體征、腦膜刺激征等。肌力分級法0級完全癱瘓1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級能做抗阻力動作，但較正常差5級正常肌力護理措施：1.急性期絕對臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭15°~30°以減輕腦水腫。頭冰袋可降頭部溫度，增加腦組織對缺氧的耐受力。發(fā)病后24~48小時內(nèi)避免搬動，保持病室安靜，限制探視；對譫妄躁動病人加保護性床欄。2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化的食物。有意識障礙者及吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食。3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20﹪甘露醇時應(yīng)防止藥物外滲并觀察尿量，如24小時內(nèi)尿量400mL應(yīng)報告醫(yī)生。4.嚴密觀察病情變化預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時記錄生命體征、神志、瞳孔變化監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。5.保持呼吸道通暢，給予吸氧。神志不清者頭偏向一側(cè),適時吸痰防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。6.保持大便通暢，避免用力排便，可進行腹部按摩，遵醫(yī)囑應(yīng)用導瀉藥物，但禁止灌腸（以免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血）。7.保持癱瘓肢體功能位，盡早進行肢體功能和語言康復(fù)訓練，使病人盡可能恢復(fù)生活自理能力。保持床單平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。8.給予心理安撫和支持，鼓勵患者積極治療。健康指導：1.堅持低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果保持大便通暢；戒煙酒忌、暴飲暴食；避免過度勞累情緒激動突然用力過度等不良刺激預(yù)防再出血。2.遵醫(yī)囑服藥控制血壓血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。3.指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復(fù)訓練。

心肌梗死護理常規(guī)1.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭2.全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高等3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有惡心，嘔吐和上腹脹痛4.心率失常多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)，可伴有頭暈、乏力等癥狀5.休克：收縮壓低于80㎜Hg，煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等癥狀護理評估：1.誘發(fā)因素（如情緒激動、血壓突然升高、飽餐、用力排便）。2.心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，有無放射到其他部位。3.血壓、脈搏、心率、心律變化。4.病人對疾病的認識程度及心理承受能力。護理戒措施脂：1、臥改床休澤息：及發(fā)病酒后1～3天內(nèi)秤應(yīng)絕抓對臥倡床休早息，傳自理恒活動其如洗共漱、飾進食盜、排啊便、蹲翻身姨等由污護士偉協(xié)助精完成固。向內(nèi)病人刊、家董屬說慘明絕殲對臥循床休饞息目償?shù)氖浅瑴p少盡心肌毯耗氧饞量、悅減輕泳心臟冬負荷堵，隨除病情浩好轉(zhuǎn)跨可逐鍬漸增捧加活眼動量納。2、疼響痛護存理：私疼痛坦使患艘者煩武躁不引安，嬸可加豬重心您臟負川擔，督易引彈起并心發(fā)癥高發(fā)生現(xiàn)，需跪要盡狀快止薯痛，宏遵醫(yī)翁囑給胳予嗎農(nóng)啡或犬哌替選啶皮垮下或僅肌肉扛注射扒，可場同時封使用孩硝酸夾甘油針持續(xù)晶靜脈蛾滴注居或口丸服硝確酸異皺山梨畫醇酯藏。并岡隨時罪詢問脅病人藝疼痛吃變化誕。3、吸阻氧：胡給予2～4L／分虎持續(xù)全吸氧鏟，以晚增加莊心肌煙氧的牽供應(yīng)硬。4、保惹持情甲緒穩(wěn)蝦定：厲病人漲心前儀區(qū)疼蔑痛劇鍵烈時并，應(yīng)桐有專闖人陪都伴在假病人牽身邊啟安慰兔病人勞，給綱予心航理支獄持。5、飲悔食護愿理：稠最初2～3天以薦流食肢為主央，隨愛病情后好轉(zhuǎn)品逐漸單改為圖半流割食、剖軟食征及普敵食。紛飲食押應(yīng)低鳳脂、蒼易消驅(qū)化食彎品，援需少劈燕量多崖餐。6、病協(xié)情觀拼察：奔監(jiān)測逢心電居圖、技血壓尤、呼駱吸、旗意識呈、皮圾膚黏踐膜色回澤、微心律同、心差率及姥尿量莫，發(fā)毯現(xiàn)異抱常立戴即報爆告醫(yī)擦生并柜協(xié)助峽搶救大。7、排艦便護刊理：蒜指導獄病人只養(yǎng)成卻每日鋒定時蓬排便僻的習自慣，劇也可捉遵醫(yī)胞囑給豆予緩包瀉劑臣，囑副病人涌便時藍避免款用力棵，以份防誘辮發(fā)心煎力衰各竭、終肺梗妄死甚旺至心瞞臟驟斯停。8、溶衣栓護票理：奴心肌斗梗死春發(fā)生燦在6小時決之內(nèi)蓄者，勵可遵并醫(yī)囑煩進行參溶栓阿治療予，其德目的刷是使劍閉塞而冠脈匠再通辟，心虎肌得鄉(xiāng)豐到再類灌注火。護偷理工期作包肅括：傲①詢君問病貌人有踏無活護動性時出血甚、腦矩血管戀病等班溶栓征禁忌允證②氏遵醫(yī)庭囑迅吼速配傲制并崗輸注高溶栓追藥物德，使嘴用鏈揚激酶戰(zhàn)需做伴皮試守；③辭注意嗽觀察智用藥梁后有粒無過裙敏反用應(yīng)如閃發(fā)熱患、皮嶺疹等統(tǒng)；用驅(qū)藥期花間是姐否發(fā)興生皮塌膚、鹽粘膜蘋及內(nèi)搞臟出樸血，龍尤應(yīng)嘆注意周消化市道出買血；迎④用視藥后孝監(jiān)測稍心電按圖、菊心肌善酶及袍出凝超血的構(gòu)時間坦，以疾判斷斷溶栓騰療效售。健康球指導他：1.積極班治療鳴高血錢壓、慢高脂廁血癥留、糖鼓尿病嬌等疾質(zhì)病，孩避免慌肥胖區(qū)及缺覺乏運芒動等獎不良朝因素惕。2.合理諒調(diào)整躲飲食秩，適皇當控彈制進橫食量酒，禁洋忌刺碎激性摸食物守及煙怠、酒獎，少奧吃動稿物脂航肪及鴨膽固話醇、荷熱量聲、糖區(qū)類含悄量較峽高的斗食物霉，多剝吃蔬獻菜、融水果尖。3.避免學各種橡誘發(fā)蟲因素單，如亂緊張像、勞倚累、汁情緒耐激動檔、便叔秘、溉感染乎等。4.注意插勞逸才結(jié)合齡，康匠復(fù)期義適當橋進行樂康復(fù)腔鍛煉肌。5.按醫(yī)蓮囑服物藥，盈并定臣期門堵診隨桌訪，扮堅持爸治療寸。6.指導適病人伯及家千屬當艷病情漸突然蠟變化瓣時應(yīng)乖采取戶簡易鄰應(yīng)急置措施飽。糖尿悲病酮施癥酸剖中毒騰護理研常規(guī)臨床膛表現(xiàn)庭：初兇感疲臟乏無脅力、生極度使口渴望、多盈尿多漢飲，筆嚴重泊酸中屋毒時爐出現(xiàn)哥深大昆呼吸鴨有爛玻蘋果智味、付嗜睡吐、煩旱躁，裝病情增進一護步發(fā)錯展出化現(xiàn)嚴妄重脫譜水、畏尿量攤減少濕、皮檔膚干索燥、獨脈搏泛細速液及血腥壓下告降。鑄晚期們各種拌反射抓遲鈍攪，甚泥至消杏失，撓出現(xiàn)趴昏迷孟。糖尿頭病酮雕癥酸企中毒輛護理癥常規(guī)護理芽評估幫：1.有無只惡心蝴、嘔斥吐、未厭食域、極應(yīng)度口殘渴等糊表現(xiàn)否。2.有無辱呼吸疑困難支，呼淘氣中感有無仰爛蘋窯果味膛。3.皮膚宮彈性漫，眼單球有早無下鴨陷，米精神某狀態(tài)屑等。4.誘因崇：胰莫島素諷劑量暫不足朗或治勸療中突斷、做飲食乏不當疲等護理伯措施烏：1、絕益對臥守床休懷息，傳安排編專人備護理催，密陵切觀就察病故情變犁化。2、惡艷心、漢嘔吐好的護攏理：魚快速蘭建立倦靜脈務(wù)通路淺，觀臭察尿猛糖和綁酮體刪情況緞。3、加鉛強病盾情觀寸察，雞如神綿志狀竊態(tài)，涂瞳孔括大小方及反阻應(yīng)、佛體溫尺、呼架吸、憂血壓龍和心只率等雄，監(jiān)津測并循記錄誰血糖列、血侄酮、個血氣社分析麗的變叼化，既協(xié)助恢醫(yī)師悄治療植。4、注季意安筍全，變意識聾障礙掃者應(yīng)懂加床茫擋，恒定時管翻身尚，保彩持皮擦膚完粒整性桂。5、遵宇醫(yī)囑駛給予客胰島毛素靜咬脈注閣射治晝療。6、感哥染的連護理舒：做今好口闖腔及沒皮膚顫護理妖，保舟持清吩潔。健康忌指導