兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范

兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范卩D—、目的通過(guò)健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時(shí)矯正其營(yíng)養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長(zhǎng)。二、 管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0?6歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童。三、 管理內(nèi)容（―）蛋白質(zhì)■能量營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及分類蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(zhǎng)（身高）/年齡和體重/身長(zhǎng)（身高）為評(píng)估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及分類指標(biāo) 測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法 評(píng)價(jià)體重/年齡M-3SD—M-2SD中度低體重體重/年齡M-3SD—M-2SD中度低體重<M-3SD重度低體重身長(zhǎng)（身高）/年齡M-3SD—M-2SD<M-3SD中度生長(zhǎng)遲緩重度生長(zhǎng)遲緩體重/身長(zhǎng)（身咼）M-3SD?M-2SD<M-3SD中度消瘦重度消瘦查找病因（1） 早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。（2） 喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時(shí)或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。（3） 反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他慢性疾病。3.干預(yù)（1）喂養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評(píng)估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長(zhǎng)為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長(zhǎng)需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入達(dá)到RNI的80%以上。（2）管理1）隨訪：每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。轉(zhuǎn)診：重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童，中度營(yíng)養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長(zhǎng)不良、或營(yíng)養(yǎng)改善3?6個(gè)月后但身長(zhǎng)或身高仍增長(zhǎng)不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診或治療。轉(zhuǎn)診后,應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況,出院后及時(shí)納入專案管理,按上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療,直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長(zhǎng)(身高)/年齡或體重/身長(zhǎng)(身高)2M-2SD即可結(jié)案。4.預(yù)防指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。及時(shí)分析病史，詢問兒童生長(zhǎng)發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長(zhǎng)恢復(fù)正常速度。對(duì)于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長(zhǎng)發(fā)育的慢性in疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。in(二)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧評(píng)估及分度(1)評(píng)估指標(biāo)血紅蛋白(Hb)降低：6月齡?6歲110g/Lo由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000米,Hb上升約4%o夕卜周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)<80fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)<27pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)<310g/Lo有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。(2)貧血程度判斷：Hb值90?109g/L為輕度，60?89g/L為中度，60g/L為重度。查找病因(1)早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲(chǔ)備不足。(2)未及時(shí)添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。(3)不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。(4)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，對(duì)鐵的需要量增大。(5)長(zhǎng)期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多。3.干預(yù)(1)鐵劑治療劑量：貧血兒童可通過(guò)口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵1?2mg/kg餐間服用分2?3次口服，每日總劑量不超過(guò)30mg?？赏瑫r(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法［補(bǔ)充元素鐵1?2mg/(kg-次)，每周I?2次或每日1次］，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月,恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。3)療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升10?20g/L及以上。其他治療一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12(VitB12)等微量營(yíng)養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。管理隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后2?4周復(fù)查Hb,并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無(wú)改善或進(jìn)行性加重者,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。2)結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。4?預(yù)防(1)飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充1） 孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開始，按元素鐵60mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸（400g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎2?3分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。2） 嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵,劑量為每日1mg/kg元素鐵;人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。3） 幼兒：注意食物的均衡和營(yíng)養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治:在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。（三）維生素D缺乏性佝僂病1.評(píng)估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi),特別是3月齡內(nèi)的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀,此期常無(wú)骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-（OH）D降低。骨X線片無(wú)異常或長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。（2） 活動(dòng)期1） 骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、。型腿、X形腿等。2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-（OH）D顯著降低。3） 骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。（3） 恢復(fù)期1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-（OH）D逐漸恢復(fù)正常。3)骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。(4)后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。查找病因(1)圍生期儲(chǔ)存不足：孕婦和乳母維生素D(VitD)不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。(2)日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染(如煙霧、塵埃)冬季、高緯度(黃河以北)地區(qū)。(3)生長(zhǎng)過(guò)快：生長(zhǎng)發(fā)育速度過(guò)快的嬰幼兒,VitD相對(duì)不足。(4)疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3.干預(yù)(1)VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療,劑量為800IU/d(20pg/d)連服3?4個(gè)月或2000?4000IU/d(50?100pg/d)連服1個(gè)月，之后改為400IU/d(10pg/d)口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15?30萬(wàn)IU(3.75?7.5mg)若治療后上述指征改善，1?3個(gè)月后口服VitD400IU/d（10卩g/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免咼鈣血癥、咼鈣尿癥。（2） 其他治療1） 戶夕卜活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)1?2小時(shí),充分暴露皮膚。2） 鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者,可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。（3） 管理1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2）轉(zhuǎn)診:若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病)等，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3)結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失1?3個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2?3個(gè)月無(wú)變化者，即可結(jié)案。4.預(yù)防母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD400?1000IU/d(10?25卩g/d)，以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒,VitA攝入量＜1萬(wàn)IU/d。嬰幼兒1)戶夕卜活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日1-2h,盡量暴露身體部位。2)VitD補(bǔ)充：嬰兒(尤其是純母乳喂養(yǎng)兒)生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD400IU/d(10pg/d)3高危人群補(bǔ)充早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD800IU/d(20卩g/d),3個(gè)月后改為400IU/d(10卩g/d)有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。)超重/肥胖1.評(píng)估與分度(1)超重：體重/身長(zhǎng)(身高)2M+1SD,或體質(zhì)指數(shù)/年齡(BMI/年齡)2M+1SD。(2)肥胖:體重/身長(zhǎng)(身高)2M+2SD,或BMI/年齡2M+2SD。查找原因(1)過(guò)度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。(2)運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。(3)內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。干預(yù)措施(1)嬰兒期孕期合理營(yíng)養(yǎng)，保持孕期體重正常增長(zhǎng)，避免新生兒出生時(shí)體重過(guò)重或低出生體重。提倡6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng),在及時(shí)、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3）控制超重/肥胖嬰兒的體重增長(zhǎng)速度，無(wú)需采取減重措施。4） 監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過(guò)度喂養(yǎng)。5） 避免低出生體重兒過(guò)度追趕生長(zhǎng)。（2） 幼兒期1）每月測(cè)量一次體重，每3個(gè)月測(cè)量一次身長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)情況，避免過(guò)度喂養(yǎng)和過(guò)度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長(zhǎng)速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。3）養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，盡量不看電視或電子媒體。（3） 學(xué)齡前期1）開展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過(guò)度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）每季度進(jìn)行一次體格發(fā)育評(píng)價(jià)，對(duì)超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素：對(duì)篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。下列任何一項(xiàng)指標(biāo)呈陽(yáng)性者為高危肥胖兒童。家族史：過(guò)度進(jìn)食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、咼血壓等。飲食史：過(guò)度喂養(yǎng)或過(guò)度進(jìn)食史。3)出生史：低出生體重或巨大兒。4)BMI快速增加：BMI在過(guò)去1年中增加22.0。(2)合并癥：根據(jù)兒童月巴胖嚴(yán)重程度、病史和體征，酌情選擇進(jìn)行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。管理(1)對(duì)篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長(zhǎng)(身高)曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。（2） 對(duì)有危險(xiǎn)因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測(cè)體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。（3） 根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。（4） 對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過(guò)干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診冶。四、工作要求（一）管理方法登記管理對(duì)低體重、生長(zhǎng)遲緩、消瘦、肥胖、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理（表1）,及時(shí)干預(yù),記錄轉(zhuǎn)歸。專案管理對(duì)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童,中重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童,活動(dòng)期佝僂病兒童應(yīng)建專案（表2-4）進(jìn)行管理。會(huì)診與轉(zhuǎn)診應(yīng)及時(shí)將疑難病例轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診，并進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。（二）專案管理人員資質(zhì)專案管理人員需具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，并接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)性疾病培訓(xùn)。五、考核指標(biāo)（―）蛋白質(zhì)■能量營(yíng)養(yǎng)不良in兒童中重度營(yíng)養(yǎng)不良專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童人數(shù)）x100%in（二） 營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧1.輕度貧血兒童登記管理率二（轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童人數(shù)）x100%2?中重度貧血兒童專案管理率二（轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童人數(shù)）x100%（三） 維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期佝僂病兒童專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)期佝僂病兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)期佝僂病兒童人數(shù)）x100%）肥胖）肥胖0?6歲肥胖兒童登記管理率=（轄區(qū)內(nèi)0?6歲肥胖兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)0?6歲肥胖兒童人數(shù)）x100%表1兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理登記表編號(hào)姓名性別出生日期年齡家庭住址聯(lián)系電話評(píng)估分度開始管理日期（年/月/日）結(jié)案日期（年/月/日）轉(zhuǎn)歸##轉(zhuǎn)歸：痊愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院失訪 表2蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良兒童專案管理記錄 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月_日