腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)

腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)第1頁(yè)/共44頁(yè)2腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)

短暫性腦缺血發(fā)作

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短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號(hào)越來(lái)越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險(xiǎn)因素，是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素已成共識(shí)。為此，許多學(xué)者對(duì)該綜合征進(jìn)行探討及研究進(jìn)展。

第3頁(yè)/共44頁(yè)4一、TIA的概念

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks簡(jiǎn)稱TIA）是一種陣發(fā)性、短暫性（不超過(guò)24小時(shí)）、反復(fù)發(fā)作性、可逆性的局部或全腦急性腦血循環(huán)障礙出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀，于短時(shí)間內(nèi)不留任何痕跡而恢復(fù)正常的一種病態(tài)，TIA不是疾病名稱。

1982年我國(guó)6城市63195人的神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)TIA124人，患病率為180/10萬(wàn)。

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新分類的TIA與伴有或不伴腦梗塞無(wú)關(guān)，純屬?gòu)募膊〉臅r(shí)間經(jīng)過(guò)提出作為臨床診斷的名稱，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)為TIA；神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)24小時(shí)以上，3周以內(nèi)恢復(fù)者稱可逆性缺血性神經(jīng)系統(tǒng)缺損（RIND）；發(fā)病系統(tǒng)體征持續(xù)3周以上稱為完全型卒中。

TIA分型

TIA是一種綜合征。這些綜合征按病理生理變化分為三種亞型：

1.大動(dòng)脈低血流量TIA（真正的TIA）；

2.栓塞性TIA，可能是動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，或是由于心臟主動(dòng)脈來(lái)源的栓塞或是其它來(lái)源栓塞；

3.腔隙或小的穿通動(dòng)脈TIA。第5頁(yè)/共44頁(yè)6

美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，TIA發(fā)作期限5分鐘內(nèi)占24%，15分鐘內(nèi)39%，半小時(shí)內(nèi)50%，一小時(shí)內(nèi)60%，若一次發(fā)作持續(xù)1-2小時(shí)以上可能留下神經(jīng)損害，CT顯示梗塞現(xiàn)象。有學(xué)者（Julien1984）將TIA分真正TIA和短暫體征性腦梗塞。隨著CT和MRI的普及，對(duì)TIA可能會(huì)有新的認(rèn)識(shí)。第6頁(yè)/共44頁(yè)7

TIA常常作為完全型腦卒中的前兆出現(xiàn)，所以在臨床上，它作為腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)有很大意義，對(duì)預(yù)防腦卒中起著非常重要的作用。第7頁(yè)/共44頁(yè)8

在診斷時(shí)要明確：①是否為TIA②哪個(gè)血管系統(tǒng)發(fā)生缺血③發(fā)生的原因（基礎(chǔ)疾患）歷來(lái)如此，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的病因多為顱外動(dòng)脈或心源性微小栓塞，發(fā)展為腦梗塞的危險(xiǎn)性大；而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA則多為血液動(dòng)力學(xué)障礙（包括一過(guò)性低血壓及心律失常）所致，引起確切的腦梗塞者較少。第8頁(yè)/共44頁(yè)9

二、病因及發(fā)現(xiàn)機(jī)理

目前，對(duì)于TIA較流行“多病因?qū)W說(shuō)”，不同年齡段，不同的病因起主導(dǎo)作用。Ciovannoni觀察了＜45歲和＞45歲的兩組TIA病人的病因。＞45歲組中常見(jiàn)的病因有高血壓、吸煙、缺血性心臟病及周圍血管病。兩組中多病因占60%，動(dòng)脈硬化是TIA最常見(jiàn)病因（＞45歲占74%，＜45歲占37%）。＜45歲組中其他常見(jiàn)的病因有偏頭痛、心瓣膜病、頸動(dòng)脈發(fā)育不全、二尖瓣發(fā)育不全和口服避孕藥。據(jù)Birgitte報(bào)道，年輕人發(fā)生TIA主要是非栓塞性良性血管異常所致，僅15%有動(dòng)脈硬化。TIA發(fā)作特點(diǎn)、預(yù)后及可能機(jī)制與有先兆性偏頭痛難于鑒別。第9頁(yè)/共44頁(yè)10

（一）腦動(dòng)脈的狹窄或閉塞

頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的某一支或數(shù)支狹窄或閉塞，在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，病灶側(cè)腦組織可依靠側(cè)枝循環(huán)勉強(qiáng)從對(duì)側(cè)得到足夠的血液供應(yīng)，臨床上不出現(xiàn)癥狀，當(dāng)血壓降低時(shí)，腦灌流壓下降，即可出現(xiàn)代償不足，發(fā)生短暫的腦局部缺血。應(yīng)用乳膠管模型進(jìn)行狹窄效應(yīng)的研究表明，局部動(dòng)脈狹窄可在生理血壓和血流上產(chǎn)生“收縮期壁塌陷”。這一現(xiàn)象在理論上解釋了動(dòng)脈硬化斑塊引起動(dòng)脈高度狹窄（超過(guò)70%），從而使TIA和卒中發(fā)生率升高。

第10頁(yè)/共44頁(yè)11常見(jiàn)的原因有

①動(dòng)脈粥樣硬化癥，多數(shù)TIA都以動(dòng)脈硬化病變?yōu)橹饕?粥樣斑塊多發(fā)生大血管分叉處，致使管腔狹窄，甚至可完全阻斷某枝動(dòng)脈，再者因血管內(nèi)膜粗糙（管壁不完全、潰瘍、狹窄）可使血小板發(fā)生粘附、聚集、形成凝集塊，脫落后流向血管末端，使血管栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血。

②頸內(nèi)動(dòng)脈硬化或椎基底動(dòng)脈硬化血栓形成。

③頸部血管扭曲或扭結(jié)，造成血流量減少，甚至折轉(zhuǎn)成角而致管腔完全阻斷。

④多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈內(nèi)膜炎、結(jié)締組織?。⊿LE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、顳動(dòng)脈炎等）。

⑤頸椎病的骨刺壓迫或頸交感神經(jīng)受刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣。

⑥枕環(huán)椎畸形、扁平顱底等。第11頁(yè)/共44頁(yè)12

TIA的病因很多，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，現(xiàn)在歸納以下幾方面，如圖：第12頁(yè)/共44頁(yè)13

（二）微栓塞現(xiàn)在微小栓子學(xué)說(shuō)，已成為主要學(xué)說(shuō)。微小栓子主要來(lái)源于血管性或心源性，各頸部大動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的潰瘍部位的碎片所致。在美國(guó)頸部顱外動(dòng)脈的病變較多，而在日本顱內(nèi)動(dòng)脈病變較多。但最近隨著飲食的歐美化，頸部顱外血管粥樣硬化的發(fā)生率正在增加。來(lái)源于心源性的如心臟瓣膜病、心肌梗塞、心房纖顫、左房粘液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等引起的TIA。由于體內(nèi)溶纖維系統(tǒng)的作用，很快把栓子溶解或側(cè)枝循環(huán)的形成，腦供血恢復(fù)，癥狀消失。第13頁(yè)/共44頁(yè)14

（三）血液動(dòng)力學(xué)障礙（腦血管功能不全）

TIA發(fā)作是在腦動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)全身性或腦局部血壓驟然下降，特別是腦灌流壓下降，使腦血流降到閾值以下，則該灌流區(qū)域神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)腦局部缺血局限性癥狀，在腦發(fā)生永久性損害之前，血流動(dòng)態(tài)恢復(fù)，該區(qū)域O2和Glu的供給能恢復(fù)，則受損的神經(jīng)功能可逆，癥狀也隨之消失。Calardre指出TIA主要是低灌注時(shí)間長(zhǎng)，只是尚未達(dá)到引起梗塞的程度。應(yīng)用PET掃描證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA與相應(yīng)和遠(yuǎn)隔腦區(qū)血流低灌注有關(guān)。臨床上常見(jiàn)的原因有各種心臟機(jī)能障礙或血壓過(guò)低，如嚴(yán)重的心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)速、過(guò)緩、急性心肌梗塞、急性心源性腦缺血（阿-斯氏綜合征）、直立性體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、休克、失血、以及應(yīng)用過(guò)量降壓藥物及血管擴(kuò)張藥物等。第14頁(yè)/共44頁(yè)15

（四）腦血管痙攣

是引起腦血液循環(huán)障礙原因之一。臨床常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、急進(jìn)型高血壓、偏頭痛發(fā)作、子癇、以及腦血管造影注射藥物等，常伴有腦血管痙攣現(xiàn)象。

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（五）其它

如血液粘稠度增高如脫水、真性紅細(xì)胞增多癥、真性多血癥、血小板增多癥、高血脂癥等；高凝狀態(tài)，病理性血小板凝集；嚴(yán)重貧血；糖尿病或低血糖；急性或慢性精神創(chuàng)傷為TIA發(fā)作的重要誘因。第16頁(yè)/共44頁(yè)17

TIA發(fā)作的因素是多方面的，常為幾方面因素綜合作用的結(jié)果，這些常見(jiàn)因素有①動(dòng)脈粥樣硬化②血壓的改變，過(guò)低或過(guò)高③血液粘稠度的改變④血液攜氧能力的改變等第17頁(yè)/共44頁(yè)18三、臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床癥狀較復(fù)雜，但它有共同的規(guī)律，亦有某血管供血不足的特征。1990年美國(guó)adhoc（特別專業(yè)）委員會(huì)發(fā)表最新的腦血管疾病分類，其中將TIA分為五項(xiàng)：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)；③前兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)；④部位不明；⑤可疑為TIA。第18頁(yè)/共44頁(yè)19（一）共同特點(diǎn)：1．突然發(fā)病：發(fā)病前可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動(dòng)過(guò)多、情緒激動(dòng)、飲酒、頸部屈曲、過(guò)伸或轉(zhuǎn)頸，過(guò)度疲勞，血壓下降等。2．時(shí)間短暫：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時(shí)可達(dá)1或數(shù)小時(shí)，但一般不超過(guò)24小時(shí)。3．反復(fù)發(fā)作：可每天發(fā)作數(shù)次或一年發(fā)作一次，間歇期從數(shù)月至數(shù)年，較頻繁發(fā)作者易導(dǎo)致腦梗塞，尤其頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。4．不遺留任何永久缺損。第19頁(yè)/共44頁(yè)20

（二）特殊表現(xiàn)

由于受累血管不同，其臨床表現(xiàn)亦異。

1．TIA的主要癥狀：TIA患者在發(fā)作時(shí)就診者極少，所以TIA的診斷及其缺血部位的診斷，只能依據(jù)詳細(xì)聽(tīng)取病史來(lái)定，關(guān)于臨床癥狀參見(jiàn)表1、2。第20頁(yè)/共44頁(yè)21表1TIA的主要癥狀

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

TIA典型癥狀為下述癥狀，單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，2分鐘內(nèi)完成①

運(yùn)動(dòng)障礙：構(gòu)音障礙、半身（有時(shí)可不含面部）無(wú)力或精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙②

單眼失明（單眼黑蒙）：少見(jiàn)，有同側(cè)性偏盲③

感覺(jué)障礙：半身的感覺(jué)遲鈍，感覺(jué)異常等④

失語(yǔ)癥：優(yōu)勢(shì)半球側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA時(shí)可見(jiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA下述癥狀急速出現(xiàn)（2分鐘以內(nèi)）①

運(yùn)動(dòng)障礙：一側(cè)或兩側(cè)半身無(wú)力或精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙②

感覺(jué)障礙：一側(cè)或兩側(cè)的感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常③

一側(cè)或雙側(cè)同向偏盲④

平衡障礙：旋轉(zhuǎn)性眩暈、復(fù)視、眼震、咽下困難、構(gòu)音障礙⑤

基底動(dòng)脈尖綜合征⑥

一過(guò)性完全遺忘（TGA）（海馬、穹窿和乳頭體等缺血）第21頁(yè)/共44頁(yè)22表2TIA的不典型癥狀

①

僅意識(shí)喪失，而不伴有椎基底動(dòng)脈區(qū)域的其它癥狀②

強(qiáng)直性/陣攣性痙攣發(fā)作③

身體數(shù)處移動(dòng)的癥狀④

閃輝暗點(diǎn)第22頁(yè)/共44頁(yè)232．伴有TIA癥狀的疾病

參見(jiàn)表3第23頁(yè)/共44頁(yè)24分類疾病名稱（1）偏頭痛

①伴有先兆的偏頭痛

②先兆遷延型偏頭痛③家族性癱瘓型偏頭痛④基底動(dòng)脈型偏頭痛（2）癲癇

①部分發(fā)作性癲癇（單純及復(fù)雜）②Todd麻痹

（3）非缺血性腦血管疾病

①腦出血②腦動(dòng)脈瘤③慢性硬膜下血腫

（4）腦腫瘤

①血管瘤②腦膜瘤③惡性星形細(xì)胞瘤④轉(zhuǎn)移性瘤

（5）其它

①短暫性全遺忘癥（非缺血性）②低血糖發(fā)作③神經(jīng)血管壓迫綜合征

表3

顯示TIA癥狀的疾病第24頁(yè)/共44頁(yè)253．下列癥狀不應(yīng)考慮為TIA，美國(guó)adhoc（特別專業(yè)）委員會(huì)制定下列癥狀不應(yīng)考慮為TIA。參見(jiàn)表

4。

第25頁(yè)/共44頁(yè)26表

4下列癥狀不應(yīng)考慮為TIA

（1）感覺(jué)障礙不斷加重（進(jìn)展）（2）僅有旋轉(zhuǎn)性眩暈（3）單純頭暈（或惡心）（4）單純吞咽困難（5）單純構(gòu)音不良（6）單純復(fù)視（7）尿便失禁（8）失明伴有意識(shí)障礙（9）局限性癥狀伴偏頭痛（10）單純遺忘（11）單純猝倒發(fā)作

第26頁(yè)/共44頁(yè)274．TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5）對(duì)此較為靈活對(duì)待。第27頁(yè)/共44頁(yè)28表5厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義昭1985）

（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時(shí)內(nèi)（多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA①表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、單眼失明、失語(yǔ)等）②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同③易繼發(fā)腦梗塞b．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲）★③發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同

④較少繼發(fā)腦梗塞

★也有發(fā)作者只呈眩暈、意識(shí)障礙第28頁(yè)/共44頁(yè)29

5．鑒別診斷和病因診斷的檢查

表6列舉了應(yīng)與TIA相鑒別的疾

第29頁(yè)/共44頁(yè)30表6應(yīng)與TIA相鑒別的疾病①

偏頭痛（有先兆的、偏癱型）②

痙攣發(fā)作③

短暫性全遺忘癥④

美尼爾綜合征⑤伴有過(guò)度呼吸綜合征的麻木⑥低血糖所引起的暈厥、站立不穩(wěn)⑦

發(fā)作性睡病、猝倒癥⑧周期性麻痹

第30頁(yè)/共44頁(yè)31TIA可因各種各樣病因所致，為預(yù)防其真的成為腦梗塞，須進(jìn)行病因診斷。作為是否為TIA的診斷，最低限度必須檢查的有：尿常規(guī)、血常規(guī)、血清生化檢查、心電圖、腦電圖、胸部X線，為了除外腦出血須進(jìn)行CT檢查。相當(dāng)多的TIA病例，CT及MRI上可見(jiàn)小梗塞灶。心臟超聲、頸動(dòng)脈多普勒、腦血管造影等病因?qū)W基礎(chǔ)疾病診斷中不可缺少的檢查項(xiàng).

第31頁(yè)/共44頁(yè)32

總的原則是為防止TIA復(fù)發(fā)和腦梗塞的發(fā)生，尤其是對(duì)發(fā)作頻繁或持續(xù)時(shí)間超過(guò)一小時(shí)的患者，可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。

四、治療第32頁(yè)/共44頁(yè)33

TIA的治療是綜合性的治療，除了基礎(chǔ)疾病治療外，還需對(duì)癥治療。（一）

病因治療這是根本的主要措施（二）

對(duì)癥治療第33頁(yè)/共44頁(yè)341．防止灌流壓下降腦的灌流壓是全身與顱內(nèi)壓（腦靜脈壓）之差。如有直立性低血壓者進(jìn)行急速體位轉(zhuǎn)換時(shí)須要注意，穿彈性長(zhǎng)筒襪子亦有幫助。若是糖尿病所致，則應(yīng)治療糖尿病。如有高血壓應(yīng)防止血壓過(guò)度下降。頸椎病患者因頸部轉(zhuǎn)動(dòng)壓迫椎動(dòng)脈，產(chǎn)生椎基底動(dòng)脈供血不足，可用硬領(lǐng)限制頸部運(yùn)動(dòng)，亦可根據(jù)癥狀對(duì)頸椎進(jìn)行外科手術(shù)。第34頁(yè)/共44頁(yè)35

2．對(duì)心臟的對(duì)策

治療心律不齊、缺血性心臟病，不僅僅是防腦栓塞所致的TIA，也能防止心律不齊和心衰所致的腦灌注量下降。第35頁(yè)/共44頁(yè)36

3．動(dòng)脈硬化的治療

動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素有高齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高脂蛋白血癥、高尿酸血癥、吸煙、肥胖、應(yīng)激、缺少運(yùn)動(dòng)等，最近已證明凝血-纖溶系因子、血管內(nèi)皮素、前列腺素、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）等諸多因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)。動(dòng)脈硬化的治療，首先是糾正危險(xiǎn)因素，其次對(duì)高脂血癥，除應(yīng)用飲食療法及藥物療法外，還可行血漿交換療法及吸附療法。

第36頁(yè)/共44頁(yè)37

4．改善腦血流的藥物TIA發(fā)作時(shí)或發(fā)作后可早期靜點(diǎn)低分子右旋糖酐或金納多，亦可用血管擴(kuò)張藥物，罌粟鹼、地巴唑、菸酸、弟哥靜等。還可用鈣離子阻斷劑如尼莫地平、心腦通、心腦康、必可通等。第37頁(yè)/共44頁(yè)38

5．抗血小板療法、抗凝療法:微栓子是導(dǎo)致TIA的主要原因，所以治療TIA的主要方法常用阿斯匹林（100-300mg/d）或噻氯匹啶（抵克立得）（250mg/d）及氯吡格雷（波立維）（75mg/d）和潘生丁（200mg/d）等抗血小板藥物及華法令、肝素等抗凝藥物。特別是低分子肝素（速避凝）0.4ml，皮下注射，晨八時(shí)，晚八時(shí)各一次，10天一個(gè)療程。第38頁(yè)/共44頁(yè)39

近來(lái)有學(xué)者用小劑量尿激酶（UK）聯(lián)合低分子肝素療法，即UK25萬(wàn)U加生理鹽水100m