《圍手術(shù)期處理》

圍手術(shù)期處理.圍手術(shù)期的定義圍手術(shù)期也稱手術(shù)全期，指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間；一般是指病人進(jìn)入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時(shí)期。根據(jù)時(shí)間的不同分為：手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期。.圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施，包括：病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備，手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥的評(píng)估，必要的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)與麻醉方案的選擇，特殊情況的處理，手術(shù)過程中的監(jiān)護(hù)與處理，手術(shù)后生命體征、意識(shí)等重要體征的變化與處理，各種引流和排泄物的量、色等變化和處理，手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理，營(yíng)養(yǎng)與支持，創(chuàng)口愈合情況等等。包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理三大部分。.圍手術(shù)期處理的意義手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷會(huì)加重病人的生理負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥、后遺癥等不良后果；同時(shí)，接受手術(shù)治療的病人及其家屬難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力等。高度重視圍手術(shù)期處理，對(duì)保障病人安全和提高治療效果具有重要的意義。.圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中保障術(shù)后處理.手術(shù)時(shí)限分類根據(jù)手術(shù)時(shí)限，外科手術(shù)可分為三種:

急癥手術(shù)：需爭(zhēng)分奪秒的進(jìn)行手術(shù)，如外傷性腸破裂，腹腔內(nèi)大血管破裂；限期手術(shù)：需在盡快的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如惡性腫瘤根治術(shù)；擇期手術(shù)：有充足的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的手術(shù)，如良性腫瘤切除術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，膽囊切除術(shù)。.術(shù)前準(zhǔn)備的目的術(shù)前準(zhǔn)備的目的：術(shù)前準(zhǔn)備（preoperativepreparation）是針對(duì)病人的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使病人具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。.術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前再診斷與評(píng)估二、術(shù)前一般準(zhǔn)備三、術(shù)前特殊準(zhǔn)備四、術(shù)前有關(guān)事項(xiàng)的完備五、手術(shù)方案的準(zhǔn)備六、技術(shù)力量的準(zhǔn)備七、藥品器材的準(zhǔn)備八、麻醉的選擇和準(zhǔn)備.一、術(shù)前再診斷與評(píng)估1、外科疾?。哼M(jìn)一步明確診斷，包括確定病因和范圍。2、并存病的診斷與處理：要對(duì)病人的全身情況有足夠的了解，查出是否存在增加手術(shù)危險(xiǎn)性或?qū)謴?fù)不利的異常，如有異常并預(yù)備行大手術(shù)者，還需作重要器官的特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，能在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。3、病人手術(shù)耐受力的評(píng)估：術(shù)前了解病人并對(duì)病人的手術(shù)耐受力作出確切的評(píng)價(jià)和估計(jì)。.一、術(shù)前再診斷與評(píng)估必要的再診斷與評(píng)估措施：詳細(xì)的詢問病史全面的體格檢查必要的輔助檢查.3、必要的輔助檢查項(xiàng)目根據(jù)病人的疾病、性別、年齡、既往病史、重要臟器功能、目前一般狀況、體格檢查結(jié)果、手術(shù)時(shí)限分類等情況，決定需要檢查的項(xiàng)目，一般包括以下項(xiàng)目：血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)+隱血血型凝血功能血生化檢查（肝、腎功能，血糖，血脂，血尿酸，電解質(zhì)等）常見血液傳播性傳染病（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，HIV等）心電圖全胸片其他：如肺功能，B超，CT或MRI，造影，內(nèi)窺鏡等。.二、術(shù)前一般準(zhǔn)備主要包括心理和生理兩方面。心理準(zhǔn)備：外科手術(shù)都會(huì)引起病人和家屬的恐懼心理。通過解釋、安慰和鼓勵(lì)，使病人能以積極的心態(tài)接受手術(shù)和術(shù)后治療，使病人家屬能配合整個(gè)治療過程。生理準(zhǔn)備：主要指針對(duì)病人生理狀態(tài)及擬實(shí)施的手術(shù)對(duì)病人生理狀態(tài)可能造成的影響的準(zhǔn)備。使病人能夠在較好的生理狀態(tài)下，安全度過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過程。.2、生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)性鍛煉（2）備血、輸血和補(bǔ)液（3）預(yù)防感染（4）胃腸道準(zhǔn)備（5）手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備（6）其他.（1）適應(yīng)性鍛煉多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，術(shù)前應(yīng)該練習(xí)；術(shù)后病人呼吸道分泌物必須及時(shí)排出，但會(huì)因切口疼痛而不愿咳嗽，術(shù)前應(yīng)教會(huì)病人正確的咳嗽、咳痰方法；有吸煙習(xí)慣的病人，術(shù)前2周就停止吸煙。.（2）備血、輸血和補(bǔ)液實(shí)施大、中手術(shù)前應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的全血或成分血。術(shù)前水、電解質(zhì)、酸堿失衡及貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)予適當(dāng)糾正。.（3）預(yù)防感染手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，操作輕柔，減少組織損傷等。在下列情況下，需要性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷、創(chuàng)面已經(jīng)污染或軟組織廣泛挫傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間長(zhǎng)或清創(chuàng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)及難以徹底清創(chuàng)者；癌癥手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；器官移植手術(shù)，等。.（4）胃腸道準(zhǔn)備飲食的管理：小手術(shù)飲食一般不需嚴(yán)格限制，但必須在術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁飲，以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺引起窒息或吸入性肺炎。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24－48小時(shí)開始改成流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時(shí)間還可提前，必要時(shí)可胃腸減壓。少數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除，胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等，甚至要在術(shù)前3－5天開始進(jìn)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)代替口服飲食。.（4）胃腸道準(zhǔn)備嚴(yán)重的幽門梗阻：術(shù)前2～3日即應(yīng)禁食，但可飲少量水。胃內(nèi)容物有潴留者，術(shù)前2～3日，每晚或持續(xù)放置胃管吸盡胃內(nèi)潴留物，術(shù)前1日晚應(yīng)以溫?zé)岣邼B鹽水洗胃。.（4）胃腸道準(zhǔn)備腸道的處理：局麻下的一般手術(shù)，腸道無需準(zhǔn)備。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術(shù)前一日晚和手術(shù)當(dāng)日清晨應(yīng)用肥皂水灌腸各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術(shù)后的腹脹，并防止麻醉后肛門松弛糞便污染手術(shù)臺(tái)。肛門和直腸常規(guī)手術(shù)如痔切除等，應(yīng)進(jìn)行清潔灌腸，結(jié)、直腸的大手術(shù)（如直腸癌根治術(shù)），術(shù)前2－3天即應(yīng)開始每晚灌腸一次，并口服腸道抗菌藥物2－3天，減少術(shù)后感染。.（5）手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備病情允許時(shí)，病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡、洗頭和修剪指（趾）甲，并更換清潔的衣服。備皮的時(shí)間，多數(shù)在手術(shù)前一日完成，部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，無菌要求較嚴(yán)格，皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)連續(xù)進(jìn)行三天。按各?？频囊筇耆ナ中g(shù)部位的毛發(fā)，手術(shù)區(qū)域若毛發(fā)細(xì)小，可不必剃毛；剃毛時(shí)間推薦在手術(shù)前進(jìn)行，剃毛時(shí)應(yīng)避免損傷皮膚。清除皮膚污垢，用肥皂和水清洗手術(shù)區(qū)域皮膚，范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周圍5－20厘米；細(xì)菌棲居密度較高的部位如手、足等，或不能接受強(qiáng)烈刺激消毒劑如碘酒等作用的部位如面部、會(huì)陰部等，術(shù)前可用氯己定反復(fù)清洗。.（6）其他必要的藥敏試驗(yàn)，如青普皮試、碘過敏試驗(yàn)等。為保證當(dāng)晚有良好的睡眠，可給予鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的發(fā)燒，感冒或婦女月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)延期手術(shù)。進(jìn)手術(shù)室之前，應(yīng)排盡大、小便；估計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)或者施行的是直腸、盆腔手術(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，是膀胱處于空虛狀態(tài)。如果病人有活動(dòng)義齒，應(yīng)予取下，以免在麻醉或手術(shù)過程中脫落造成誤咽或誤吸。病人隨身攜帶的首飾、手表等物品不要帶進(jìn)手術(shù)室。.三、術(shù)前特殊準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)耐受力不良的病人，除了要做好術(shù)前的一般準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好特殊準(zhǔn)備。主要涉及以下幾個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)不良高血壓心臟病呼吸功能障礙肝疾病腎疾病糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能不全免疫功能缺陷老年病人妊娠病人小兒病人.1、營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的病人常有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白血癥的狀況可引起組織水腫，影響傷口愈合。營(yíng)養(yǎng)不良的病人免疫力、抵抗力低下，容易并發(fā)感染。因此，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血等狀況應(yīng)予以糾正。血清白蛋白在30g/L以下、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白在1.5mg/L以下、體重下降大于10%時(shí)，表明存在營(yíng)養(yǎng)不良，需采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)1周左右，給以高蛋白質(zhì)及高糖飲食，并補(bǔ)給各種維生素，必要時(shí)多次少量輸血或血漿，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。.2、高血壓.（1）高血壓的定義與評(píng)估按WHO規(guī)定，未用藥物治療時(shí)收縮壓(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒張壓(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)即為高血壓。其中90%～95%為原發(fā)性高血壓(亦稱高血壓病)，當(dāng)其累及心臟時(shí)稱高血壓性心臟病，另5%～10%為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓(腎病、內(nèi)分泌病等)。根據(jù)血壓水平，臨床上將其分為三期(表1)。

.（2）高血壓的分期.（3）高血壓對(duì)重要器官的影響高血壓病史愈長(zhǎng)，器官受累愈重，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也愈大，特別是未經(jīng)治療的高血壓病人危險(xiǎn)性更大。1、對(duì)心血管功能的影響：高血壓心臟病、缺血性心臟病，可導(dǎo)致AMI、心衰、主動(dòng)脈瘤。2、對(duì)腦功能的影響：腦缺血、腦卒中、高血壓腦病3、對(duì)腎功能的影響：腎小動(dòng)脈硬化，腎功能損害并加重高血壓，形成惡性循環(huán)。.（4）高血壓的危險(xiǎn)性高血壓的危險(xiǎn)性在于：①可致動(dòng)脈瘤破裂；②顱內(nèi)血管破裂出血、顱內(nèi)血腫及腦疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水腫；⑤已縫合的動(dòng)脈血管裂開；⑥手術(shù)野出血增多。有資料表明，SBP>180mmHg者腦出血的發(fā)生率高于常人3．4倍；若SBP>210mmHg，因心腦血管意外而死亡者占32%。.（4）高血壓的危險(xiǎn)性據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：

I級(jí)高血壓者，手術(shù)經(jīng)過平順；Ⅱ級(jí)高血壓未經(jīng)治療者，圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外者占14.2％；Ⅲ級(jí)高血壓未經(jīng)治療者為30％，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性大。.（5）高血壓的危險(xiǎn)程度高血壓的危險(xiǎn)程度不僅取決于血壓水平，還取決于靶器官的損害以及心血管危險(xiǎn)因素。臨床上依其危險(xiǎn)程度將病人分為四級(jí)：

①低危組為Ⅰ期高血壓且無心血管疾病的危險(xiǎn)因素；②中危組為Ⅰ期高血壓伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或Ⅱ期高血壓無(或伴)1～2個(gè)危險(xiǎn)因素；③高危組為Ⅰ期或Ⅱ期高血壓伴糖尿病或靶器官損害且有≥3種危險(xiǎn)因素，或?yàn)棰笃诟哐獕?；④極高危組為Ⅲ期高血壓伴1種以上危險(xiǎn)因素，或并存心血管疾病或腎病者。高血壓病人的危險(xiǎn)因素見表2。.表2高血壓病人的危險(xiǎn)因素.（6）高血壓病人的術(shù)前評(píng)估高血壓病史及類型高血壓病期和進(jìn)展情況高血壓病期愈長(zhǎng)，重要臟器受累愈重。高血壓進(jìn)展快者，早期就可發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥。重要臟器受累程度其他并存疾病高血脂、糖尿病、冠心病高血壓治療情況.（7）高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備完善必要的各項(xiàng)檢查，了解重要器官功能。在心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行抗高血壓治療，改善重要器官功能。除急診手術(shù)，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。目前主張抗高血壓藥用到手術(shù)日，使血壓控制在適當(dāng)水平。積極做好病人的心理準(zhǔn)備，消除對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼、焦慮心情，有利于術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥發(fā)生率。合并冠心病者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估其心臟受損程度，有無心絞痛、心梗史，必要時(shí)行冠脈造影。.（8）高血壓病人的術(shù)前處理為防高血壓病人發(fā)生心腦血管意外，術(shù)前應(yīng)將血壓控制在安全水平。大多數(shù)麻醉學(xué)家與心臟病學(xué)家認(rèn)為，輕與中度高血壓病人可按預(yù)期手術(shù)，若基礎(chǔ)血壓>180／110mmHg則應(yīng)取消手術(shù)。也有人主張，SBP>160mmHg或DBP≥95～100mmHg，即應(yīng)推遲手術(shù)。凡血壓>145／90mmHg者，術(shù)前應(yīng)給予抗高血壓藥物。但并不要求血壓降至正常水平才手術(shù)?？墒钩扇搜獕嚎刂圃?30／80mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。對(duì)于原有高血壓病史、進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，采取采取降壓措施，必要時(shí)手術(shù)延期。.（9）治療高血壓的藥物目前治療高血壓的藥物主要有6類：①利尿藥(噻嗪類等)；②β-受體阻滯藥(艾司洛爾、美托洛爾)；③鈣通道阻滯藥(硝苯地平)；④α-受體阻滯藥(哌唑嗪、烏拉地爾)；⑤ACE抑制劑(卡托普利)；⑥AngII(血管緊張素受體)拮抗劑(氯沙坦)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇(表3)。當(dāng)用上述藥物難以控制時(shí)，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。.（9）治療高血壓的藥物.3、心臟?、傩呐K病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8倍，急癥、大手術(shù)、失血多和高齡病人的風(fēng)險(xiǎn)更大，故應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。②心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同。心臟病人施行非心臟手術(shù)，多數(shù)為冠心病病人，先心病和風(fēng)心病人相對(duì)較少。冠心病病人施行非心臟手術(shù)的種類以腹部、泌尿、骨科手術(shù)較多，而先心病和風(fēng)心病則以產(chǎn)科手術(shù)為主。在心臟病進(jìn)展、不穩(wěn)定或失代償時(shí)，成為手術(shù)禁忌癥，如新近的心肌梗塞、不穩(wěn)定型或進(jìn)展型心絞痛、心力衰竭失代償、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓性心臟病等。③近年來，老年手術(shù)病人增加，約占手術(shù)病人的30％左右，冠心病人的發(fā)病率和手術(shù)率也相應(yīng)增多，因此，麻醉前全面評(píng)估和圍術(shù)期正確處理，對(duì)減少心臟病人施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。.麻醉前病情估計(jì)（1）心臟危險(xiǎn)因素（2）圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)性估計(jì)（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級(jí)（4）耐受情況評(píng)估（5）手術(shù)范圍大小的危險(xiǎn)性（6）心臟病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌再梗死（7）決定是否可以手術(shù)的八項(xiàng)步驟（8）決定手術(shù)的因素（9）推遲手術(shù)的因素（10）術(shù)前用藥.（1）心臟危險(xiǎn)因素Goldman計(jì)分共分5級(jí)：1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%；2級(jí)：6～12分，死亡率為2%；3級(jí)：13～25分，死亡率為2%；4級(jí)：26分，死亡率為>56%。3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。Golman心臟高危因素計(jì)分見下表.參數(shù)計(jì)分病史心肌梗死〈6月10年齡〉70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰征象11主動(dòng)脈瓣狹窄3心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早7持續(xù)性早搏〉5次/分7一般內(nèi)科情況差PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.7kPa,k+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科3急診手術(shù)4總計(jì)53Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素.分級(jí)計(jì)分明顯非致命性并發(fā)癥并發(fā)率病死率1級(jí)0~5分0.7%0.2%2級(jí)6~12分5%2%3級(jí)13~25分11%2%4級(jí)≥26分22%56%Goldman分級(jí)及各級(jí)病人非心臟手術(shù)后并發(fā)癥及病死率.（2）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性估計(jì)2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC／AHA)制訂的關(guān)于圍術(shù)期心血管高危因素(心肌梗死、心力衰竭或死亡)見下表。.（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級(jí)高危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率10%-15%，其中心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。.（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級(jí)中危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%-10%，其中心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛（加拿大分級(jí)1-2級(jí)）2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全.（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級(jí)低危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率<3%，其中心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓..（4）全身耐受情況評(píng)估StatusIndex根據(jù)Duke活動(dòng)指數(shù)(DukeActivityStatuslndex)和AHA運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量(MET)為單位。全身耐受情況評(píng)估見下表.表心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量

（metabolicequioulent,MET)評(píng)估MET靜息時(shí)無不適MET自行穿衣、進(jìn)食、上廁所MET室內(nèi)或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET靜息時(shí)無不適MET自行穿衣、進(jìn)食、上廁所MET室內(nèi)或室外散步9~10MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等10以上

MET能上1、2層或登小山坡評(píng)估：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min.（5）手術(shù)范圍大小的危險(xiǎn)性高危中危低危急癥大手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢.術(shù)前病情估計(jì)綜上所述，具有高危因素、全身耐受能力較差的急癥大手術(shù)屬高危病人、死亡率較高。.（6）心臟病人非心臟手術(shù)

圍術(shù)期心肌再梗死一般心肌梗死6個(gè)月以內(nèi)不主張手術(shù)，如危及生命的急癥手術(shù)及惡性腫瘤病人，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和管理下施行麻醉和手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)告心臟病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌再梗死率及死亡率見表5。..（7）決定是否可以手術(shù)的

八項(xiàng)步驟2002年ACC／AHA根據(jù)上述心臟危險(xiǎn)因素、病人全身耐受情況及手術(shù)范圍人小提出評(píng)估心臟病人是否可施行心臟手術(shù)的八項(xiàng)步驟。第1步(step1)：心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要術(shù)前準(zhǔn)備可立即實(shí)施。但選擇性手術(shù)應(yīng)進(jìn)入第2步評(píng)估。.（7）決定是否可以手術(shù)的

八項(xiàng)步驟第2步(step2)：在5年內(nèi)施行過冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術(shù)。否則進(jìn)入第3步評(píng)估。第3步(step3)：最近冠心病病情評(píng)估，冠狀動(dòng)脈造影及應(yīng)激試驗(yàn)證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進(jìn)入第4、5步評(píng)估。.（7）決定是否可以手術(shù)的

八項(xiàng)步驟第4步(step4)：高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進(jìn)步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或未治療的病人，應(yīng)推遲手術(shù)，并進(jìn)一步檢查治療，改善高危病人全身情況。第5步(step5)：中危病人進(jìn)入第6步，低危病人進(jìn)入第7步。.（7）決定是否可以手術(shù)的

八項(xiàng)步驟第6步(step6)：中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評(píng)定：①>4METs的全身情況較差的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和同位素測(cè)定，陰性者可施行手術(shù)，陽(yáng)性者行冠狀動(dòng)脈造影和進(jìn)一步內(nèi)科治療。②>4METs全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行首術(shù)，高危病人應(yīng)進(jìn)一步檢查、評(píng)估和治療。.（7）決定是否可以手術(shù)的

八項(xiàng)步驟7步(step7）：全身情況較好或低危病人(年齡<70歲、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓)：①<4METs：對(duì)高危手術(shù)病人需進(jìn)一步檢查，沒有心肌缺血者可施行手術(shù)。反之，則應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影及內(nèi)科治療。②>4METs：可以施行手術(shù)。.（7）決定是否可以手術(shù)的

八項(xiàng)步驟第8步(step8）：符合條件進(jìn)入第8步，可以施行手術(shù)。.（8）決定手術(shù)的因素當(dāng)心臟病人需要手術(shù)時(shí)必須考慮以下5方面：①急癥或擇期手術(shù)；②心臟危險(xiǎn)因素；③內(nèi)科治療或CABG史，需進(jìn)一步檢查或治療；④全身耐受情況(METs)；⑤手術(shù)危險(xiǎn)性(范圍大小、時(shí)間長(zhǎng)短及出血多少)。.（9）推遲手術(shù)的因素下列情況應(yīng)加強(qiáng)準(zhǔn)備并推遲手術(shù)：①高危預(yù)測(cè)因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測(cè)因素的病人。②低危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力較差的病人。③中危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。.（10）術(shù)前調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥洋地黃利尿藥β受體阻滯藥鈣通道阻滯藥胰島素抗凝藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑.①抗高血壓藥一般血壓控制在20．6／12kPa(160／90mmHg)。最好為18．6／12kPa(140／90mmHg)。如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。.②洋地黃主要用于控制房顫病人的心室率，根據(jù)心率決定用藥時(shí)間和劑量可用手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天。.③利尿藥常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥的時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補(bǔ)鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。.④β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥圍術(shù)期使用具有心肌保護(hù)作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，至少在手術(shù)前7大開始服用，使心率減慢至60次／min左右，應(yīng)用至手術(shù)前一天。.藥物停藥時(shí)間洋地黃類藥物術(shù)前24小時(shí)為止β受體阻滯劑術(shù)前夜為止鈣通道阻滯劑術(shù)日晨為止利尿藥術(shù)前夜為止阿司匹林術(shù)前2周為止華發(fā)林術(shù)前2~3天為止術(shù)前藥物的參考停藥時(shí)間.4、呼吸功能障礙（1）呼吸過程（2）呼吸功能障礙的概念（3）呼吸衰竭的分型與分類（4）呼吸功能障礙的病因（5）呼吸功能障礙的發(fā)病機(jī)制（6）術(shù)前呼吸功能評(píng)估重要性及其意義（7）術(shù)前肺功能評(píng)估的適應(yīng)癥（8）呼吸功能評(píng)估步驟（9）術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容.（1）呼吸過程（Respiratoryprocess）1.外呼吸（externalrespiration）肺通氣:肺泡-外界間的氣體交換

肺換氣:肺泡-血液間的氣體交換2.氣體的攜帶-運(yùn)輸(血液循環(huán)bloodcirculation)3.內(nèi)呼吸（internalrespiration）.

肺通氣肺換氣血管..

（2）呼吸功能障礙的概念呼吸功能障礙包括呼吸功能不全和呼吸衰竭。呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難。呼吸衰竭是指由于各種原因引起肺的通氣功能和換氣功能障礙，以致不能有效地進(jìn)行氣體交換，臨床上引起缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。.（2）呼吸功能障礙的概念呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在呼吸海平面大氣壓的空氣狀態(tài)下，在排除心內(nèi)外解剖分流和心排血量降低后，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于8.0kPa(60mmHg)或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)即可診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭是臨床功能改變的綜合征，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因而呼吸衰竭的診斷，很大程度上依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?（2）呼吸功能障礙的概念呼吸功能不全和呼吸衰竭的區(qū)別：呼吸功能不全是指靜息時(shí)血?dú)馕催_(dá)到上述呼吸衰竭血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)，而活動(dòng)后符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；而呼吸衰竭是指安靜狀態(tài)下即可達(dá)到上述呼吸衰竭血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)。呼吸功能不全代表功能狀態(tài)低于健康人，而呼吸衰竭則為機(jī)能不全的后期更為嚴(yán)重的表現(xiàn)。廣義地說，兩者屬同一概念，僅有程度差別。.呼吸衰竭

：由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高的病理過程。

正常值：PaO2100mmHg（13.3kPa）

低于8.0kPa(60mmHg)

PaCO240mmHg（5.32kPa）

高于6.67kPa(50mmHg)（2）呼吸功能障礙的概念.（3）呼吸衰竭的分型與分類1.根據(jù)PaCO2高低分為

Ⅰ型呼衰

PaO2↓

Ⅱ型呼衰

PaO2↓，

PaCO2↑

2.根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分為通氣障礙型換氣障礙型3.根據(jù)原發(fā)部位不同分為中樞性外周性

4.根據(jù)經(jīng)過不同分為急性慢性.（4）呼吸功能障礙的病因常見原因有：①支氣管的慢性阻塞性病變，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等引起阻塞性肺氣腫；②肺組織損害，如廣泛肺結(jié)核、肺纖維化；③胸廓、脊柱畸形和大面積胸膜增厚、鈣化。

.（5）呼吸功能障礙的發(fā)病機(jī)制

肺通氣障礙

外呼吸功能障礙肺換氣障礙彌散障礙通氣血流比例失調(diào)解剖分流增加限制性通氣不足阻塞性通氣障礙.肺通氣障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制呼吸肌無力彈性阻力增加

胸壁損傷氣道狹窄或阻塞脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損.肺泡通氣功能障礙

限制性通氣不足：肺擴(kuò)張動(dòng)力不足或阻力增大，使肺泡在吸氣時(shí)擴(kuò)張受限。

1、呼吸肌活動(dòng)障礙中樞或外周神經(jīng)的器質(zhì)性病變；呼吸中樞抑制；呼吸肌無力。

2、胸廓和肺順應(yīng)性降低畸形、肺纖維化、肺泡表面活物質(zhì)減少。

3、胸腔大量積液和氣胸

.阻塞性通氣不足（氣道狹窄或阻塞）1、中央氣道阻塞（氣管分叉處以上）

胸外（吸氣性呼吸困難）

胸內(nèi)（呼氣性呼吸困難）；

2、外周氣道阻塞（直經(jīng)小于2mm細(xì)支氣管）慢性阻塞性肺疾病引起（呼氣性呼吸困難）

肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓闻萃獠蛔恪鶳aO2↓，PaCO2↑.彌散障礙

定義：指由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短引起的氣體交換障礙。

速度取決于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)分壓差、面積、厚度、彌散常數(shù)、血與肺泡接觸時(shí)間。..彌散障礙原因肺泡膜面積↓：肺泡破壞、肺葉切除、肺不張等；肺泡膜厚度↑（正常<1μm）：肺水腫、透明膜、纖維化等。彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓?/p>

PaO2↓，PaCO2不增高。原因是CO2溶解度比O2大24倍，彌散系數(shù)比氧大。.

肺泡通氣與血流比例失調(diào)流經(jīng)肺靜脈血?jiǎng)用}化取決于：

1、肺泡膜厚度、面積；

2、肺泡總通氣與血量；

3、通氣與血流比例。平均肺血流量用Q表示,為5L/min平均肺泡通氣量用VA表示，為4L/min

正常VA/Q=0.8.部分肺泡通氣不足——VA/Q↓：慢支炎、肺纖維化、阻塞性肺氣腫等導(dǎo)致病變重部位肺泡通氣明顯減少，血流未相應(yīng)減少，甚至因炎癥血量增多→VA/Q↓，發(fā)生呼衰（功能性分流）。通氣不足.部分肺泡血流不足——VA/Q↑：肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈炎、肺內(nèi)DIC等，肺血流不足→VA/Q↑

（死腔樣通氣）。肺泡通氣與血流比例失凋時(shí)血?dú)庾兓?/p>

PaO2↓，

PaCO2正常或降低，極嚴(yán)重時(shí)也可升高。

血流不足.

解剖分流增加指一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動(dòng)脈—靜脈吻合支直接流入肺靜脈，也稱真性分流。見于：肺實(shí)變和肺不張，肺泡失去功能但仍有血流→未進(jìn)行氣體交換，類似解剖分流。..發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與

通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。

換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。.（6）術(shù)前呼吸功能評(píng)估的

重要性及其意義術(shù)前呼吸功能障礙的病人，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，常見的有：低氧血癥肺部感染肺不張急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合征，等。.（6）術(shù)前呼吸功能評(píng)估的

重要性及其意義術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。對(duì)術(shù)前患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)客觀正確的評(píng)價(jià)肺功能，制定治療措施，盡可能予以改善，提高患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。.（7）術(shù)前肺功能評(píng)估的適應(yīng)癥i年齡＞70歲ii肥胖病人iii吸煙史iv胸部或上腹部手術(shù)v任何肺部疾病史vi胸部脊柱畸形vii嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾患.（8）呼吸功能評(píng)估步驟i病史與體檢ASA1~2級(jí)患者，如果活動(dòng)耐量好，則無必要進(jìn)行心肺功能的篩選試驗(yàn)。ii胸部平片和CT檢查iii呼吸功能檢查.病史全面細(xì)致地復(fù)習(xí)病史，了解疾病的診治過程。特別注意以下幾點(diǎn)：①咳嗽、咳痰；②呼吸困難（吸氣性、呼氣性、混合性；靜息、活動(dòng)）；③吸煙史，吸煙年限，每日的吸煙量，停止吸煙的時(shí)間；④疾病誘發(fā)，緩解因素；⑤治療史.體檢①體形及外貌，肥胖，脊柱側(cè)彎；②呼吸情況R＞25次/分是呼衰的早期表現(xiàn)；③胸廓的形狀，桶狀胸，胸壁不對(duì)稱；④胸部聽診：呼吸音，干濕性羅音，哮鳴音；⑤胸部叩診，過清音，濁音；⑥右心衰的體征：頸靜脈怒張，第二心音分裂。.X線胸部平片和CT檢查最常用而肺部檢查手段之一。對(duì)肺部病變的性質(zhì)，范圍，嚴(yán)重程度作出判斷。對(duì)肺部，心血管疾病，惡性腫瘤患者，吸煙史超過20年，有治療史者列為常規(guī)。.呼吸功能檢查i呼吸動(dòng)力學(xué)（靜態(tài)肺功，肺通氣功能）ii肺實(shí)質(zhì)功能（肺交換功能）iii心肺儲(chǔ)備功能.呼吸動(dòng)力學(xué)（靜態(tài)肺功能）與術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)的呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)：用力肺活量（FVC）正常值＞80%第一秒用力呼吸量（FEV1）正常值2.83L，＞70%殘氣量/肺總量（RV/TLC）正常值＜35%分種最大通氣量（MVV）正常＞75%上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值以年齡、性別、身高校正方得出..靜態(tài)肺功能檢查的臨床評(píng)價(jià)i易于普及，簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)。ii客觀性較差，易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。iii檢查結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際作出正確的判斷。.肺實(shí)質(zhì)功能（肺交換功能）與呼吸功能并發(fā)癥有關(guān)的肺交換功能參數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值80~100mmHg動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值35~45mmHg一氧化碳彌散量（DLCO）.一氧化碳彌散量（DLCO）肺彌散量為最常用的一種測(cè)定肺彌散功能的參數(shù)，是指肺泡與肺泡毛細(xì)血管之間氣體分壓差為0.133kpa（1mmHg）時(shí)，1分鐘內(nèi)透過界面的氣體量（ml），一般用一氧化碳來測(cè)量肺彌散量，靜息狀態(tài)下正常值為26.5~32.9ml/co/mmHg·min。..心肺儲(chǔ)備功能（心肺代償功能）呼吸動(dòng)力學(xué)和肺實(shí)質(zhì)功能只反映了肺組織在靜息狀態(tài)下對(duì)氧供的影響，無法了解氧供儲(chǔ)備。心肺功能兩者相互影響。心肺綜合功能的評(píng)估在于了解機(jī)體是否有足夠的氧儲(chǔ)備，來應(yīng)付手術(shù)創(chuàng)傷后造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾?；颊叩难豕﹥?chǔ)備需要通過心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評(píng)定。.心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)用心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的專用設(shè)備，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下，讓患者在可控外載負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，S—T段的變化，心室壁運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率，耗氧量（VO2），二氧化碳生產(chǎn)量（VCO2），無氧閾（AT），動(dòng)脈血?dú)夥治龊腿樗岬榷喾N項(xiàng)目。.心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以患者運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動(dòng)耐量，評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備功能。最大耗氧量（VO2max）峰值耗氧量（VO2peak）無氧閾（AT）最大耗氧量（VO2max），當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)達(dá)到極限時(shí)，其氧耗量VO2，不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時(shí)VO2，稱為VO2max。峰值耗氧量（VO2peak），臨床考慮到安全因素（如心肺功不全的患者），故采用癥狀限制性最大運(yùn)動(dòng)，即受試者感到極度乏力、氣促、頭昏、步態(tài)不穩(wěn)、胸痛發(fā)作即停止運(yùn)動(dòng)，此時(shí)測(cè)到的耗氧量稱為峰值耗氧量（VO2peak）。VO2peak＜VO2max無氧閾（AT）：指由無氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時(shí)刻，以此時(shí)而作功水平或氧耗量表示。達(dá)到這一水平的體內(nèi)乳酸中毒開始發(fā)生。.心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)胸科手術(shù)并發(fā)癥的界值大家基本認(rèn)同：VO2peak＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術(shù)VO2peak11~15ml/kg/min手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。VO2peak＜10ml/kg/min開胸手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。達(dá)無氧閾時(shí)，VO2＜11ml/kg/min老年患者手術(shù)治療死于心衰及心肌缺血的幾率遠(yuǎn)高于VO2＞11ml/kg/min的患者。目前臨床尚未確立用于預(yù)測(cè)慢性呼吸功能不全患者開胸手術(shù)預(yù)后的AT值。.簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6分鐘登樓試驗(yàn)：能登四個(gè)以上樓面（患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停一頓，通常一層為20階梯，每階梯高6英寸）術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低。登樓不足兩層則被認(rèn)為是高危因素。.簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)：步行距離＜2000英尺與VO2max＜15ml/kg/min及運(yùn)動(dòng)過程中SPO2下降密切相關(guān)。Holden等研究表明：６分鐘內(nèi)步行1000英尺或登樓４４階可做為能否勝任肺手術(shù)的界限。.簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)OISen等的試驗(yàn)得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數(shù)的計(jì)算公式VO2max=5.8×體重(kg)+151+10.1×功率(W)功率(W)=階梯高度(M)×攀樓速度(階梯數(shù)/分鐘)×體重(kg)×0.1635.簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)用與局限性：簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無法替代標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為決定性的方法。Brunelli提出將登樓試驗(yàn)作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上患者無需進(jìn)行其它心肺功能檢查即可進(jìn)行手術(shù)，登樓高度＜14m，尤其登樓高度＜12m，應(yīng)對(duì)患者氧供系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。

.（9）術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：①停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好的作用，可增加肺活量。③經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。④痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。⑤麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。⑥重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。⑦急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1~2周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。.5、肝臟疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）都應(yīng)作各項(xiàng)肝功能檢查，以便發(fā)現(xiàn)事實(shí)上存在的肝功能損害。許多肝功能損害病人經(jīng)過一段時(shí)間內(nèi)科治療后，多數(shù)能得到明顯改善。如：高糖、高蛋白質(zhì)飲食、改善營(yíng)養(yǎng)狀況；小量多次輸給新鮮血液或人清蛋白制劑。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充多種維生素。.5、肝臟疾病一般來說，肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù).6、腎臟疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。因此，凡有腎病者，都應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值判斷，腎功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度（見表）。.

腎功能損害程度測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min）51－8021－50<20血尿素氮（mmol/L）7.5－14.314.6－25.025.3－35.7

6、腎臟疾病.6、腎臟疾病對(duì)于輕、中度腎功能損害病人，經(jīng)過適當(dāng)?shù)膬?nèi)科療法處理，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。.7、糖尿病糖尿病患者手術(shù)時(shí)應(yīng)想到的問題：隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病患者合并外科疾病且需手術(shù)治療的日益增多，然而糖尿病人需外科手術(shù)時(shí)，從外科角度出發(fā)，應(yīng)想到以下問題：(1)糖尿病患者在手術(shù)或麻醉時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素及類固醇激素等分泌增加，血漿胰島素不足，勢(shì)必加重糖尿病。.7、糖尿病(2)糖尿病患者易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。(3)糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體抵抗力減弱、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)，故糖尿病手術(shù)時(shí)易并發(fā)感染，傷口不易愈合。

.7、糖尿病(4)糖尿病患者由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，不僅引起糖代謝紊亂，而且同時(shí)出現(xiàn)脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，這給糖尿病患者輸液及補(bǔ)給熱量帶來一定困難。(5)糖尿病患者不僅易發(fā)生動(dòng)脈硬化，而且糖尿病特有的微血管病變遍布周身，尤其在視網(wǎng)膜及腎小球部位表現(xiàn)最明顯。.7、糖尿病總之，由于糖尿病代謝紊亂及全身的血管病變致使心、腦、腎等重要臟器發(fā)生損害，故對(duì)需要手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，以保證患者安全度過手術(shù)期。.7、糖尿病糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前應(yīng)使患者了解自己是糖尿病患者，并應(yīng)得到醫(yī)生的合理治療以使病情穩(wěn)定。(2)術(shù)前除判斷一般外科危險(xiǎn)因素外，尚應(yīng)正確掌握糖尿病合并癥引起的主要臟器損害程度，并積極治療糖尿病。.7、糖尿病(3)應(yīng)在術(shù)前3～4天測(cè)尿糖、尿酮體、血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力及心電圖等，通過檢查對(duì)糖代謝、心腎功能有比較清楚的了解。(4)糖尿病人的手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況。(5)對(duì)于有污染的手術(shù)，術(shù)后有可能發(fā)生感染，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。.7、糖尿病(6)糖尿病的控制:輕癥糖尿病單靠飲食療法即可控制；飲食療法不能控制的糖尿病應(yīng)改用普通胰島素治療；原為口服降糖藥者，應(yīng)在術(shù)前1天改用普通胰島素治療；原用長(zhǎng)效胰島素者，應(yīng)于術(shù)前改用普通胰島素治療，以便調(diào)節(jié)胰島素用量。.7、糖尿病(7)術(shù)前糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn):通常使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24小時(shí)尿糖定量低于10g，無酮癥和酸中毒。施行大手術(shù)前，糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為適宜，此時(shí)尿糖+~++。這樣既不至因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不致因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。.7、糖尿病(8)手術(shù)前夜可服用鎮(zhèn)靜劑及催眠劑，以解除患者的不安心情。

(9)手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮性酸中毒。(10)術(shù)前使用普通胰島素控制血糖水平。術(shù)日滴注葡萄糖，可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。.7、糖尿病(11)術(shù)后，根據(jù)4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量，如為++++，用12單位；+++，用8單位；++，用4單位；+，不用。如尿酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4個(gè)單位。.8、腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人外，凡是正在用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始?xì)浠傻乃?00mg，手術(shù)日300mg。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)（低血壓）情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。.9、免疫功能缺陷各種感染、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、衰老、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素、某些抗生素、抗腫瘤藥物、放療以及外科手術(shù)等都可引起病人的免疫功能缺陷。盡管各自的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但共同特征是抗感染能力低下，易發(fā)生反復(fù)感染。.9、免疫功能缺陷術(shù)前應(yīng)立即進(jìn)行必要的治療，以保證圍手術(shù)期的順利通過。如：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血等支持治療：選用針對(duì)性抗生素；過繼免疫治療：過繼免疫是將自身或異體的免疫物輸入患者，以達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的目的。用于過繼免疫的物質(zhì)很多，包括免疫血清（免疫球蛋白）、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸等。.9、免疫功能缺陷免疫促進(jìn)劑：主要用于機(jī)體免疫功能低下的，促使其恢復(fù)正常免疫功能，但這種調(diào)控往往沒有象人們期望的那么有效和精確。常用來治療原發(fā)或繼發(fā)性免疫功能缺陷者。常用的免疫促進(jìn)劑有轉(zhuǎn)移因子、干擾素和干擾素誘導(dǎo)劑、胸腺肽、IL-2、卡介苗、短小棒狀桿菌及細(xì)菌多糖和某些中草藥等。

.9、免疫功能缺陷獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）自1981年首先由美國(guó)疾病控制中心報(bào)道以來，不僅在美國(guó)而且在全球日益蔓延。根據(jù)1993年8月世界衛(wèi)生組織的調(diào)查估計(jì)，目前世界上已有1400萬人攜帶HIV，死亡人數(shù)達(dá)200萬，其中70％是中非和東非人。AIDS是由艾滋病病毒（人類免疫缺陷病毒—HIV）引起的一種嚴(yán)重傳染病。.9、免疫功能缺陷本病的特點(diǎn)為T細(xì)胞免疫缺陷伴機(jī)會(huì)性感染和（或）繼發(fā)性腫瘤。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、體重下降、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。50％患者有肺部機(jī)會(huì)性卡氏肺孢子蟲（pneumocystiscarinii）感染，其他機(jī)會(huì)性病原有曲霉、白色念珠菌、隱球菌，巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）、皰疹病毒（herpesvirus）和弓形蟲（toxoplasma）等。.9、免疫功能缺陷此外，約有1/3患者有多發(fā)性Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。病情險(xiǎn)惡，死亡率高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與以下危險(xiǎn)因素有關(guān)：①男性同性戀，約占70％；②靜脈注射毒品約占17％；③接受血制品而獲得感染者約占1％；④雙親都具有上述危險(xiǎn)因素的嬰兒以及與高危險(xiǎn)人有異性性接觸者，等等。.9、免疫功能缺陷病變可歸納為全身淋巴樣組織的變化，機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤三個(gè)方面。免疫治療：免疫調(diào)節(jié)藥物有胸腺肽、干擾素、白細(xì)胞介素-2、丙種球蛋白以及中醫(yī)藥治療等都具有增強(qiáng)免疫功能作用，白細(xì)胞介素-2可使HIV感染者淋巴細(xì)胞數(shù)增加，改善人體免疫功能。.9、免疫功能缺陷艾滋病蔓延很快，而且目前無特效藥。但是，只要采取一定的預(yù)防措施，是可以減少其發(fā)病率的。（1）加強(qiáng)艾滋病的監(jiān)測(cè)檢疫

由于我國(guó)對(duì)外開放政策的實(shí)施，與國(guó)外人士交往日趨頻繁，隨之入境的人數(shù)也急劇上升，這就要求衛(wèi)生檢疫部門，對(duì)入境人員進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對(duì)艾滋病抗體陽(yáng)性者，堅(jiān)決不允許入境。.9、免疫功能缺陷（2）加強(qiáng)治安管理嚴(yán)格取締賣淫和嫖娼活動(dòng)，對(duì)與外國(guó)人及外籍人員發(fā)生性接觸的婦女應(yīng)做艾滋病抗體的檢查。堅(jiān)決杜絕與艾滋病抗體陽(yáng)性或艾滋病病人發(fā)生性接觸，患者有艾滋病的婦女避免懷孕。

.9、免疫功能缺陷（3）消除靜脈濫用藥物的現(xiàn)象特別是靜脈藥癮，不共用針頭、注射器和藥物。不共用牙刷、剃胡刀或其它可能被血液污染的物品。

.9、免疫功能缺陷（4）加強(qiáng)血液制品的管理對(duì)所有供血者，都要進(jìn)行嚴(yán)格的抗體檢測(cè)、凡抗體陽(yáng)性者應(yīng)堅(jiān)決禁止供血、血漿、器官、其他組織或精液。特別要加強(qiáng)對(duì)進(jìn)口血液制品的檢測(cè)，禁止被污染的血液制品入液。

.9、免疫功能缺陷（5）嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)源性感染醫(yī)務(wù)人員在接觸艾滋病病人時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴手套、防止病人使用過的針頭和醫(yī)療器機(jī)刺傷皮膚。避免直接和病人的血液、體液、污染物直接觸。病人的衣物及物品可用1：10漂白粉或1：10氯酸鈉液消毒。病人收尸體需用料袋封包后火化。病人的分泌物和排泄物及廢棄物品都需要裝入密封塑料袋內(nèi)處理或燒毀。.9、免疫功能缺陷（6）對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，采集血清進(jìn)行檢測(cè)

我國(guó)目前重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象是：①應(yīng)用過國(guó)外進(jìn)口的血液制品的病人，特別是1981年至1984年期間應(yīng)用過進(jìn)口的第Ⅷ因子的血友病病人；②與來華的外國(guó)旅游觀光者或國(guó)外留學(xué)生有過性關(guān)系者；③長(zhǎng)期駐華的外賓、留學(xué)生來華的旅游觀光者（尤其是從艾滋病高發(fā)國(guó)家來的）；④我國(guó)長(zhǎng)期駐外人員、勞工（特別是輸過外國(guó)人血液及血液制品者）以及外交人員；⑤某些邊緣地區(qū)的少數(shù)民族；⑥對(duì)艾滋病病人及與艾滋病病毒抗體陽(yáng)性的接觸者。.9、免疫功能缺陷（7）大力普及艾滋病知識(shí)，做好宣傳工作

使群眾了解本病的病因、流行情況、傳播途經(jīng)及預(yù)防措施，對(duì)本病有正確的認(rèn)識(shí)。.10、老年病人老年人的年齡劃定，國(guó)際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，WHO標(biāo)準(zhǔn)65歲，我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)60歲。老年病人的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛、充分，除全面體格檢查和常規(guī)化驗(yàn)外，應(yīng)對(duì)心、肺、肝、腎等主要臟器功能進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)合并的疾病給予適當(dāng)?shù)闹委?，?duì)病人作全面分析，最后判斷能否耐受手術(shù)并預(yù)測(cè)手術(shù)的危險(xiǎn)性。.10、老年病人老年呼吸系統(tǒng)功能變化隨年齡增長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性老化現(xiàn)象－－老人肺（agingLung）。①肺通氣功能明顯減退，肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，呼吸儲(chǔ)備功能顯著下降。②肺V／Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2降低，圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭。③由于自身呼吸道防御和免疫功能的減退，易并發(fā)呼吸道感染。④呼吸調(diào)節(jié)中樞對(duì)缺氧和高CO2增加通氣反應(yīng)的能力減弱，加之麻醉藥的作用易發(fā)生呼吸抑制。.10、老年病人術(shù)前評(píng)估：肺危險(xiǎn)性評(píng)估可通過病史詢問、體檢及肺部X線以及肺功能檢查作出初步判斷，尤其注意以下幾方面：①年齡隨著年齡遞增，肺活量減少，70歲時(shí)肺活量約減少40％。②吸煙史吸煙20支／日，10年以上者，即可合并慢性支氣管炎，術(shù)后肺部并發(fā)癥較不吸煙者高3倍；肺部氧攝取率降低，可發(fā)生低氧血癥。③過度肥胖肥胖者限制胸廓擴(kuò)張，通氣量下降，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。④肺部疾病老年人合并肺部并發(fā)癥者較多，大于70歲者，約50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺氣腫、COPD、肺心病等，COPD是術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的主要原因。⑤術(shù)前應(yīng)了解有無活動(dòng)后呼吸困難，這是評(píng)估肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。根據(jù)上述情況病人應(yīng)作肺功能檢查，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出綜合判斷。.10、老年病人術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受。①戒煙減少呼吸刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝??；降低肺部并發(fā)癥。②控制呼吸道感染，清除氣道分泌物。③施行呼吸鍛練。④解除支氣管痙攣。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。.10、老年病人老年心血管系統(tǒng)功能變化：①隨著年齡的增長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生老化退變。②老年人常合并心血管疾病，如動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化導(dǎo)致腦血管意外。③合并其他系統(tǒng)如慢性呼吸道和腎臟疾病，加重對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常見的死亡原因。.10、老年病人術(shù)前對(duì)心血管功能的評(píng)估：對(duì)老年人圍術(shù)期心血管功能的評(píng)估應(yīng)由心內(nèi)科、外科、麻醉科共同進(jìn)行，評(píng)估的目的在于了解心臟的儲(chǔ)血能力和對(duì)麻醉、手術(shù)危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)。心臟儲(chǔ)備能力和代償能力降低，所以心血管系統(tǒng)對(duì)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激代償能力明顯減弱。.10、老年病人臨床上常用NYHA心功能分級(jí)法，對(duì)正確評(píng)定患者的心功能尚不夠完善，應(yīng)結(jié)合客觀指標(biāo)來評(píng)定。Goldman心功能評(píng)分法可預(yù)測(cè)心臟病人行非心臟手術(shù)時(shí)的危險(xiǎn)因素。年齡＞70歲，圍術(shù)期心臟原因死亡危險(xiǎn)增加10倍；老年急診手術(shù)，心臟并發(fā)癥增加4倍。合并冠心病者應(yīng)詳細(xì)了解有無心絞痛史、發(fā)作情況、治療效果；有無急性心肌梗死（AMI）史、距本次手術(shù)時(shí)間。合并高血壓者應(yīng)了解其高血壓嚴(yán)重程度，血壓控制情況，有無靶器官損害。重度高血壓和難以控制的嚴(yán)重高血壓并伴有靶器官損害者，圍手術(shù)期危險(xiǎn)性明顯增加。.10、老年病人心血管功能檢查ECG，Holter監(jiān)測(cè)，心臟超聲檢查，心肌酶譜，心肌肌鈣蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性檢查等?？傊?，根據(jù)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與心內(nèi)科醫(yī)師一道來判斷患者的心功能狀態(tài)、評(píng)估麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。.11、妊娠病人婦女孕期接受非產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)從母體和胎兒兩方面安全考慮。妊娠期間，母體為了適應(yīng)其變化，各系統(tǒng)及新陳代謝的各方面均發(fā)生改變；同時(shí)，胎兒也在子宮內(nèi)發(fā)育。所以妊娠病人患外科疾病需行手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期處理外科醫(yī)師外，應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生共同參與。.11、妊娠病人母體的麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：（1）通氣量和氧耗增加而殘氣量和功能余氣量降低使氧儲(chǔ)備降低，在低通氣甚至無通氣的情況下更快發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥。（2）喉部水腫和頸部軟組織增生可能使面罩通氣或氣管插管變得困難。（3）孕24周后，仰臥位時(shí)子宮壓迫腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，其生理代償機(jī)制被麻醉（腰麻、硬膜外麻醉和全麻）削弱，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓。（4）胃動(dòng)力因產(chǎn)程開始、疼痛、阿片類藥和創(chuàng)傷等因素而減弱，同時(shí)食道括約肌張力減退，使孕婦在全麻誘導(dǎo)或深度鎮(zhèn)靜過程中返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。.11、妊娠病人

胎兒的麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：（1）任何因素引起母體心排血量降低都會(huì)使胎兒面臨缺氧的危險(xiǎn)。（2）子宮的血流量不能自我調(diào)節(jié)，同時(shí)對(duì)縮血管藥敏感，應(yīng)用α-受體激動(dòng)劑、多巴胺和腎上腺素等藥物治療母體的低血壓會(huì)顯著降低胎兒的血供。（3）與接受麻醉相比，孕婦的原發(fā)疾病和手術(shù)本身（手術(shù)的種類和部位）使胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更大。（4）麻醉藥物可能發(fā)生的致畸作用主要發(fā)生在孕期的前12周內(nèi)。.11、妊娠病人術(shù)前對(duì)策：(1)

擇期手術(shù)盡可能推遲至產(chǎn)后六周。(2)

盡管缺乏臨床證據(jù)，孕期前12周的手術(shù)應(yīng)盡可能推遲。(3)

準(zhǔn)備接受較大手術(shù)者，應(yīng)與婦產(chǎn)科醫(yī)生共同討論圍術(shù)期治療方案，避免和處理早產(chǎn)。(4)

有條件時(shí)推薦使用胎心監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)術(shù)中胎兒有無缺氧，尤其在較大手術(shù)中。(5)

麻醉方法應(yīng)盡量選擇用藥量少的區(qū)域阻滯（尤其是腰麻），但如需提供必要的手術(shù)條件，應(yīng)考慮全麻。.12、小兒病人小兒病人術(shù)前準(zhǔn)備見小兒腹部外科。.四、術(shù)前有關(guān)事項(xiàng)的完備（一）術(shù)前會(huì)診（二）手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理（三）手術(shù)審批（四）術(shù)前討論（五）術(shù)前小結(jié)（六）術(shù)前談話并簽署手術(shù)及其他告知同意書（七）手術(shù)醫(yī)囑（八）手術(shù)通知單（九）術(shù)中快速病理切片檢查申請(qǐng)及通知單（十）術(shù)者準(zhǔn)備（十一）進(jìn)入手術(shù)室后的術(shù)前準(zhǔn)備.（一）術(shù)前會(huì)診術(shù)前會(huì)診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，存在以下情況時(shí)需要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診：1、有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)；2、治療意見有分歧時(shí)；3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大；4、病人存在其他?？萍膊』虍惓?；5、術(shù)前常規(guī)的麻醉會(huì)診；6、病人及家屬的要求。.（二）手術(shù)分類及

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理1、手術(shù)分類：2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和手術(shù)范圍原則.1、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)難易程度分為四類：（1）一類手術(shù)：指普通常見的1-2人可完成的小手術(shù)，如小面積清創(chuàng)縫合、人流術(shù)、刮宮術(shù)等。部分一類手術(shù)可在門診手術(shù)室完成。（2）二類手術(shù)：需4-5人共同完成的中等手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等。二類手術(shù)應(yīng)在手術(shù)室完成。（3）三類手術(shù)：疑難、重癥手術(shù)和需6-7人以上人員完成的大手術(shù)。（4）四類手術(shù)：新開展的重大手術(shù)。.2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和手術(shù)范圍

原則手術(shù)的術(shù)者、第一助手、第二助手嚴(yán)格按照醫(yī)師資格準(zhǔn)入。1、畢業(yè)一年以內(nèi)的實(shí)習(xí)期醫(yī)師：只能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下做簡(jiǎn)單的一類手術(shù)以及各類開腹手術(shù)的第二助手。2、大學(xué)畢業(yè)三年以內(nèi)的低年資住院醫(yī)師，應(yīng)能熟悉掌握一類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的幫助下，擔(dān)任二類手術(shù)第一助手、第二助手。3、大學(xué)畢業(yè)三年以上、五年以內(nèi)的住院醫(yī)師，應(yīng)能熟悉掌握一類手術(shù)，擔(dān)任二類手術(shù)第一助手和第二助手、三類以上手術(shù)的第二助手。.2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和手術(shù)范圍

原則4、大學(xué)畢業(yè)有五年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高年資住院醫(yī)師，經(jīng)考核，可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者、三類手術(shù)的第一助手和第二助手、四類手術(shù)的第二助手。5、主治醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握二類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下掌握部分三類手術(shù)，擔(dān)任四類手術(shù)一助手。6、正、副主任醫(yī)師參加各類手術(shù)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展各類手術(shù)，有權(quán)監(jiān)督、檢查手術(shù)診療質(zhì)量。7、進(jìn)修生：在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)我活愂中g(shù)的助手、二類手術(shù)的第二助手。8、實(shí)習(xí)生：在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)我活愂中g(shù)的第二助手。.（三）手術(shù)審批包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、參加手術(shù)人員及其具體分工等，應(yīng)按一定的權(quán)限和程序進(jìn)行。1、二類手術(shù)的審批由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，審批時(shí)，二線醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，審核診斷是否明確，術(shù)前準(zhǔn)備是否完成，并對(duì)手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)人員及分工安排做出決定并做好記錄和簽名。二類擇期手術(shù)應(yīng)報(bào)告三線醫(yī)師或科主任核準(zhǔn)。2、三類手術(shù)由科主任、三線醫(yī)師審批，科主任應(yīng)會(huì)同三線、二線醫(yī)師查房，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等，必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。.（三）手術(shù)審批3、四類手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未明確且病情危重又必須探查手術(shù)，科主任應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。年齡小于40歲婦女子宮切除術(shù)（癌癥患者除外）及外傷肢體切除等時(shí)需報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。4、手術(shù)通知單既是一種手術(shù)安排形式又是一種手術(shù)審批形式，二類以上擇期手術(shù)通知單均應(yīng)由科主任審核簽字，并在手術(shù)前一天中午12時(shí)前送達(dá)麻醉科和醫(yī)務(wù)科，急診手術(shù)由值班二線主治醫(yī)師審核簽字。.（三）手術(shù)審批5、二類以上手術(shù)通知單送醫(yī)務(wù)科、麻醉科。醫(yī)務(wù)科、麻醉科審核手術(shù)醫(yī)生資格。麻醉科對(duì)不符合規(guī)定的有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。麻醉科認(rèn)真做好麻醉準(zhǔn)備工作外，麻醉師在手術(shù)前一天要認(rèn)真查協(xié)商討論或提出暫緩手術(shù)意見，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。6、看病歷、病人，對(duì)麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師擇期手術(shù)，麻醉科要按手術(shù)單上通知手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室人員提前1小時(shí)接病人入手術(shù)室，保證手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)。急診手術(shù)可由手術(shù)醫(yī)師護(hù)送入手術(shù)室時(shí)與麻醉醫(yī)師交接。.（四）術(shù)前討論1、根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院開展術(shù)前討論，科主任根據(jù)手術(shù)難易程度決定討論范圍，由科主任主持討論。2、討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、麻醉及手術(shù)方法、術(shù)中注意點(diǎn)，可能發(fā)生的意外以及處理辦法，術(shù)前應(yīng)完善的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作情況，術(shù)中分工協(xié)作，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。3、術(shù)前討論以前由經(jīng)管醫(yī)師整理材料，盡可能整理成書面材料，事先發(fā)給參加討論的人員，以便查閱資料，做好發(fā)言準(zhǔn)備。.（四）術(shù)前討論4、討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病例，二線醫(yī)師作相關(guān)補(bǔ)充，說明初步手術(shù)意見和難點(diǎn)。5、討論時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)正確的集中?？蓽?zhǔn)備幾套方案，以策完全。6、科主任做好工作安排，合理分工，對(duì)麻醉、手術(shù)、護(hù)理以及術(shù)后觀察提出要求，作出手術(shù)決策。7、術(shù)前討論情況應(yīng)摘要記錄，存入病歷。8、一般擇期手術(shù)也可在醫(yī)療小組內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論。.（四）術(shù)前討論9、疑難重癥手術(shù)或危險(xiǎn)性手術(shù)的術(shù)前討論：（1）由科主任主持，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、病理醫(yī)生、護(hù)士以及有關(guān)人員參加；（2）病情涉及多科室的，邀請(qǐng)相關(guān)科室高年資醫(yī)生參加；（3）必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員、分管院長(zhǎng)參加；（4）討論內(nèi)容同一般擇期手術(shù)。.（四）術(shù)前討論10、新開展手術(shù)的術(shù)前討論：（1）新開展的手術(shù)開展前由醫(yī)務(wù)科組織召開必須經(jīng)過醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證。（2）論證內(nèi)容：目的、意義、手術(shù)適應(yīng)癥、現(xiàn)行手術(shù)條件（人員、技術(shù)、設(shè)備）、手術(shù)操作步驟，可能發(fā)生的意外及處理辦法、可行性分析等。（3）需報(bào)衛(wèi)生局批準(zhǔn)的，必須按規(guī)定審批后，才能實(shí)施。（4）新開展手術(shù)要嚴(yán)格選擇病例，術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。.（五）術(shù)前小結(jié)經(jīng)管住院醫(yī)師必須及時(shí)完成術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容應(yīng)包括：1、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷；2、主要輔助檢查結(jié)果；3、擬行手術(shù)名稱；4、手術(shù)指征，包括不存在手術(shù)禁忌癥和反指征；5、術(shù)前準(zhǔn)備；6、麻醉方式選擇；.（五）術(shù)前小結(jié)7、手術(shù)批準(zhǔn)意見；8、手術(shù)注意事項(xiàng)（主要手術(shù)步驟、解剖關(guān)系、手術(shù)難點(diǎn)等）；9、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施，術(shù)后注意事項(xiàng)；10、手術(shù)時(shí)間；11、手術(shù)者；12、術(shù)中擬用藥品過敏試驗(yàn)結(jié)果。各級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽名。.（六）術(shù)前談話并簽署手術(shù)及其他告知同意書1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情地做好病人的思想工作，消除病人的顧慮，使病人接受并配合手術(shù)。2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的解釋切忌不一致，以免增加病人的顧慮。3、術(shù)者應(yīng)向病人及家屬實(shí)事求是地介紹病情、治療方案和手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生的問題與相應(yīng)的預(yù)防措施，取得家屬的支持，術(shù)前必須征得病人及家屬簽字同意。.（六）術(shù)前談話并簽署手術(shù)及其他告知同意書4、植入物、器材以及特殊藥品和用品應(yīng)進(jìn)行告知并簽署使用同意書。5、輸血應(yīng)簽署輸血同意書。6、家屬簽署手術(shù)同意書時(shí)，病人要對(duì)家屬簽署委托書。7、醫(yī)保病人應(yīng)簽署自費(fèi)承擔(dān)告知同意書。.（七）手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)時(shí)間、麻醉、手術(shù)名稱：常規(guī)準(zhǔn)備明日上午/下午

AM/PM第

臺(tái)在全麻/連硬外麻醉下行—術(shù)備皮配血及備血（數(shù)量根據(jù)情況調(diào)整）禁食和禁水（開始時(shí)間）術(shù)前置尿管術(shù)前置胃管（必要時(shí)）或胃管1根帶手術(shù)室.（七）手術(shù)醫(yī)囑清潔灌腸（術(shù)日晨及術(shù)前晚）青霉素皮試（）普魯卡因皮試（）碘過敏試驗(yàn)（）

（抗生素）（劑量）帶手術(shù)室

（止血藥）（劑量）帶手術(shù)室安定5mgpo8pm

（麻醉前用藥）imoncall

術(shù)中快速病理切片檢查

.（八）手術(shù)通知單內(nèi)容：1、患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；2、術(shù)前診斷、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)者；3、術(shù)中擬用需準(zhǔn)備的藥品、器材和設(shè)備；4、醫(yī)師簽名。.（九）術(shù)中快速病理切片檢查申請(qǐng)及通知單內(nèi)容：1、患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；2、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱；3、術(shù)中所見、標(biāo)本名稱；4、檢查要求；5、送達(dá)并通知病理科；6、醫(yī)師簽名。.（十）術(shù)者的準(zhǔn)備術(shù)者在手術(shù)前一天必須親自檢查病人，對(duì)手術(shù)方法和步驟做必要的復(fù)習(xí)和思考，并檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備工作情況，做到心中有數(shù)。

.（十一）進(jìn)入手術(shù)室后的

術(shù)前準(zhǔn)備1、核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手牌；2、檢查病變及手術(shù)部位，手術(shù)部位定位，切口標(biāo)記，等。.（十一）進(jìn)入手術(shù)室后的

術(shù)前準(zhǔn)備3、隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作：麻醉師在手術(shù)開始前常規(guī)檢查各種儀器、藥品的完好情況，特別是搶救物品準(zhǔn)備情況，包括急救藥品、吸引裝置、氧氣供應(yīng)等；器械護(hù)士要檢查手術(shù)操作器械等，隨時(shí)處理可能發(fā)生的意外。.（十一）進(jìn)入手術(shù)室后的

術(shù)前準(zhǔn)備4、手術(shù)人員的準(zhǔn)備：（1）洗手前的常規(guī)準(zhǔn)備；（2）手及手臂皮膚的準(zhǔn)備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續(xù)手術(shù)洗手法、急診手術(shù)洗手法；（3）穿無菌衣和帶無菌手套：穿傳統(tǒng)無菌手術(shù)衣、穿包背式無菌手術(shù)衣、帶干無菌手套、帶濕無菌手套。.（十一）進(jìn)入手術(shù)室后的

術(shù)前準(zhǔn)備5、病人的準(zhǔn)備：（１）手術(shù)病人的體位；（２）手術(shù)皮膚消毒的方法；（３）手術(shù)皮膚消毒的范圍；（４）手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放。.五、手術(shù)方案的準(zhǔn)備（略）（一）手術(shù)預(yù)案的提出（二）手術(shù)時(shí)間的選擇（三）手術(shù)中情況的估計(jì)及對(duì)策（四）術(shù)后處理要點(diǎn)及對(duì)策.六、技術(shù)力量的準(zhǔn)備（略）（一）手術(shù)人員的準(zhǔn)備（二）業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)備.七、藥品器材的準(zhǔn)備（略）（一）特殊用藥準(zhǔn)備（二）特殊手術(shù)器材的準(zhǔn)備.八、麻醉的選擇和準(zhǔn)備（略）（一）麻醉前訪視（二）麻醉選擇（三）麻醉準(zhǔn)備.術(shù)中保障一、手術(shù)體位二、麻醉的實(shí)施和管理三、監(jiān)測(cè)四、意外情況的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理.一、手術(shù)體位一般取平臥位；根據(jù)手術(shù)需要可選擇俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、膀胱截石位、坐位等；根據(jù)手術(shù)需要局部墊高、抬高等。.二、麻醉的實(shí)施和管理麻醉的實(shí)施和管理（略）

.三、術(shù)中監(jiān)測(cè)（略）（一）循環(huán)監(jiān)測(cè)（二）呼吸監(jiān)測(cè)（三）其他監(jiān)測(cè)（血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、凝血功能、腎功能及尿量、神經(jīng)等）.四、意外情況的

預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理（略）（一）嘔吐、反流和誤吸（二）呼吸道梗阻（三）呼吸抑制（四）低血壓（五）心搏驟停（六）無尿（七）高熱（八）溶血反應(yīng)（九）過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)（十）抽搐和躁動(dòng)（十一）大出血.術(shù)后處理術(shù)后處理（postoperativemanagement）是針對(duì)麻醉的殘余作用及手術(shù)