冠脈介入治療基本知識(shí)介紹

冠狀動(dòng)脈介入治療的基礎(chǔ)知識(shí)目前一頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)希望通過培訓(xùn)了解的問題冠脈的主要分支；什么樣的病人選擇冠脈介入治療？冠脈介入治療的常規(guī)程序；常用器械及主要功能；醫(yī)生所關(guān)注的冠脈支架的主要性能；目前冠脈介入領(lǐng)域的熱門話題；目前二頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)人體的基本解剖結(jié)構(gòu)全身動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱冠脈）的解剖目前三頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)人體動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖目前四頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)目前五頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠狀動(dòng)脈的解剖目前六頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)目前七頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠心病心血管系統(tǒng)的主要疾病是動(dòng)脈粥樣硬化。它是目前工業(yè)化國家的主要死亡原因，也是50%的住院原因。每年有45%的病人死于動(dòng)脈粥樣硬化（心血管疾病占40%，神經(jīng)血管疾病占5%）。其次是惡性腫瘤，占死亡原因的30%。目前八頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的過程動(dòng)脈粥樣硬化不是一個(gè)單純的疾病，它的臨床表現(xiàn)形式多樣。它通常累及全身血管但不同部位的血管嚴(yán)重程度不同，臨床的癥狀也各不相同。目前九頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的過程動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)為基本成分的斑塊引起血管的硬化和狹窄，從而減少了血管中血液的流量。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊逐漸形成纖維斑塊，這一過程多發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜尤其是有過創(chuàng)傷的位置。纖維斑塊的發(fā)展過程包括細(xì)胞的生長(zhǎng)和平滑肌細(xì)胞的增生。纖維斑塊鈣化形成堅(jiān)硬的鈣化斑。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊臨床上稱為狹窄或損傷。目前十頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠心病主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病粥樣硬化性斑塊引起的狹窄影響了該冠脈對(duì)所轄心肌的供血,供氧---即導(dǎo)致心肌缺血目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠心病易發(fā)病因素：

高血脂高血壓吸煙糖尿病性別家族史其他因素目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠心病狹窄類型向心性狹窄：斑塊均勻分布，成圓周狀排列。造影下動(dòng)脈在各個(gè)方位均顯示狹窄。這種狹窄較容易行介入治療。偏心性狹窄：狹窄斑塊主要位于血管壁一側(cè)，至少有一側(cè)血管壁是正常的。這種狹窄的介入治療難度較大。（因正常側(cè)的彈性擴(kuò)張影響了病變側(cè)的受力）目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)無癥狀缺血：心電圖上有缺血表現(xiàn)但從未出現(xiàn)過胸痛心絞痛：心肌缺血的最主要的早期表現(xiàn)，包括穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛，變異性心絞痛，介入治療引起的心絞痛心肌梗塞：持續(xù)心肌缺血所致。一般是在相關(guān)冠脈狹窄超過75%的基礎(chǔ)上合并血凝塊或血栓形成。包括急性和陳舊性心梗缺血性心肌病/心衰：目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠心病的診斷目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)診斷方法臨床癥狀心電圖（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）心臟彩色超聲心動(dòng)圖冠脈造影目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影的適應(yīng)癥不典型胸痛（明確診斷）典型心絞痛（為進(jìn)一步介入治療評(píng)價(jià)病變）急性心梗陳舊性心梗大手術(shù)前評(píng)估冠脈情況目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠心病的治療目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)治療方法藥物治療：擴(kuò)張冠脈，ASA（乙酰水楊酸如阿司匹林），抵克力得/氯匹格雷，降脂藥等介入治療：PTCA（經(jīng)皮冠脈成型術(shù)，現(xiàn)在也包括支架植入）手術(shù)治療：CABG（冠脈搭橋術(shù)）目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥：藥物治療欠佳的心絞痛患者；急性心梗不適合溶栓或溶栓失敗；心臟條件太差無法耐受外科手術(shù);CABG術(shù)后心絞痛;急性心梗，左室功能明顯受損（LVEF<30%)血管適應(yīng)癥：?jiǎn)沃Щ蚨嘀Р∽?，CABG術(shù)后的血管橋，CABG術(shù)后的冠脈本身，被保護(hù)的左主干病變適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多支病變；獨(dú)立或分散的狹窄目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈狹窄的介入治療常規(guī)程序：擇期手術(shù)的病人一般先行單純?cè)煊埃缓笤俑鶕?jù)情況擇期行治療（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地方同時(shí)完成）；急診的病人診斷和治療同時(shí)完成常用的主要器械和材料：壓力泵，造影劑(contrast)，穿刺針(needle)，動(dòng)脈鞘(sheath)，造影導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管(diagnostic-catheter)，導(dǎo)引導(dǎo)管(guidingcatheter)，PTCA導(dǎo)絲(guidewire)，球囊導(dǎo)管(ballooncatheter)，支架(stent)目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈狹窄的介入治療目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序動(dòng)脈穿刺：穿刺動(dòng)脈（Seldinger法），進(jìn)動(dòng)脈鞘注意以下幾點(diǎn)：穿刺選擇的動(dòng)脈：股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈股動(dòng)脈：最常用，尤其是右側(cè)股動(dòng)脈。橈動(dòng)脈：少用，但部分醫(yī)院的個(gè)別醫(yī)生用，注意：橈動(dòng)脈入路所用的器械尺寸及形狀與股動(dòng)脈入路不完全一樣。目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序?qū)朐煊皩?dǎo)管：通過動(dòng)脈鞘插入造影導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，先做左室造影和主動(dòng)脈造影，看是否存在其他疾病。然后再在主動(dòng)脈根部左右冠脈開口處,造影，顯示冠脈總體情況，確定狹窄部位，范圍，程度，評(píng)估側(cè)枝循環(huán)的情況.目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序?qū)雽?dǎo)引導(dǎo)管和冠脈導(dǎo)絲：將造影導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲撤除，導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管至要行治療的冠脈開口處。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入冠脈導(dǎo)絲，然后再將球囊沿導(dǎo)絲到達(dá)導(dǎo)引導(dǎo)管端口1cm處。固定球囊導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其進(jìn)入靶血管，通過狹窄處，到達(dá)該血管的遠(yuǎn)端。目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序推送球囊至狹窄處：將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推進(jìn)，一旦它準(zhǔn)確的定位于狹窄中部后，即用壓力泵充起球囊，壓迫狹窄處的血管壁使斑塊破裂。目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序支架送入：（如果球囊預(yù)擴(kuò)張效果欠佳,或球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)并發(fā)癥，或?yàn)轭A(yù)防再狹窄的發(fā)生，植入支架）撤出球囊導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，將預(yù)裝有支架的球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄處，用壓力泵充盈球囊，打開支架。如果長(zhǎng)病變需要植入兩個(gè)支架，首先將第一個(gè)支架放置于病變遠(yuǎn)端，第二個(gè)支架遠(yuǎn)端應(yīng)與第一個(gè)支架的近端緊密相連或略有重疊目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序關(guān)于直接支架術(shù)：不行球囊預(yù)擴(kuò)張，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步驟及手術(shù)時(shí)間縮短。對(duì)病變，手術(shù)操作者及支架的要求較高。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈狹窄的介入治療最主要的并發(fā)癥：急性期：動(dòng)脈夾層，出血，急性心梗，猝死亞急性期：亞急性再閉塞，再狹窄，再次手術(shù)。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈狹窄的介入治療目前的熱點(diǎn)問題再狹窄(Restenosis)（問題）藥物涂層支架（DrugEluting)：（較有前途的解決方法）目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)各主要器械的用途及常用類型目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)導(dǎo)管(GuidingCatheter)用途：在手術(shù)過程中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)，同時(shí)可用于造影和測(cè)量血壓分類：造影導(dǎo)管；導(dǎo)引導(dǎo)管常用類型：JL(JudkinsLeft)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч艹Ｓ玫某叽纾涸煊皩?dǎo)管常用5-6F，導(dǎo)引導(dǎo)管常用6，7，8F(1F=1/3mm)目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)三通和大板三通為控制液體流向的三向開關(guān)，廣泛應(yīng)用于臨床輸液，導(dǎo)管室手術(shù)當(dāng)中。根據(jù)手柄指向與連通的關(guān)系，分為“指哪通哪，指哪哪不通”。多個(gè)三通可串聯(lián)起來，連接多個(gè)通路。大板三通可理解為“固化在一起的多個(gè)三通”三通的接口（分公、母及不同組合）三通聯(lián)結(jié)可承受的壓力（標(biāo)定壓力）目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)壓力泵（BalloonInflationDevice)壓力泵：在控制壓力的前提下將球囊充盈的器械。它的作用為：控制壓力，防止壓力過大球囊破裂或壓力過小不能達(dá)到治療效果。只要有非順應(yīng)性球囊和球囊預(yù)裝支架的應(yīng)用，就有壓力泵的應(yīng)用。在PTCA手術(shù)中主要用于擴(kuò)張球囊時(shí)和支架釋放時(shí)。目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)導(dǎo)絲（guidewire)用途：其它器械通過的軌道分類：根據(jù)其頭端的柔韌程度分為：HF,F,M,S,HS；

根據(jù)其表面是否覆膜分為：超滑和普通；根據(jù)其用途分為造影導(dǎo)絲和介入導(dǎo)絲;常用尺寸：造影導(dǎo)絲一般用0.035/0.038”（外周血管介入常用）；冠脈PTCA術(shù)中常用的尺寸為0.014”的導(dǎo)絲顯影性：頭端3cm和30cm兩種顯影類型。目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)球囊導(dǎo)管（ballooncatheter)用途:擴(kuò)張血管狹窄處；支架植入的承載者分類：快速交換球囊導(dǎo)管RX（rapidexchangesystem)和一體的球囊導(dǎo)管OTW（over-the-wire)重要參數(shù)：cm:導(dǎo)管的長(zhǎng)度

mm:球囊的長(zhǎng)度和直徑bar:球囊的壓力（NBP，RBP）醫(yī)生通常會(huì)問到的性能參數(shù)：外徑（profile)；通過性(trackability)；穿過性(crossibility)；NBP；RBP;有幾個(gè)顯影標(biāo)記，位于什么位置；冠脈手術(shù)中常用的尺寸：標(biāo)準(zhǔn)尺寸3.0/20;范圍：直徑：2.0-4.0mm;長(zhǎng)度：10-40mm；直徑1.5mm的球囊偶用于狹窄的預(yù)擴(kuò)張目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)冠脈支架系統(tǒng)支架分類：球囊擴(kuò)張支架：預(yù)裝支架，裸支架，帶膜支架

自膨支架：預(yù)裝支架的構(gòu)成：支架；球囊導(dǎo)管冠脈常用尺寸：直徑：2.5-4.0；長(zhǎng)度：10-40mm醫(yī)生主要關(guān)注的支架性能:profile外徑;recoil回縮;forthshorten短縮;scaffolding金屬表面積;flexibility柔韌性;trackability通過性;crossibility穿過性;radialforce徑向支撐力;目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于三點(diǎn)理想支架的特點(diǎn)生物相容性:防止血栓形成和支架腐蝕柔韌性:無論是附在球囊上還是植