綜合醫(yī)院評審護理部分資料盒準備策略與相關(guān)要求

第一頁，共100頁。一、為什么要準備資料盒二、護理部資料盒準備三、臨床科室資料盒準備四、幾點體會第二頁，共100頁。一、為什么要準備資料盒第三頁，共100頁?！夺t(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價社會評價患者滿意度測評職工滿意度測評四個評價維度第四頁，共100頁。檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥事組護理院感組第1-6章共67節(jié)342條637款標準平均分配每組完成近220個條款公共條款如手衛(wèi)生、消防、醫(yī)用垃圾等，都涉及到檢查分組與條款分配第五頁，共100頁。護理院感條款分布章條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性1

第二章醫(yī)院服務(wù)2

第三章患者安全222第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12310第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進532第六章醫(yī)院管理2

合計20314第六頁，共100頁。確定重點——護理主控相關(guān)核心條款★在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作3個★★

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位★

實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)第七頁，共100頁。

基于評審申請書、醫(yī)院質(zhì)量報告、自評報告確定問題聚焦點個案追蹤系統(tǒng)追蹤綠色通道危重癥患者手術(shù)/介入患者患者權(quán)益資質(zhì)/質(zhì)量改進診療方案隱私/便捷訴求/咨詢科室管理標準信息支持改進結(jié)果多學科合作疑難（腫瘤/特殊感染）患者非手術(shù)患者院感管理科室管理標準制度建設(shè)/試用/修訂員工執(zhí)行藥事管理購銷流程儲存發(fā)放咨詢指導質(zhì)量安全管理數(shù)據(jù)指標持續(xù)改進工具應(yīng)用管理委員會相關(guān)人員現(xiàn)場評價方法第八頁，共100頁。對系統(tǒng)的全面診斷第九頁，共100頁。現(xiàn)場評審方式Titleinhere測Titleinhere環(huán)TitleinhereTitleinhere六個方面Titleinhere料Titleinhere機法人四種方式：看、問、查、追第十頁，共100頁。人——操作者、服務(wù)者、患者、家屬機——設(shè)施、設(shè)備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南環(huán)——環(huán)境測——監(jiān)控方式第十一頁，共100頁。P（Plan）——計劃：包括方針和目標的確定以及活動

計劃的制定D（DO）——執(zhí)行：執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容C（Check）——檢查：總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題A（Action）——行動（或處理）：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。評審的標準——PDCA第十二頁，共100頁。凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效體現(xiàn)PDCA循環(huán)持續(xù)改進、螺旋上升第十三頁，共100頁。C級有制度，流程（管理流程、服務(wù)流程、操作規(guī)范），指南、職責、預案、有執(zhí)行、有記錄B級有培訓，能知曉（應(yīng)對訪談），有檢查、有記錄、有執(zhí)行情況的監(jiān)測、有分析、有整改措施A級能落實，能改進，有成效現(xiàn)場評審結(jié)果要求第十四頁，共100頁。資料準備現(xiàn)場時間分配：70%放在現(xiàn)場（員工或患者交流）30%核實或佐證問題（文件、病歷）第十五頁，共100頁。資料不是萬能的，沒有資料是萬萬不能的！第十六頁，共100頁。二、護理部資料盒準備第十七頁，共100頁?！蹲o理版應(yīng)知應(yīng)會》《護理版一問一答》《護理制度與流程》《崗位職責說明書》《專科護理常規(guī)》《危重患者護理指南》

《護理操作技術(shù)規(guī)范》

《應(yīng)急預案匯編》

各種護理記錄本護理部資料可按條款準備護理部層面第十八頁，共100頁。應(yīng)知應(yīng)會和一問一答第十九頁，共100頁。第一部分

醫(yī)院護理管理相關(guān)內(nèi)容第二部分

等級醫(yī)院評審相關(guān)內(nèi)容第三部分

護理管理制度第四部分

護理安全相關(guān)內(nèi)容第五部分

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容第二十頁，共100頁。第二部分：護理核心條款（一）何為核心條款？為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（二）護理核心條款包括哪些？1、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位?！?、實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。★第五部分：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標與內(nèi)涵（一）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，達到患者滿意、社會滿意、政府滿意及醫(yī)務(wù)人員滿意的目標。（二）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵1.改革工作模式；2.責任制整體護理；3、崗位管理；4.績效考核；5.完善支持保障系統(tǒng)舉例第二十一頁，共100頁。第一部分

迎檢要求第二部分

相關(guān)問題一問一答第三部分

重要制度與流程第四部分設(shè)備管理一問一答第五部分院感知識一問一答第六部分藥品管理一問一答一問一答內(nèi)容第二十二頁，共100頁。第一部分迎檢要求抽查一名危重病人，責任護士應(yīng)掌握以下內(nèi)容。（1）該患者疾病診斷是什么？該患者告病危、病重依據(jù)？（2）目前病情？病情觀察的重點？如何觀察？哪些癥狀、體征提示病情加重或減輕？如何結(jié)合檢驗、檢查報告中的指標觀察病情？（3）護士須評估哪些項目？如何評估？（4）患者自理能力評估情況？護士需提供哪些幫助？（5）該患者存在哪些護理風險？如何預防？（6）營養(yǎng)評估的結(jié)果？如何保證營養(yǎng)的攝入？（7）該患者心理狀況？心理問題的影響因素？家庭支持力度？（8）該患者對疾病相關(guān)知識的了解情況？對治療、護理配合程度？應(yīng)從哪些方面給予指導？（9）該患者主要治療措施包括？每天輸液總量？（10）該患者主要護理問題？護理計劃？所采取護理措施？（11）該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？哪些癥狀提示出現(xiàn)（何種）并發(fā)癥？如何預防？舉例第二十三頁，共100頁。第二部分相關(guān)問題一問一答患者護理級別是如何確定的？分級方法是什么？答：患者護理級別的確定：護士對患者生活自理能力進行評分，醫(yī)生根據(jù)護士自理能力評分結(jié)果和患者病情確定護理級別。分級方法是：（1）護士根據(jù)患者barthel總分，確定自理能力等級；（2）醫(yī)生依據(jù)病情等級結(jié)合自理能力等級，確定患者護理分級；（3）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。第三部分

重要制度與流程護理核心制度有幾項？分別是哪幾項？答：共有6項，具體內(nèi)容見《護理制度流程》。分別是：（1）分級護理制度（P75）（2）護理查對制度（P107）（3）護理交接班制度（P116）（4）患者身份識別制度（P141）（5）危重患者搶救護理管理制度（P192）（6）安全輸血管理制度（P149）舉例第二十四頁，共100頁。第四部分設(shè)備管理一問一答我院納入計量檢定的計量器具和設(shè)備有哪些？檢定周期是怎樣的？

答：血壓計、體重秤、冰箱溫度計、監(jiān)護儀（含除顫監(jiān)護儀）、輸液泵、微量泵、嬰兒培養(yǎng)箱、CT、MRI、LA等。檢定周期：除血壓計6個月外，其他均為12個月。第五部分院感知識一問一答洗手或手消指證，5個時點（2前3后）是什么？（1）接觸患者前，即靠近患者前進行手衛(wèi)生。（2）清潔（無菌）操作前：進行清潔或無菌操作前即刻進行手衛(wèi)生。（3）可能接觸患者體液（血液）后：可能接觸患者體液及脫掉手套后即刻進行手衛(wèi)生。（4）接觸患者后：離開剛接觸的患者或患者臨近環(huán)境后即刻進行手衛(wèi)生。（5）接觸患者周圍物品后：即便為接觸患者，接觸過患者臨近的任何物體或設(shè)施后，離開時進行手衛(wèi)生。第六部分藥品管理一問一答我院藥品管理中近效期藥品管理是如何規(guī)定的？距失效期6個月的藥品必須有“先用”標識，距失效期3個月必須退庫舉例第二十五頁，共100頁。制度流程匯編上冊中冊下冊補充版第二十六頁，共100頁。版本1為新增、版本2為修訂、版本3為繼續(xù)執(zhí)行第二十七頁，共100頁。舉例第二十八頁，共100頁。職責護理崗位臨床科室行政職能科室第二十九頁，共100頁。護理崗位職責說明書第三十頁，共100頁。舉例第三十一頁，共100頁。常規(guī)規(guī)范臨床護理實踐指南專科護理常規(guī)護理技術(shù)操作規(guī)范危重患者護理指南第三十二頁，共100頁。專科護理常規(guī)第三十三頁，共100頁。舉例第三十四頁，共100頁。護理技術(shù)操作規(guī)范第三十五頁，共100頁。舉例適應(yīng)癥操作方法并發(fā)癥及預防知識鏈接第三十六頁，共100頁。危重患者護理指南第三十七頁，共100頁。舉例第三十八頁，共100頁。預案第三十九頁，共100頁。舉例第四十頁，共100頁。說什么做什么

（訪談）（落實）做什么記什么

（落實）（痕跡）第四十一頁，共100頁。第四十二頁，共100頁。第四十三頁，共100頁。第四十四頁，共100頁。第四十五頁，共100頁。第四十六頁，共100頁。第四十七頁，共100頁。第四十八頁，共100頁。第四十九頁，共100頁。第五十頁，共100頁。第五十一頁，共100頁。第五十二頁，共100頁。第五十三頁，共100頁。第五十四頁，共100頁。第五十五頁，共100頁。第五十六頁，共100頁。第五十七頁，共100頁。第五十八頁，共100頁。第五十九頁，共100頁。第六十頁，共100頁。第六十一頁，共100頁。第六十二頁，共100頁。第六十三頁，共100頁。第六十四頁，共100頁。資料盒樣式（僅供參考）所有資料不需裝訂，按目錄順序放置備檢即可側(cè)面正面內(nèi)部資料封面目錄索引目錄第六十五頁，共100頁。5．1．1．1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。（總牽頭科室護理部）【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。護理部院辦C1①關(guān)于《調(diào)整護理管理領(lǐng)導小組成員》的通知，醫(yī)院護理組織架構(gòu)圖，護理管理體系②院長辦公會或黨委會專題研究護理管理工作會議記錄，護理部工作制度③醫(yī)院年度工作計劃、工作目標，護理年度工作計劃、目標C2職務(wù)任免的通知，各層次護理崗位人員一覽表及崗位職責匯總【Ｂ】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。護理部B①各級護理管理崗位職責②科護士長、護士長、副護士長量化考評細則，有考核記錄【Ａ】符合“B”，并護理管理體系有效運行。護理部A每月按標準進行考核，留存考核資料；護理半年、年度工作總結(jié)（院科兩級）第六十六頁，共100頁。C1：醫(yī)院領(lǐng)導班子成員分工、護理管理組織體系架構(gòu)、院長辦公會或黨委會專題研究護理管理工作會議記錄、護理管理目標C2：護理崗位設(shè)置名錄、護理部及護士長職務(wù)任免文件、崗位職責說明書B：對各層次護理管理者考核標準、資料A：管理目標完成情況、工作總結(jié)、管理獲獎情況資料準備第六十七頁，共100頁。分工文件崗位名錄第六十八頁，共100頁。專題研究護理管理工作第六十九頁，共100頁。護士長績效考核方案標準第七十頁，共100頁。5．1．1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。（總牽頭科室護理部）【Ｃ】1．有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。護理部C1①醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃(年度工作)②關(guān)于《醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年）》的通知，根據(jù)規(guī)劃，結(jié)合實際制定有年護理工作計劃C2現(xiàn)場訪談、提問【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。護理部B①規(guī)劃中有具體的保障措施。通過周計劃及月計劃的落實保障年計劃的完成②有護理工作總結(jié)【Ａ】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。護理部A三級質(zhì)控、護士長工作檢查、半年及全年工作總結(jié)等進行分析改進第七十一頁，共100頁。C1：醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃、護理工作十二五發(fā)展規(guī)劃、護理工作計劃、護理規(guī)劃計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃一致C2：針對規(guī)劃、計劃的培訓考核資料B：保障措施含人、財、物等方面；年度計劃完成情況A：護理工作年度總結(jié)；對規(guī)劃計劃完成情況的追蹤分析評價表；護理規(guī)劃/計劃督導檢查表、總結(jié)及PDCA案例分析資料準備第七十二頁，共100頁。B：訪談——分管護理副院長、護理部管理人員、護士長等知曉護理規(guī)劃計劃的主要內(nèi)容現(xiàn)場準備第七十三頁，共100頁。十二五發(fā)展規(guī)劃第七十四頁，共100頁。工作計劃甘特圖第七十五頁，共100頁。規(guī)劃、計劃培訓資料第七十六頁，共100頁。PDCA案例第七十七頁，共100頁。三、臨床科室護理資料盒準備第七十八頁，共100頁。1、計劃總結(jié)2、制度流程、護理常規(guī)、操作規(guī)范3、崗位管理4、護理人力資源5、績效考核6、分層次業(yè)務(wù)培訓與考核7、法律法規(guī)培訓與考核8、護理管理制度培訓與考核9、規(guī)培、進修、實習科室資料盒目錄第七十九頁，共100頁。10、規(guī)范化培訓手冊11、?？谱o士培養(yǎng)和使用12、優(yōu)質(zhì)護理13、責任制整體護理14、醫(yī)護合作團隊15、延伸服務(wù)16、特色護理?？平ㄔO(shè)17、滿意度調(diào)查18、護理質(zhì)量管理第八十頁，共100頁。19、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量20、護理查房、會診、疑難危重病例討論21、護理安全管理22、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理23、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預案24、醫(yī)院感染管理25、危險品管理26、品管圈資料27、護理科研科室資料盒（僅供參考，可據(jù)醫(yī)院情況酌情增減）第八十一頁，共100頁。1、計劃總結(jié)醫(yī)院十二五規(guī)劃、護理工作十二五規(guī)劃、護理部工作計劃、科室工作計劃、護理部工作總結(jié)、科室年度工作總結(jié)第八十二頁，共100頁。2、制度流程、護理常規(guī)、操作規(guī)范醫(yī)院及科室制度、?？谱o理常規(guī)、?？谱o理標準、護理技術(shù)操作規(guī)范第八十三頁，共100頁。3、崗位管理護士崗位管理實施方案、護士層級劃分標準、科室護士層級分級、申請表、評定考核第八十四頁，共100頁。4、護理人力資源科室護理人員一覽表、科室護理人員技術(shù)檔案、護理人員資質(zhì)、各種證件（護士執(zhí)業(yè)資格證、畢業(yè)證、學位證、職稱證書復印件）5、績效考核護士績效考核實施方案、N0-N4級護士考核評分標準、統(tǒng)計表、考核表、護理人員績效考核明細表第八十五頁，共100頁。6、分層次業(yè)務(wù)培訓與考核計劃、培訓資料、考核資料、培訓分析改進資料計劃簽到成績分析第八十六頁，共100頁。7、法律、法規(guī)培訓與考核所有等級醫(yī)院知識培訓中相關(guān)法律、法規(guī)，資料按照護理部統(tǒng)一要求資料順序放置。8、護理管理制度培訓與考核所有等級醫(yī)院知識培訓中護理培訓內(nèi)容及制度落實情況記錄，資料按照護理部統(tǒng)一要求資料順序放置。9、規(guī)培、進修、實習規(guī)培資料：規(guī)培護士人員信息一覽表、規(guī)培護士登記本、規(guī)培護士培訓與考核資料；進修資料：進修護士人員信息一覽表、進修護士入科通知書、進修護士培訓與考核資料；實習資料：實習生信息一覽表、實習帶教登記本、實習生培訓與考核資料。第八十七頁，共100頁。10、規(guī)范化培訓手冊全科各層級護士規(guī)范化培訓手冊11、?？谱o士培養(yǎng)和使用專科護士證書、返院后培訓課件、使用過程評價記錄，保證資料的完整性12、優(yōu)質(zhì)護理計劃、目標、實施方案、計劃目標完成情況、工作總結(jié)13、責任制整體護理實施方案、每班職責、工作流程、對落實情況檢查評價分析14、醫(yī)護合作團隊醫(yī)生參與業(yè)務(wù)學習、查房、康復診療等，如下肢深靜脈血栓預防等，各科室至少提煉一個15、延伸服務(wù)隨訪記錄、醫(yī)院隨訪結(jié)果及追蹤、上門服務(wù)、社區(qū)家庭護理資料，最好有數(shù)據(jù)和效果分析第八十八頁，共100頁。

16、特色護理?？平ㄔO(shè)從2012年以來連續(xù)三年科室特色護理專科建設(shè)的資料，每年按照特色護理專科建設(shè)實施方案、申報書、現(xiàn)場答辯課件、科室技術(shù)特色和服務(wù)特色、科室成為特色護理專科或特色護理建設(shè)?？啤⑻厣夹g(shù)文件復印件。17、滿意度調(diào)查醫(yī)生、護士、病人、責任護士滿意度調(diào)查，醫(yī)生、護士滿意度調(diào)查每半年一次，病人、責任護士滿意度調(diào)查每月一次，順序為問卷、結(jié)果匯總及分析討論。18、護理質(zhì)量管理（危重病人管理；圍手術(shù)期管理；藥品管理；臨床輸血管理；儀器設(shè)備和搶救物品管理；健康教育）質(zhì)量管理方案、質(zhì)控標準、質(zhì)控指標、制度、檢查資料、分析改進資料、PDCA案例（各種質(zhì)量管理工具的應(yīng)用）。第八十九頁，共100頁。PDCA案例示例第九十頁，共100頁。19、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量制度、進入臨床路徑的臨床路徑表打印存檔

20、護理查房、會診、疑難危重病例討論護理查房簽到、課件、查房記錄；會診單；