綜合呼衰病人呼吸治療2008

內(nèi)容呼吸衰竭總論呼衰的呼吸治療策略常見呼吸模式及脫機策略第一頁，共98頁。呼衰總論第二頁，共98頁。概念前提條件與除外條件----最容易被忽視病因分類血氣分析情況急性與慢性肺功能改變特點第三頁，共98頁。呼衰病因分析思路從大體分析非呼吸器官原因：中樞性，腹脹呼吸器官原因從呼吸器官原因分析從外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-氣道

膈肌?。。姆螌嵸|(zhì)分析肺泡-肺間質(zhì)-肺血管

第四頁，共98頁。肺功能改變通氣功能阻塞性，限制性，混合性，死腔通氣換氣功能分流，通氣/血流失調(diào)，彌散功能肺容積第五頁，共98頁。呼衰的“三座大山’臨床常見類型

ARDS/ALIAHFS/急性心衰綜合征

COPD-AECOPD急性惡化第六頁，共98頁。ARDS第七頁，共98頁。ARDS流行病學(xué)缺乏全世界認(rèn)可的結(jié)果歐洲各國統(tǒng)計最近，美國2005，NEJMALIARDS發(fā)病率78.9/1000,000/y58.7死亡率38.5%41.1%第八頁，共98頁。ARDS流行病學(xué)CHEST2005Stapleton等死亡原因：SEPSIS

呼吸衰竭死亡時間：《72小時26-44%》72小時56-74%第九頁，共98頁。ARDS病因第十頁，共98頁。急性心衰綜合征歐洲定義2007歐洲心臟年會第十一頁，共98頁。COPD-AE美國2006指南2007重癥醫(yī)學(xué)會指南第十二頁，共98頁。呼吸治療的目的氧療-促進呼吸功能恢復(fù)減少繼發(fā)肺損傷預(yù)防相關(guān)感染第十三頁，共98頁。呼衰的呼吸治療策略第十四頁，共98頁。三階段學(xué)說普通氧療階段無創(chuàng)通氣階段有創(chuàng)通氣階段第十五頁，共98頁。普通氧療階段自然狀態(tài)---單鼻塞---雙鼻塞---面罩-----儲（貯）氧面罩---簡易呼吸器（皮球）中間階段：麻醉機（急救用）第十六頁，共98頁。關(guān)鍵區(qū)別“儲氧腔”概念大小利用的充分度第十七頁，共98頁。鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管第十八頁，共98頁。普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口第十九頁，共98頁。Venturi面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2

在3-4倍每分通氣量呼氣空隙較大第二十頁，共98頁。帶儲氣囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲氣囊大小O2流量病人呼吸形式短時間用，如航空第二十一頁，共98頁。O2FlowRate(L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲氣囊面罩60.6080.8010>0.80第二十二頁，共98頁。無創(chuàng)通氣階段與有創(chuàng)通氣相同的地方減輕呼吸困難改善血氣VitaccaM,etal.Physiologicresponse

topressuresupportventilationdeliveredbeforeandafterextubation

inpatientsnotcapableoftotallyspontaneousautonomousbreathing.

AmJRespirCritCareMed2001;164:638–641

第二十三頁，共98頁。比較指標(biāo)Diaphragmenergyexpenditure

Lungresistanceandelastance

BreathingpatternDyspnea(asmeasuredbyavisualanalogscale)Arterialbloodgasmeasurements第二十四頁，共98頁。與有創(chuàng)通氣的不同有無氣管插管Bettertolerated關(guān)鍵：是否需要氣管插管部分與完全支持通氣落點：是否需要有創(chuàng)通氣1是否需要氣管插管進行輔助通氣2是否完全支持通氣

第二十五頁，共98頁。無創(chuàng)通氣橋

橋

橋

橋第二十六頁，共98頁。第二十七頁，共98頁。無創(chuàng)呼吸機的種類第二十八頁，共98頁。NIV應(yīng)用EvidenceToSupportUseofNPPVforDifferentTypesofAcuteRespiratoryFailure(ACCP)

CHEST2003;124:699–713第二十九頁，共98頁。其他指南2002BTSNIVguidelineNon-invasiveventilationinacuterespiratoryfailureBritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee2001ATSNIVguidelineAm.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume163,Number1,January2001,283-291第三十頁，共98頁。Strong(multiplecontrolledtrials)COPDexacerbationsAcutecardiogenicpulmonaryedema*ImmunocompromisedpatientswithbilateralinfiltratesFacilitationofweaninginCOPDpatients第三十一頁，共98頁。有創(chuàng)通氣階段1需要氣管插管進行輔助通氣2需要完全支持通氣第三十二頁，共98頁。Siemens900C第三十三頁，共98頁。PB760第三十四頁，共98頁。Benett7200第三十五頁，共98頁。第三十六頁，共98頁。PB840第三十七頁，共98頁。Drager第三十八頁，共98頁。EvitaXL

第三十九頁，共98頁。有創(chuàng)通氣階段呼吸模式四階段分析法則C-A-S循環(huán)論第四十頁，共98頁。呼吸模式四階段分析法則模擬生理1吸氣觸發(fā)2吸氣相3吸呼切換4呼氣相第四十一頁，共98頁。吸氣觸發(fā)有或無壓力流量容量智能AUTO-TRIGER第四十二頁，共98頁。吸氣相容量目標(biāo)－－定容型壓力目標(biāo)－－定壓型混合目標(biāo)－－雙重控制型第四十三頁，共98頁。吸氣相特點二元分析法流速特點波形是否符合生理，易耐受起始流速快慢與肺泡復(fù)張壓力特點氣道壓力是否恒定—安全與肺損傷氣道平均壓力大小與肺泡復(fù)張第四十四頁，共98頁。吸呼切換

是否自主切換時間切換壓力切換容量切換流速切換=-----自主切換自動切換=-----AUTO-CYCLING第四十五頁，共98頁。C-A-S循環(huán)論ControlAssistSupport===Spontaneaus循環(huán)：據(jù)病人（自主）呼吸情況循環(huán)調(diào)節(jié)第四十六頁，共98頁。C與A區(qū)別有無觸發(fā)A與S區(qū)別是否自主切換第四十七頁，共98頁。以ARDS為典型的治療進展氧療方法機械通氣最大成功：肺保護策略—呼吸機相關(guān)肺損傷

PEEP的選擇－－－－－－VILIRM俯臥位通氣液體治療策略無創(chuàng)通氣半臥位NO吸入,表面活性物質(zhì)治療失敗APC正在進行中激素2006，CCM;2006NEJM;2007CHEST第四十八頁，共98頁。肺保護策略與肺復(fù)張策略肺保護策略1998巴西2000ARDS.NETNEJM肺復(fù)張策略與肺開放策略PEEP的選擇2004,ARDS.NETNEJMALVEOLI--TrialHigher–PEEP,Lower-PEEP

AmatoMB及VillarJ：靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O

第四十九頁，共98頁。俯臥位通氣既往研究6小時或8小時機制促進引流肺泡復(fù)張背部通氣改善－－改善通氣血流比減少心臟的壓迫目前進展延長期俯臥位17-20hours，10days死亡率下降12％第五十頁，共98頁。半臥位減少誤吸－－尤其在腸內(nèi)營養(yǎng)時預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎床頭抬到30－45°

細(xì)節(jié)：0°時應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)第五十一頁，共98頁。液體治療策略－PAC的作用2000前后被否定2005美國Lancet“柳葉刀雜志“

PAC-man無差異2006美國CCM（6）

在重度創(chuàng)傷ARDS病人有一定作用第五十二頁，共98頁。FluidsandCathetersTreatmentTrialFACTT(NHLBInstitute)AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork保守點好－136mlVs+3992ml/周ＰＡＣ不推薦常規(guī)應(yīng)用ＣＶＰ夠了ＮＥＪＭ２００６第五十三頁，共98頁?！皠印钡暮锰?－－早期活動早期活動－－Earlyactivitysitonbedsitinchairambulate預(yù)防和治療危重病相關(guān)神經(jīng)肌肉并發(fā)癥減少VAP可用和安全，拔管和摔傷發(fā)生率低

PollyBailey,RN,APRNEarlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatientsCritCareMed2007Vol.35,No.1第五十四頁，共98頁。第五十五頁，共98頁?！皠印钡暮锰?－－活動床活動床－－Kineticbedtherapy

減少院內(nèi)肺炎的發(fā)病率

改善呼吸衰竭預(yù)后需進一步研究DelaneyA,GrayH,LauplandK,ZuegeD:Kineticbedtherapytopreventnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2006,10:R70.第五十六頁，共98頁。其他早期氣管切開（7天）持續(xù)聲門下吸引經(jīng)皮氣切醫(yī)護配合的氣道管理＋胸部物理治療－－維系生命的重要措施－－體現(xiàn)ICU的水平第五十七頁，共98頁。呼吸治療－－機械通氣模式選擇第五十八頁，共98頁。什么病人需要？第五十九頁，共98頁。選什么模式？病人病情需要醫(yī)生喜歡，熟悉護士喜歡，熟悉治療選什么？脫機選什么？后面。。。第六十頁，共98頁。

EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed.2000;161(5):1450-1458第六十一頁，共98頁。ModesofVentilation

SIMV(VC)+PS(92%)PSV(5%)SIMV(PC)orBiPAP/bilevel(3%)AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,September2007,Volume16第六十二頁，共98頁。AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,September2007,Volume16,No.5DECISIONS－－MADEBYCRITICALCARENURSES474patients－－81-daystudyperiod319(67%)receivedmechanicalventilationDeathoccurredin12.5%(40/319)ofpatientsMediandurationsofmechanicalventilationandintensivecarestaywere0.9and1.9daysAtotalof3986ventilationandweaningdecisions第六十三頁，共98頁。DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES－－adjustmenttoventilatorsettings

決定內(nèi)容呼吸模式支持壓力調(diào)節(jié)潮氣量滴定PEEP吸氧濃度決定比例護士2538(64%)醫(yī)生(17%)聯(lián)合(19%)

在嚴(yán)重的呼吸疾病和MODS護士單獨決定少第六十四頁，共98頁。DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES－－Patients’Outcomes

269/

319(84%)脫機再插管率22/319(7%)20/22可再次順利脫機死亡率40/319(12.5%)

脫機前13patients(4%),

脫機過程中17patients(5%)

成功拔管48小時后10patients(3%)拔管后NIV(無創(chuàng)通氣)28patients(9%)Only3patients(1%)self-extubated2requiredreintubation第六十五頁，共98頁。DECISIONSMADEBYCRITICALCARENURSES高水平的責(zé)任高水平的自主性缺乏公認(rèn)的指南和流程第六十六頁，共98頁。呼吸治療－－呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

呼吸頻率10-15次/分COPD和ARDS者例外第六十七頁，共98頁。

潮氣量ALI/ARDS病人

第六十八頁，共98頁。潮氣量PatientwithoutALI第六十九頁，共98頁。

通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5

反比通氣則為1-4：1吸呼時比（I：E)第七十頁，共98頁。

成人一般為30-70L/min調(diào)整流速病人的自主呼吸體質(zhì)狀況、

病情安靜、睡眠降低流速發(fā)熱、煩躁、抽搐提高流速吸氣流速（Flow）第七十一頁，共98頁。長時間吸氧不超過可能會發(fā)生氧中毒可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。吸入氣氧濃度（FiO2）第七十二頁，共98頁。壓力觸發(fā)時通常為1-3cmH2O流量觸發(fā)則為2-5L/min根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)第七十三頁，共98頁。吸氣暫停時間（Pausetime）一般為0—0.6秒不超過1秒第七十四頁，共98頁。吸呼切換的調(diào)節(jié)固定－－不可調(diào)可人為調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)第七十五頁，共98頁。報警參數(shù)的調(diào)節(jié)保證安全保持安靜注意：不同的呼吸機報警參數(shù)不同大多可調(diào)第七十六頁，共98頁。最佳/最適PEEP最好的氧合最好的順應(yīng)性最大的氧輸送最低的死腔量最低的肺內(nèi)分流最低的血管阻力最小的動態(tài)肺充氣第七十七頁，共98頁。最佳PEEP的選擇方法（沒有）壓力一容積環(huán)測定最小PEEPARDSNet肺牽張指數(shù)法第七十八頁，共98頁。測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP)三拐點

VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點,以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(即笫一拐點，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

在B點處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值。

然后觀察A點(即笫二拐點，UIP),在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。

B三拐點第七十九頁，共98頁。ARDSNettrials

第八十頁，共98頁。呼吸機報警的分析第八十一頁，共98頁。呼吸治療－－呼吸機報警的四個“三元論”第一個三元----思路1病人＝氣道＋胸肺＋其他2人工氣道3呼吸機包括呼吸機管路第八十二頁，共98頁。第二個三元病人1氣道2肺實質(zhì)3胸腔及胸壁＋其他第八十三頁，共98頁。第三個三元人工氣道1內(nèi)與外內(nèi)徑及分泌物，外壓2深與淺3大與小（氣囊）第八十四頁，共98頁。第四個三元呼吸機相關(guān)因素1模式2管路3機械故障第八十五頁，共98頁。以氣道高壓報警為例第八十六頁，共98頁。呼吸治療－機械通氣的撤離第八十七頁，共98頁。Twolarge(andrelated)evidence-basedprojectsAgencyforHealthcarePolicyandResearch/McMasterUniversityEvidence-BasedPracticeCenterAmericanCollegeofChestPhysiciansSocietyforCriticalCareMedicineAmericanAssociationforRespiratoryCare第八十八頁，共98頁。脫機四條件(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定，無新病發(fā)生(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動的心肌缺血、無需要用血管活性藥的低血壓(3)較低的呼吸條件而較充足的氧合：Pao2/Fio2≥200PEEP≤5cmH2OFio20.4to0.5(4)淺快呼吸指數(shù)Frequency/VTratio≤

105?第八十九頁，共98頁。其他脫機條件

吸痰時嗆咳MV＜15L清醒第九十頁，共98頁。a.VE<10L/min提示無應(yīng)激因素

b.自主Vt>10ml/kg，并有使之加倍潛力，提示具有足夠的呼吸儲備

c.能觸發(fā)-20cmH2O壓力機械送氣，提示有較強的呼吸肌力量MacIntyreNR,CookDJ,ElyEWJr,etal.Evidence-basedguidelinesfor