急救醫(yī)學(xué)機(jī)械通氣

急救醫(yī)學(xué)機(jī)械通氣第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容呼吸機(jī)呼吸力學(xué)機(jī)制各類通氣模式的意義和機(jī)制第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)

呼吸機(jī)的工作環(huán)節(jié)呼吸機(jī)的分類對(duì)呼吸機(jī)功能的要求呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)

第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的工作環(huán)節(jié)

人為產(chǎn)生呼吸動(dòng)作改善通氣—呼吸機(jī)的正壓氣流;不同的方式或途徑克服氣道阻力增加相肺順應(yīng)性降低改善換氣功能—提高吸入氧濃度;特殊通氣方式)降低呼吸作功—不依賴神經(jīng)肌肉產(chǎn)生呼吸動(dòng)作）糾正病理性呼吸動(dòng)作

第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的分類按使用或應(yīng)用的類型分類按(使用)機(jī)械通氣的途徑分類按吸、呼氣相的切換方式分類按通氣頻率的高低分類按是否有同步裝置或性能分類按適用對(duì)象分類按工作原理分類

第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四按控制方式分類

電動(dòng)電控型呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)和參數(shù)調(diào)節(jié)均由電源控制氣動(dòng)氣控型呼吸機(jī)需4kg/cm2以上氧源和空氣源，由邏輯元件控制和調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)氣動(dòng)電控型呼吸機(jī)多數(shù)現(xiàn)代化呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)和調(diào)節(jié)方式第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四按用途分類

成人呼吸機(jī)嬰兒和新生兒呼吸機(jī)輔助呼吸或治療用呼吸機(jī)麻醉呼吸機(jī)攜帶式急救呼吸機(jī)第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)呼吸機(jī)功能的要求

1工作特點(diǎn)容量、壓力及時(shí)間轉(zhuǎn)換可調(diào)吸氣流速可調(diào)吸/呼比率,吸氣峰壓的限制頻率0~60bpm。有吸氣平臺(tái)和呼氣滯后。具有常用的通氣方式第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)呼吸機(jī)功能的要求

2監(jiān)測(cè)氣道壓力、頻率、潮氣量、通氣量、吸入氧濃度吸入氣溫度報(bào)警氣道高、低壓吸入氧濃度濕化和霧化液平面吸氣溫度斷電或斷氣報(bào)警第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣源供氣和驅(qū)動(dòng)裝置空氧混合器控制部分呼氣部分監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)呼吸回路濕化和霧化裝置。第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)1——?dú)庠囱鯕庠粗行墓┭?；鋼筒高壓空氣中心供氣；空氣壓縮機(jī)輸出壓力不大于5kg/cm2電動(dòng)型呼吸機(jī)不需高壓空氣，部分需高壓氧第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)2——供氣和驅(qū)動(dòng)裝置供氣裝置

主要作用是提供吸氣壓力、吸氣潮氣量、新鮮氣體驅(qū)動(dòng)裝置

提供通氣驅(qū)動(dòng)力，使呼吸機(jī)產(chǎn)生吸氣壓力第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)3——空氧混合器輸出氣體氧濃度可調(diào)范圍應(yīng)21%~100%簡(jiǎn)單空氧混合裝置

結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、混合度不很精確，由單向閥和貯氣囊組成。通過調(diào)節(jié)氧氧流量達(dá)到預(yù)定氧濃度：氣流量=每分鐘通氣量×（要求混合氣氧濃度－20%）/80%復(fù)雜空氧混合器

結(jié)構(gòu)精密、復(fù)雜，通常由一級(jí)或二級(jí)壓力平衡閥、配比閥及完全裝置組成第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)4——控制部分

是呼吸機(jī)的關(guān)鍵組成部分；使呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相之間切換控制原理氣控?zé)o需電源，在某種特定的環(huán)境很有必要。精度不高，一般可作簡(jiǎn)單控制，有被淘汰可能電控用控制電路來驅(qū)動(dòng)和控制；參數(shù)精度高，可實(shí)現(xiàn)各種通氣方式，有很大優(yōu)越性微處理機(jī)控制仍屬電控型；日趨成熟；控制精度高，功能多，是發(fā)展和更新的總趨勢(shì)第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制方式機(jī)械通氣三個(gè)必要的機(jī)械功能：起動(dòng)（initiating）限定（limiting）切換（cycling）第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制方式——起動(dòng)（initiating）起動(dòng)是指呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動(dòng)方式。1．時(shí)間起動(dòng)按固定頻率通氣2．壓力起動(dòng)病人微弱自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道壓降為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，完成同步吸氣。優(yōu)點(diǎn)能保持呼吸機(jī)與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機(jī)。用于輔助呼吸3．流量起動(dòng)呼吸回路入口和出口流速差值達(dá)預(yù)定水平即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。用于輔助呼吸。

第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制方式——限定（limiting）

目的正壓通氣時(shí)避免對(duì)病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用調(diào)節(jié)容量、壓力、流量、時(shí)間之一1．容量限定2．壓力限定

3．流速限定第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四控制方式——切換（cycling）

指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。時(shí)間切換達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣容量切換當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送于肺后即轉(zhuǎn)向呼氣流速切換吸氣流速降低到一定程度后轉(zhuǎn)向呼氣壓力切換當(dāng)吸氣壓力達(dá)到一定數(shù)值后轉(zhuǎn)向呼氣第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)5——呼氣部分主要作用是配合呼吸機(jī)作呼吸動(dòng)作主要有三種功能的閥：呼氣閥、PEEP閥呼氣單向閥第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)6——監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)作用：能監(jiān)測(cè)病人呼吸、呼吸機(jī)功能壓力監(jiān)測(cè)平均氣道壓(Paw)、吸氣峰壓（Pmax）、吸氣平臺(tái)壓（Plat）和PEEP上下限流量監(jiān)測(cè)流量傳感器監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量；可判斷機(jī)器使用狀態(tài)、機(jī)械連接情況和病人情況。呼氣流量監(jiān)測(cè)還可反饋控制呼吸機(jī)FIO2監(jiān)測(cè)保證吸入所需濃度的新鮮空-氧混合氣體。傳感器：氧電極，氧電池第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)7——呼吸回路管道呼吸回路呼氣管、吸氣管由Y型管連接第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)8——濕化器與霧化器

濕化器

加溫和濕化吸入氣體、以降低分泌物粘稠度、預(yù)防和減少呼吸道繼發(fā)感染、減少熱量和呼吸道水分的消耗水分子結(jié)構(gòu)存在于氣體水分子不易攜帶藥物不會(huì)吸入過量水分霧化器

霧滴小于5μm水分子易沉淀到呼吸道壁增加濕化效果；藥的霧化吸入；容易讓病人吸入過量水分第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸力學(xué)機(jī)制肺順應(yīng)性（C）氣道阻力（Raw）氣道壓力流速和時(shí)間常數(shù)（T）

第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸力學(xué)機(jī)制——肺順應(yīng)性容量轉(zhuǎn)換型模式：順應(yīng)性差時(shí)，雖能保證一定的潮氣量但氣道壓力升高壓力控制型模式：雖能降低氣道壓力，但潮氣量常減少第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸力學(xué)機(jī)制——?dú)獾雷枇獾雷枇υ黾?，潮氣量減少，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸力學(xué)機(jī)制——?dú)獾缐毫獾婪鍓海≒peak），氣道平均壓（Paw）及平臺(tái)壓（Pplat）肺順應(yīng)性降低和Raw增加，Paw升高，潮氣量減少吸氣流速增加，Paw升高。

第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸力學(xué)機(jī)制——流速和時(shí)間常數(shù)（T）使肺擴(kuò)張63%（或肺泡壓達(dá)平衡壓力的63%）時(shí)所用的吸氣時(shí)間T（s）=C總·Raw總T與Raw和胸肺順應(yīng)性有關(guān)。Raw增加及C下降，氣體流速減慢，Paw升高，最終導(dǎo)致潮氣量減少第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四各類通氣模式的意義和機(jī)制

機(jī)械通氣模式定容型通氣模式定壓型通氣模式壓力預(yù)置（容量調(diào)節(jié)）型通氣模式

第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣模式——定容型通氣模式-1特點(diǎn)當(dāng)預(yù)定潮氣量輸送完畢，呼吸機(jī)停止送氣，開始呼氣。優(yōu)點(diǎn)能夠提供穩(wěn)定的潮氣量，保證通氣穩(wěn)定缺點(diǎn)容量傷

當(dāng)肺順應(yīng)性下降時(shí)，較大潮氣量導(dǎo)致高氣道壓，引起已受損肺的進(jìn)一步損傷。機(jī)械通氣和自主呼吸配合不良

即人機(jī)對(duì)抗。病人緊張、煩躁、氧耗增加、氧分壓降低和肌肉疲勞?？墒褂面?zhèn)靜劑或肌肉松弛劑抑制病人自主呼吸。第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣模式——定容型通氣模式-2間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）機(jī)械控制呼吸（controlledmechanicalventilation，CMV）機(jī)械輔助呼吸（assistedmechanicalventilation，AMV）間歇指令通氣/間歇強(qiáng)制呼吸（intermittentmandantoryventilation，IMV）分鐘指令通氣（mandatoryminutevolumeventilation,MMV）

第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定容型模式-1—間歇正壓通氣吸氣:呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將氣流送于肺內(nèi)，Paw升高；呼氣:肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮排出,Paw降至零。作用可改善通氣與氧合，促使CO2排除，提高PaO2適應(yīng)證：呼吸停止，通氣不足和呼吸功能不全?？蓽p少靜脈回心血量→CO下降；容量過多心力衰竭病人的呼吸功能支持；第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定容型模式-2—機(jī)械控制呼吸

（controlledmechanicalventilation，CMV）時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換呼吸機(jī)控制通氣頻率和潮氣量適應(yīng)癥呼吸停止通氣不足

第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定容型模式-3—機(jī)械輔助呼吸

（assistedmechanicalventilation，AMV）

壓力或流量起動(dòng)、容量限定、容量切換保持人、機(jī)同步吸氣，以利呼吸恢復(fù)和減少呼吸做功輔助/控制呼吸（A/C）可自動(dòng)轉(zhuǎn)換：有自主呼吸機(jī)械輔助呼吸無（CMV）有自主呼吸但不能觸發(fā)

控制呼吸第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定容型模式-4—

間歇指令通氣（intermittentmandantoryventilation，IMV）與

同步間歇指令通氣（synthetic

intermittentmandantoryventilation，SIMV）第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四IMVvsSIMV自主呼吸同時(shí)，間斷CMV呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)頻率、VT供給可能有人機(jī)對(duì)抗已不常用自主呼吸氣流由呼吸機(jī)持續(xù)恒流輸送自主呼吸同時(shí)，間斷A/C自主呼吸觸發(fā)→輔助呼吸自主呼吸弱無自主呼吸無人機(jī)對(duì)抗是撤機(jī)前必要方式自主呼吸氣流為按需氣流是IMV的一種改良方式

控制呼吸第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定容型模式-5—分鐘指令通氣mandatoryminutevolumeventilation,MMV目的解決IMV/SIMV脫機(jī)時(shí)可能遇到的問題：病人自主呼吸不穩(wěn)定時(shí)不能得到恒定的通氣，使TV和MV下降機(jī)制根據(jù)病人需要，自動(dòng)控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率。當(dāng)MV達(dá)到預(yù)先設(shè)定值時(shí)，仍依靠病人SR當(dāng)SR低于預(yù)定MV時(shí)，機(jī)器自動(dòng)提高指令通氣頻率以補(bǔ)足MV

。用途：呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，作脫機(jī)前準(zhǔn)備或從機(jī)械通氣過度到自主呼吸，可能較IMV/SIMV更安全。目前多種呼吸機(jī)有MMV功能

第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四通氣模式——限壓型通氣方式隨著氣道壓力不斷升高，當(dāng)達(dá)到某個(gè)預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣，開始呼氣。缺陷不能提供穩(wěn)定的潮氣量，不能保證穩(wěn)定的通氣。漸被定容型呼吸機(jī)取代。第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四通氣模式——限壓型通氣方式——分類-1呼氣末正壓（positiveexpiratoryendpressure，PEEP）持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）

壓力限制通氣（PressureLimitedVentilation，PLV）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（automatictubecompensation,ATC）第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四通氣模式——限壓型通氣方式——分類-2比例輔助通氣（proportionalassistventilation,PAV）壓力調(diào)節(jié)容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）容量支持（volumesupportventilation,VSV）雙氣道正壓通氣（bi-phsicpositiveairwaypressure，BiPAP）

氣道壓力釋放通氣（AirwayPressureReleaseVentilation，APRV）

高頻通氣（HighFrequencyVentilation,HFV）低頻正壓通氣（LowFrequencyPositiveVentilation，LFPPV）體外二氧化碳排除（ExtracorporalCO2Removal，ECCOR）第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼氣末正壓呼氣末正壓（positiveexpiratoryendpressure，PEEP）是病人無自主呼吸時(shí)的呼氣末正壓。持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）病人存在自主呼吸，在吸氣和呼氣期呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送恒定的新鮮正壓氣流

第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PEEP和CPAP背景長(zhǎng)期應(yīng)用IPPV能減少FRC，致肺泡萎陷和肺不張，低氧血癥。作用

PEEP可增加呼氣末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨脹，肺順應(yīng)性增加，減少呼吸做功，改善通氣與氧合。是低氧血癥的主要治療手段缺點(diǎn)增加呼吸道內(nèi)壓力，可影響心血管功能注意選擇最佳PEEP，減輕循環(huán)功能的抑制。最佳PEEP/CPAP

指肺順應(yīng)性最好，已萎陷肺泡膨脹，血氧分壓達(dá)最高，肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小的PEEP水平（5～10

cmH2O）第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PEEP和CPAP的比較PEEPCPAP

控制呼吸時(shí)應(yīng)用自主呼吸時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓吸氣和呼氣時(shí)加入持續(xù)氣流產(chǎn)生正壓靜態(tài)正壓動(dòng)態(tài)正壓FRC增加較少FRC增加較多對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四通氣模式——限壓型通氣方式——壓力支持通氣流量切換、壓力控制、壓力切換特點(diǎn)

病人自行調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間、呼吸頻率；呼吸機(jī)產(chǎn)生預(yù)定的正壓；若自主呼吸的流速及幅度不變，潮氣量則取決于吸氣用力、預(yù)置壓力水平及呼吸回路的阻力及順應(yīng)性。優(yōu)點(diǎn)減少膈肌疲勞和呼吸做功。與SIMV或CPAP聯(lián)合應(yīng)用，有利于撤離呼吸機(jī)

第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高頻通氣

highfrequencyventilation，HFV

高頻正壓通氣（highfrequencypositiveventilation，HFPPV）：頻率60～100次/分；高頻噴射通氣（highfrequencyjetventilation，HFJV）：60～100次/分，潮氣量50～250

ml高頻振蕩（highfrequencyoccilation，HFO）：300～800次/分，潮氣量5～50

ml。第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高頻噴射通氣特點(diǎn)頻率快，I/E小于0.5，潮氣量小，呼吸道內(nèi)壓較低，不易產(chǎn)生肺氣壓傷，對(duì)循環(huán)影響小適應(yīng)證

①麻醉和手術(shù)中應(yīng)用，如喉鏡、支氣管鏡、聲帶手術(shù)等；②重危病人治療禁忌證慢性阻塞性肺部疾??；哮喘狀態(tài)

第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無創(chuàng)通氣

noninvasiveventilation，NIV傳統(tǒng)氣管插管機(jī)械通氣缺點(diǎn)增加感染危險(xiǎn)性；創(chuàng)傷性操作；常需鎮(zhèn)靜或麻醉NIV優(yōu)點(diǎn)避免氣管內(nèi)插管同時(shí)通氣支持有效；降低氣管內(nèi)插管導(dǎo)致的并發(fā)癥和損傷；病人可講話、保留吞咽反射，占有心理上的優(yōu)勢(shì)，并保護(hù)了氣道防御機(jī)制經(jīng)面罩或鼻罩，允許進(jìn)食、飲水、咳痰常用于治療急性呼吸衰竭的病人，特別伴有COPD病人

第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)

分種通氣量（MV）吸/呼比（I/E

）氣道壓力（Paw）

FiO2

第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)—分種通氣量（MV）VT和RR按具體情況調(diào)節(jié)：成人宜：較大VT，較慢RR需要避免高Paw時(shí)：較小VT，較快RR判斷通氣效果：血?dú)夥治觯河袆?chuàng)（PaCO2）；無創(chuàng)（ETCO2PtcCO2

）臨床表現(xiàn)：安靜、無自主呼吸或人機(jī)同步、呼吸音清、循環(huán)穩(wěn)定第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)—吸/呼比（I/E）常規(guī)：I/E1:2~1:2.5I/E↑呼氣末停頓氣流慢、氣體分布均勻、肺泡易擴(kuò)張、氣道阻力低適應(yīng)于呼堿、限制性通氣障礙I/E↓（呼氣↑）有利于CO2排除和靜脈回流適應(yīng)于呼酸、阻塞性通氣障礙第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)—?dú)獾缐毫Γ≒aw）Paw決定因素：順應(yīng)性、阻力、潮氣量、吸氣流速等原則：盡可能低的氣道壓獲得合適的VT第51頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)施方法適應(yīng)證管理并發(fā)癥停機(jī)指征

第52頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20