全套建筑安全

/附錄A表A建筑工程施工平安資料分類表資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位A類建設單位安全資料1建設工程施工許可證粘貼單表A1√√√2建筑工程平安生產(chǎn)監(jiān)督備案表表A2√√√3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單表A3√√√4平安生產(chǎn)、文明施工措施費撥付狀況及撥付憑證表A4√√√5夜間施工審批手續(xù)粘貼單表A5√√√6超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A6√√√7建筑工程平安評價表表A7√√√B類監(jiān)理單位安全資料B1監(jiān)理單位安全管理資料1托付監(jiān)理合同監(jiān)理單位√√2監(jiān)理人員名單，總監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)資格證，總監(jiān)理工程師及監(jiān)理工程師平安培訓合格證明監(jiān)理單位√√3監(jiān)理工程師平安責任書監(jiān)理單位√√4平安監(jiān)理規(guī)劃、平安監(jiān)理實施細則監(jiān)理單位√√5平安專題會議及平安例會紀要監(jiān)理單位√6平安監(jiān)理日志監(jiān)理單位√7有關(guān)監(jiān)管部門下發(fā)的《平安隱患整改通知單》及回復單監(jiān)理單位√√√B2監(jiān)理單位安全工作用表1平安基本條件報審表表B2.1√√√2平安保證體系報審表表B2.2√√√3平安生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表表B2.3√√√4危急性較大的分部分項工程清單報審表表B2.4√√5危急性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表B2.5√√6超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A6√√√7危急性較大的分部分項工程驗收表表B2.7√√8建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表表B2.8√√9機械設備報審表表B2.9√√10危急性較大的分部分項工程監(jiān)理巡察檢查記錄表B2.10√11日常監(jiān)理平安檢查記錄表B2.11√12一般隱患監(jiān)理通知單表B2.12√√13一般隱患監(jiān)理通知回復單表B2.13√√14重大隱患暫停施工令表B2.14√√√15重大隱患監(jiān)理報告書表B2.15√√16重大隱患整改復工申請表表B2.16√√√17拒不整改/停工監(jiān)理報告書表B2.17√√

資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C2安全管理資料C2.1工程項目基本狀況1工程的基本信息、相關(guān)單位狀況和項目管理人員任命文件表B2.1√√√2平安組織保證體系圖、平安生產(chǎn)責任制及考核方法、平安管理目標、平安教化制度、平安檢查制度等表B2.2√√√3項目部管理人員花名冊表C2.1.3√√√C2.2總包單位對分包單位平安管理1分包管理制度施工單位√2分包單位名稱清單表C√3分包單位勞務人員花名冊表C√4平安生產(chǎn)責任書施工單位√5平安專項檢查記錄表C√C2.3平安生產(chǎn)責任制1平安生產(chǎn)責任制度施工單位√2平安生產(chǎn)責任書施工單位√3考核方法和考核記錄表C√C2.4平安目標管理1平安管理目標施工單位√2達標安排施工單位√3目標分解表C√4考核方法和考核記錄表C√C2.5施工組織設計和專項施工方案1施工組織設計施工單位√√√2危急性較大的分部分項工程清單表C√√√3超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程清單表C√√√4危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單表C√√√5危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案施工單位√√√6超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單表C√√√7超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表表C√√√8報審表表B2.4表B2.5表A6√√√C2.6危急源辨識和監(jiān)控1危急源識別和重大危急源管理制度施工單位√2危急源的識別和評價表C√3重大危急源清單表C√4重大危急源報告表表C√√C2.7平安技術(shù)交底1平安技術(shù)交底制度施工單位√2建筑工程分部工程平安技術(shù)交底清單表C√3建筑工程分項工程平安技術(shù)交底清單表C√4道路及排水工程平安技術(shù)交底清單表C√5橋涵工程平安技術(shù)交底清單表C√6平安技術(shù)交底表C√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C2安全管理資料C2.8平安檢查1平安生產(chǎn)檢查制度施工單位√2階段性平安綜合評價施工單位√3一般平安檢查記錄表表C√4上級單位（部門）檢查記錄粘貼單表C√5一般隱患整改通知單表C√6一般隱患整改反饋單一般隱患監(jiān)理通知回復單表C表B2.13√√7重大隱患報告單重大隱患整改復工申請表表C表B2.16√√8重大隱患臺賬表C√9“三違”懲罰單表C√10專職平安管理人員日志施工單位√C2.9平安教化1平安培訓教化制度施工單位√2平安培訓教化安排施工單位√3項目、班組平安培訓教化記錄卡表C√4日常平安培訓教化記錄表C√C2.10班前平安活動1班前平安活動制度施工單位√2班前平安活動記錄表C√C2.11平安生產(chǎn)、文明施工措施費1平安生產(chǎn)、文明施工措施費用管理制度施工單位√2平安生產(chǎn)、文明施工措施費用清單平安生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表表C表B2.3√√√C2.12特種作業(yè)人員管理1特種作業(yè)人員管理制度施工單位√2項目部特種作業(yè)人員花名冊表C√C2.13平安防護設施材料1平安防護設施材料管理制度施工單位√2平安防護設施材料驗收表表C√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C2安全管理資料C2.14個人防護用品1個人防護用品的選購 、驗收、登記、發(fā)放、檢查等制度施工單位√2個人防護用品選購 安排表表C√3個人防護用品進場查驗登記表表C√4個人防護用品發(fā)放記錄表C√5個人防護用品檢查記錄表C√C2.15工傷事故1生產(chǎn)平安事故報告調(diào)查和處理制度施工單位√2工傷事故月報表表C√3生產(chǎn)平安傷亡事故快報表表C√4傷亡事故調(diào)查處理的相關(guān)資料施工單位√C2.16平安標記1平安標記管理制度施工單位√2平安標記平面布置圖表C√3平安標記登記表表C√C2.17應急救援1生產(chǎn)平安事故綜合應急預案和專項應急預案施工單位√√2專項應急預案清單施工單位√√3應急救援人員名單表C√√4應急救援器材清單表C√5應急培訓安排施工單位√6應急培訓記錄表C√7應急預案演練安排和方案施工單位√8應急演練記錄表C√C2.18平安生產(chǎn)帶班1平安生產(chǎn)帶班制度施工單位√2帶班生產(chǎn)記錄施工單位√3請假手續(xù)施工單位√√√C2.19其他1上級平安生產(chǎn)文件施工單位√2平安生產(chǎn)規(guī)章制度及各工種的平安生產(chǎn)操作規(guī)程施工單位√3意外損害保險保單、繳費憑證施工單位√4平安例會及其他平安會議記錄施工單位√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C3消防保衛(wèi)C3.1消防1消防平安管理組織機構(gòu)施工單位√2消防平安管理制度施工單位√3防火技術(shù)方案施工單位√4滅火及應急疏散預案、演練記錄施工單位√5消防設施平面圖施工單位√6消防重點部位明細表表C√7消防設備、設施、器材登記表表C√8動火作業(yè)審批表表C√C3.2保衛(wèi)1平安保衛(wèi)制度施工單位√2保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄表C√3來訪人員及車輛登記表表C√C4文明施工1文明施工管理制度施工單位√2施工現(xiàn)場總平面布置圖施工單位√3材料堆放平面圖施工單位√4急救藥品器材登記表表C4.4√5衛(wèi)生許可證和健康合格證施工單位√6噪聲監(jiān)測記錄表C4.6√C5基坑工程1基坑專項方案施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3基坑支護驗收表表C5.3√4基坑支護沉降觀測記錄基坑支護水平位移觀測記錄表C表C√5人工挖孔樁防護檢查表表C5.5√6特殊部位氣體檢測記錄表C5.6√C6洞口和臨邊1洞口和臨邊平安防護方案施工單位√2平安技術(shù)交底表C√3臨邊防護驗收表洞口防護驗收表表C表C√4平安防護設施拆除（移動）審批表表C6.4√C7腳手架工程1腳手架安裝方案腳手架拆除方案施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3各類腳手架工程驗收表表C表C表C表C表C表C表C表C√4腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄表C7.4√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C8模板工程1模板安裝方案模板拆除方案施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3模板工程驗收表表C8.3√4模板工程拆除審批監(jiān)控記錄表C8.4√C9臨時用電1臨時用電組織設計施工單位√√2平安技術(shù)交底表C√3臨時用電工程檢查驗收表表C9.3√4絕緣電阻測試記錄表C9.4√5接地電阻測試記錄表C9.5√6漏電愛護器檢測記錄表C9.6√7電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄表C9.7√8電工巡檢、修理工作記錄表C9.8√C10機械設備1機械設備平安管理臺賬表C10.1√2機械設備進場驗收表機械設備報審表表C10.2表B2.9√3平安技術(shù)交底表C√4機械設備表表表表表表表表表表表表表√5機械設備日常運行記錄表C10.5√6機械設備修理保養(yǎng)記錄表C10.6√C11建筑起重機械1建筑起重機械合格證書等施工單位√2建筑起重機械安拆單位及人員證書等施工單位√3安裝工程專項施工方案拆卸工程專項施工方案施工單位√√4群塔作業(yè)平面布置圖表C11.4√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工平安資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位平安資料C11建筑起重機械5建筑起重機械安裝告知表表C11.5√6平安技術(shù)交底表C√7建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄表C11.7√8建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄表C11.8√9塔式起重機安裝自檢表施工升降機安裝自檢表表C表C√10檢測報告施工單位√11建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表塔式起重機安裝驗收表施工升降機安裝驗收表龍門架及井架物料提升機安裝驗收表表B2.8表C表C表C√12運用登記證施工單位√13塔式起重機頂升檢驗記錄施工升降機加節(jié)驗收記錄表C表C√14塔式起重機附著錨固檢驗記錄表C11.14√15建筑起重機械運行記錄表C11.15√16建筑起重機械定期維護檢測記錄表C11.16√C12吊裝工程1吊裝單位及人員證書施工單位√2吊裝工程方案施工單位√√3機械設備報審表表B2.9√4吊裝機械驗收表表C12.4√5平安技術(shù)交底表C√C13平安評價1階段性自評表表C13.1√2完工后平安評價表表A7√√√3平安監(jiān)管機構(gòu)評價結(jié)果施工單位√√√

附錄B平安資料用表目次1建設工程施工許可證粘貼單（表A1） 372建筑工程平安生產(chǎn)監(jiān)督備案表（表A2） 383地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單（表A3） 424平安生產(chǎn)、文明施工措施費撥付狀況及撥付憑證（表A4） 435夜間施工審批手續(xù)粘貼單（表A5） 446超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表A6） 457建筑工程平安評價表（表A7） 468平安基本條件報審表（表B2.1） 479平安保證體系報審表（表B2.2） 4810平安生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表（表B2.3） 4911危急性較大的分部分項工程清單報審表（表B2.4） 5012危急性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表B2.5） 5113危急性較大的分部分項工程驗收表（表B2.7） 5214建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表（表B2.8） 5315機械設備報審表（表B2.9） 5416危急性較大的分部分項工程監(jiān)理巡察檢查記錄（表B2.10） 5517日常監(jiān)理平安檢查記錄（表B2.11） 5618一般隱患監(jiān)理通知單（表B2.12） 5719一般隱患監(jiān)理通知回復單（表B2.13） 5820重大隱患暫停施工令（表B2.14） 5921重大隱患監(jiān)理報告書（表B2.15） 6022重大隱患整改復工申請表（表B2.16） 6123拒不整改/停工監(jiān)理報告書（表B2.17） 6224項目部管理人員花名冊（表C） 6325分包單位名稱清單（表C） 6426分包單位勞務人員花名冊（表C） 6527總包單位對分包單位的平安專項檢查記錄（表C） 6628平安生產(chǎn)責任制考核記錄（表C） 6729項目平安目標責任分解圖（表C） 6830平安管理目標考核記錄（表C） 6931危急性較大的分部分項工程清單（表C） 7032超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程清單（表C） 7133危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單（表C） 7234超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單（表C） 7335超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表（表C） 7436危急源辨識和風險評價表（表C） 7537重大危急源清單（表C） 7638重大危急源報告表（表C） 7739建筑工程分部工程平安技術(shù)交底清單（表C） 7840建筑工程分項工程平安技術(shù)交底清單（表C） 7941道路及排水工程平安技術(shù)交底清單（表C） 8042橋涵工程平安技術(shù)交底清單（表C） 8243平安技術(shù)交底（表C） 8444一般平安檢查記錄表（表C） 8545上級單位（部門）檢查記錄粘貼單（表C） 8646一般隱患整改通知單（表C） 8747一般隱患整改反饋單（表C） 8848重大隱患報告單（表C） 8949重大隱患臺賬（表C） 9050“三違”懲罰單（表C） 9151項目、班組平安培訓教化記錄卡（表C） 9252日常平安培訓教化記錄（表C） 9353班前平安活動記錄（表C） 9454平安生產(chǎn)、文明施工措施費用清單（表C） 9555項目部特種作業(yè)人員花名冊（表C） 9756平安防護設施材料驗收表（表C） 9857個人防護用品選購 安排表（表C） 9958個人防護用品進場查驗登記表（表C） 10059個人防護用品發(fā)放記錄（表C） 10160個人防護用品檢查記錄（表C） 10261工傷事故月報表（表C） 10362生產(chǎn)平安傷亡事故快報表（表C） 10463平安標記平面布置圖（表C） 10564平安標記登記表（表C） 10665應急救援人員名單（表C） 10766應急救援器材清單（表C） 10867應急培訓記錄（表C） 10968應急演練記錄（表C） 11069消防重點部位明細表（表C） 11170消防設備、設施、器材登記表（表C） 11271動火作業(yè)審批表（表C） 11372保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄（表C） 11473來訪人員及車輛登記表（表C） 11574急救藥品器材登記表（表C4.4） 11675噪聲監(jiān)測記錄（表C4.6） 11776基坑支護驗收表（表C5.3） 11877基坑支護沉降觀測記錄（表C） 11978基坑支護水平位移觀測記錄（表C） 12079人工挖孔樁防護檢查表（表C5.5） 12180特殊部位氣體檢測記錄（表C5.6） 12281臨邊防護驗收表（表C） 12382洞口防護驗收表（表C） 12483平安防護設施拆除（移動）審批表（表C6.4） 12584落地式扣件腳手架驗收表（表C） 12685懸挑式腳手架驗收表（表C） 12886附著式升降腳手架驗收表（表C） 13087液壓升降整體腳手架安裝驗收表（表C） 13388外掛防護架驗收表（表C） 13589高處作業(yè)吊籃驗收表（表C） 13690卸料平臺（落地式）驗收表（表C） 13891懸挑式鋼平臺驗收表（表C） 13992腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄（表C7.4） 14093模板工程驗收表（表C8.3） 14194模板工程拆除審批監(jiān)控記錄（表C8.4） 14295臨時用電工程檢查驗收表（表C9.3） 14396絕緣電阻測試記錄（表C9.4） 14697接地電阻測試記錄（表C9.5） 14798漏電愛護器檢測記錄（表C9.6） 14899電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄（表C9.7） 149100電工巡檢、修理工作記錄（表C9.8） 150101機械設備平安管理臺賬（表C10.1） 151102機械設備進場驗收表（表C10.2） 152103機械設備安裝驗收表（表C） 153104打樁、鉆孔機械檢查驗收表（表C） 154105混凝土泵檢查驗收表（表C） 155106混凝土攪拌機安裝驗收表（表C） 156107焊接機械安裝驗收表（表C） 157108鋼筋機械安裝驗收表（表C） 158109平刨、壓刨安裝驗收表（表C） 159110圓盤鋸安裝驗收表（表C） 160111市政工程基層及路面施工機械平安檢查驗收表（表C） 161112市政工程汽吊及高架車等施工機械平安檢查驗收表（表C10.4.10）113市政工程穩(wěn)定土及瀝青砼拌和平臺平安檢查驗收表（表C10.4.11）114市政工程張拉設備平安檢查驗收表（表C10.4.12）115市政工程頂管設備平安檢查驗收表（表C10.4.13）116機械設備日常運行記錄（表C10.5） 166117機械設備修理保養(yǎng)記錄（表C10.6） 167118群塔作業(yè)平面布置圖（表C11.4） 168119建筑起重機械安裝告知表（表C11.5） 169120建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄（表C11.7） 170121建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄（表C11.8） 171122塔式起重機安裝自檢表（表C） 172123施工升降機安裝自檢表（表C） 178124塔式起重機安裝驗收表（表C） 182125施工升降機安裝驗收表（表C） 184126龍門架及井架物料提升機安裝驗收表（表C） 186127塔式起重機頂升檢驗記錄（表C） 188128施工升降機加節(jié)驗收記錄（表C） 189129塔式起重機附著錨固檢驗記錄（表C11.14） 190130建筑起重機械運行記錄（表C11.15） 191131建筑起重機械定期維護檢測記錄（表C11.16） 192132吊裝機械驗收表（表C12.4） 193133建筑工程項目施工平安綜合評價（表C13.1） 194

表A1建設工程施工許可證粘貼單（建設工程施工許可證復印件粘貼處）表A2建筑工程平安生產(chǎn)監(jiān)督備案表平安監(jiān)督備案登記證號：工程名稱工程地址工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)?？傇靸r建筑高度結(jié)構(gòu)類型層數(shù)安排開竣工日期擬創(chuàng)建標準化工地（省級、市級、縣級）建設單位建設單位法定代表人項目負責人移動電話其他管理人員年齡職務職稱專業(yè)分工備注監(jiān)理單位監(jiān)理單位法定代表人資質(zhì)證號資質(zhì)等級項目總監(jiān)理工程師移動電話注冊執(zhí)業(yè)資格證號其他監(jiān)理人員年齡注冊執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)崗位平安培訓情況備注

續(xù)表A2總承包單位總承包單位平安生產(chǎn)許可證號有效期資質(zhì)證號資質(zhì)等級法定代表人

（實際限制人）移動電話平安生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)主管

平安負責人移動電話平安生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)技術(shù)負責人移動電話平安生產(chǎn)考核合格證號晉建安A總承包單位管理人員名單（可附表）姓名性別年齡崗位平安生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負責人晉建安B項目技術(shù)負責人專職平安管理人員晉建安C特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員

證書編號有效期備注

續(xù)表A2分包單位狀況企業(yè)名稱資質(zhì)等級平安生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓名性別年齡崗位平安生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負責人晉建安B項目技術(shù)負責人專職平安管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注分包單位狀況企業(yè)名稱資質(zhì)等級平安生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓名性別年齡崗位平安生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負責人晉建安B項目技術(shù)負責人專職平安管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注

續(xù)表A2施工單位看法

該工程開工前各項平安措施已經(jīng)落實，具備正常施工條件，填報狀況屬實，請予備案。

負責人：年月日（公章）

監(jiān)理單位看法

經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施工條件，符合平安生產(chǎn)要求，填報狀況屬實，請予備案。

負責人：年月日（公章）

建設單位看法

該工程平安條件符合有關(guān)標準，已經(jīng)具備開工建設條件，填報狀況屬實，請予備案。

負責人：年月日（公章）

建筑平安監(jiān)督機構(gòu)看法

該工程有關(guān)資料收到，予以備案。

負責人：年月日（公章）

表A3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單編號:工程名稱建設單位施工單位移交日期移交內(nèi)容:

項目負責人：

建設單位項目經(jīng)理部（章）

年月日

項目負責人：

施工單位項目經(jīng)理部：（章）

年月日

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部：（章）

年月日注：本表由建設單位填寫,建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表A4平安生產(chǎn)、文明施工措施費撥付狀況及撥付憑證編號：工程名稱

工程造價（萬元）撥付時間實際撥付（萬元）備注

注：本工程平安費用為：萬元（占工程造價的%）（撥付憑證復印件粘貼處）

表A5夜間施工審批手續(xù)粘貼單編號：工程名稱（夜間施工審批手續(xù)粘貼處）表A6超過肯定規(guī)模的危急性較大的

分部分項工程專項施工方案報審表編號：工程名稱：

致（建設單位）（監(jiān)理單位）我單位已經(jīng)編寫了（分部分項工程）的專項施工方案，并按專家論證看法進行了修訂，請予以審查。附：專項施工方案及專家論證報告

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

建設單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

表A7建筑工程平安評價表工程名稱平安監(jiān)督備案登記證號施工許可證號開/竣工時間工程規(guī)模工程造價工程類別建設單位項目負責人移動電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師移動電話施工單位項目負責人移動電話專職平安管理人員移動電話施工單位看法：我單位仔細落實國家和省有關(guān)平安生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范規(guī)程等，主動創(chuàng)建標準化工地，施工平安資料齊全，平安綜合評價自評為（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日監(jiān)理單位看法：我單位仔細落實監(jiān)理職責，監(jiān)理資料齊全有效，主動參與平安生產(chǎn)的檢查評價，該工程平安綜合評價核定為（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日建設單位看法：我單位仔細落實法定平安職責,同意監(jiān)理單位評定的平安綜合評價等級。

（公章）年月日平安監(jiān)管機構(gòu)看法：該工程基本完工，經(jīng)評價，該工程達（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日

表B2.1平安基本條件報審表編號：工程名稱：日昱城3#樓致山西維東建設項目管理有限公司（監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的平安基本條件資料上報，請予以審核。工程名稱日昱城3#樓工程規(guī)模新建框剪結(jié)構(gòu)平安生產(chǎn)許可證號/有效期項目負責人姓名

游宗軍平安生產(chǎn)考核

合格證號/有效期

專職平安生產(chǎn)管理人員姓名

郭海清平安生產(chǎn)考核

合格證號/有效期

是否符合配備標準

符合標準特種作業(yè)人員名單（可附頁）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員

操作資格證書編號有效期備注安陳紅30塔吊2015.09宛永恒28電工附：1.平安生產(chǎn)許可證復印件2.項目負責人平安生產(chǎn)考核合格證書復印件3.專職平安生產(chǎn)管理人員平安生產(chǎn)考核合格證書復印件4.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復印件

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：審查看法：監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：

日期：

表B2.2平安保證體系報審表編號：工程名稱：日昱城3#樓致山西維東建設項目管理有限公司（監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的平安保證體系上報，請予以審核。1．建立了平安生產(chǎn)責任制及考核方法，明確了各級人員的平安生產(chǎn)職責。2．具有明確的平安管理目標，有具體的傷亡指標和達標指標。3．施工組織設計中有明確的平安技術(shù)措施，危急性較大的分部分項工程編制了平安專項施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。4．建立了平安教化制度。新進場工人進行了三級平安教化，并嚴格履行書面簽字手續(xù)。5．建立了平安技術(shù)交底制度。6．建立了平安檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”。7．建立了消防平安制度。8．建立了平安措施經(jīng)費管理制度。9．建立了建筑起重機械管理制度，并備案。10．制定了生產(chǎn)平安事故應急救援預案和專項處置預案。11．建立了重大危急源監(jiān)控管理制度。12．辦理了意外損害保險，有保單（復印件）。13．合同管理：總分包單位簽訂了平安生產(chǎn)責任書，明確了各自由平安生產(chǎn)方面的責任權(quán)利和義務。14．項目部平安組織保證體系框架圖。15．其他。附：以上資料具體內(nèi)容施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：

日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：

日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：

日期：

表B2.3平安生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表編號：工程名稱：致（建設單位）：（監(jiān)理單位）：依據(jù)國家有關(guān)平安生產(chǎn)、文明施工措施費?？顚Ｓ玫囊?guī)定，我單位已投入了元平安費用?，F(xiàn)將平安費用清單報上。附：平安生產(chǎn)、文明施工措施費用清單

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：

日期：

表B2.4危急性較大的分部分項工程清單報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位已對該工程中危急性較大的分部分項工程清單和超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程清單進行確認，請予以審查。附：1．危急性較大的分部分項工程清單2．超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程清單

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：

日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.5危急性較大的分部分項工程專項施工方案報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

我單位已經(jīng)編寫了（分部分項工程）的專項施工方案，并經(jīng)我單位（具有法人資格單位）的技術(shù)負責人批準，請予以審查。附：專項施工方案

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：

審核看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.7危急性較大的分部分項工程驗收表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位已對（分部分項工程）進行了自檢，并自檢驗收合格，現(xiàn)上報請予以驗收。

附：1.（分部分項工程）自檢驗收表2.主要材料產(chǎn)品合格證或檢驗檢測證3.特種作業(yè)人員操作資格證

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

驗收看法：

監(jiān)理工程師：日期：

驗收看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：表B2.8建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位運用的（建筑起重機械/自升式架設設施）已合格，驗收手續(xù)齊全，請予以驗收。附：①產(chǎn)品合格證、特種設備制造許可證、制造監(jiān)督檢驗證明□②備案登記證□③安裝單位的資質(zhì)證書、平安生產(chǎn)許可證書□④安裝單位的特種作業(yè)人員操作資格證書□⑤專項安拆方案□⑥自檢表□⑦檢測報告□

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

審查看法：

監(jiān)理工程師：日期：審核看法:

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.9機械設備報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：下列主要施工機械，設施已進場，請核查并準予運用。

設備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況備注（可附頁）

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

審查內(nèi)容：（1）是否屬于“淘汰”產(chǎn)品；（2）是否年久失修，帶“病”運用；（3）有無修理保養(yǎng)制度；（4）是否有檢查驗收記錄。審查看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：日期：

表B2.10危急性較大的分部分項工程監(jiān)理巡察檢查記錄編號：工程名稱：危急性較大的分部分項工程：檢查部位及實施狀況：

存在問題：

處理看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：注：依據(jù)表C危急性較大的分部分項工程清單分別填寫。

表B2.11日常監(jiān)理平安檢查記錄編號：工程名稱：檢查時間：檢查部位及內(nèi)容：

存在問題：

處理看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：日期：

表B2.12一般隱患監(jiān)理通知單編號：工程名稱：致（施工單位）：

我監(jiān)理工程師對貴單位項目平安保證體系落實狀況及工程實體防護狀況進行檢查，發(fā)覺存在以下一般隱患，請馬上整改，并報我單位。一般隱患內(nèi)容：（可附頁）

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.13一般隱患監(jiān)理通知回復單編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

我單位接到編號為的一般隱患監(jiān)理通知單后，已按要求馬上進行了整改，并自查合格，請予以復查。整改內(nèi)容及措施：

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

復查看法：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.14重大隱患暫停施工令編號：工程名稱：致（施工單位）：

貴單位施工的該工程存在以下重大隱患：現(xiàn)通知貴方必需于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，查處的重大隱患做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”。整改過程中請留意保證平安，整改完畢后報我監(jiān)理機構(gòu)復查合格后方可施工。

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

抄報：建設單位

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

表B2.15重大隱患監(jiān)理報告書編號：工程名稱：致（建筑平安監(jiān)督機構(gòu)）：由我單位負責監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該項目存在以下重大平安隱患：1.2.3.4.5.

報經(jīng)建設單位同意，我單位項目監(jiān)理部已于年月日下達重大隱患暫停施工令（號）。特此報告。附：重大隱患暫停施工令

建設單位（公章）監(jiān)理單位（公章）項目負責人：總監(jiān)理工程師：日期：日期：

表B2.16重大隱患整改復工申請表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

接貴單位第號重大隱患暫停施工令，我單位馬上組織有關(guān)人員進行了停工整改，現(xiàn)平安隱患已消退，達到復工條件，請核查并簽發(fā)復工指令。附：具備復工條件的相關(guān)資料及自檢合格報告

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：日期：

監(jiān)理工程師：日期：

審查看法：

□具備復工條件，同意復工；

□不具備復工條件，暫不同意復工。

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.17拒不整改/停工監(jiān)理報告書編號：工程名稱：致（有關(guān)平安主管部門或平安監(jiān)督機構(gòu)）：由我單位負責監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該項目存在以下重大平安隱患：1.2.3.4.5.

報經(jīng)建設單位同意，我單位項目監(jiān)理機構(gòu)已于年月日下達（號），但該企業(yè)不聽從我單位的平安監(jiān)理，拒不停工/整改，請予監(jiān)督檢查。特此報告。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令

建設單位（公章）監(jiān)理單位（公章）項目負責人：總監(jiān)理工程師：日期：日期：

表C項目部管理人員花名冊編號：工程名稱日昱城3#樓序號姓名性別年齡職務身份證號碼文化程度崗位證書平安生產(chǎn)考核證號備注1郭巧云女43企業(yè)法人本科豫建安A（2005）01010572游宗軍男44項目經(jīng)理大專豫建安B（2004）04008713郭海清男40專職平安員大專豫建安C（2012）19086804李現(xiàn)紅男41專職平安員大專豫建安C（2011）119058105崔長亮男25施工員大專6栗軍海男25資料員中專7王華男36機械員1977.06中專410401112A002218崔海瑞男46質(zhì)檢員大專項目負責人：平安資料管理人員：表C分包單位名稱清單編號：工程名稱序號分包單位名稱分包內(nèi)容備注項目負責人：平安資料管理人員：表C分包單位勞務人員花名冊編號：勞務公司：（章）工程名稱序號姓名性別誕生年月工種身份證號碼戶籍所在地文化程度平安教化狀況考核狀況進場時間上崗時間離場時間項目負責人：平安資料管理人員：年月日表C總包單位對分包單位的平安專項檢查記錄編號：工程名稱分包項目總包單位施工部位分包單位檢查人員平安檢查記錄：檢查發(fā)覺的問題：檢查負責人：被檢查單位：檢查日期：復查記錄：復查負責人：復查日期：

表C平安生產(chǎn)責任制考核記錄被考核人：職務：考核周期：年月日至年月日序號考核內(nèi)容（職責和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評：考核人考核時間年月日

表C項目平安目標責任分解圖編號：工程名稱（粘貼處可附表）施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負責人：

表C平安管理目標考核記錄被考核人：職務：考核周期：年月日至年月日序號考核內(nèi)容（職責和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評：考核人考核時間年月日表C危急性較大的分部分項工程清單編號：工程名稱序號具體內(nèi)容狀況有/沒有1基坑支護、降水工程開挖超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境困難的基坑（槽）支護、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程采納特別規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采納起重機械進行安裝的工程起重機械設備自身的安裝、拆卸5腳手架工程搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采納爆破拆除的工程7其他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預應力工程采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危急性較大的分部分項工程項目負責人：平安資料管理人員：表C超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程清單編號：工程名稱序號具體內(nèi)容狀況備注（專家論證狀況）1深基坑工程開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、四周環(huán)境和地下管線困難，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物平安的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程2模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上3起重吊裝及安裝拆卸工程采納特別規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程起重量300kN及以上的起重設備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設備的拆除工程4腳手架工程搭設高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程提上升度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程5拆除、爆破工程采納爆破拆除的工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中簡單引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其他建、構(gòu)筑物平安的拆除工程文物愛護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)限制范圍的拆除工程6其他施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危急性較大的分部分項工程項目負責人：平安資料管理人員：表C危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單編號：工程名稱序號危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案名稱備注項目負責人：平安資料管理人員：

表C超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案清單編號：工程名稱序號超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程平安專項施工方案名稱備注項目負責人：平安資料管理人員：表C超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程

專項施工方案專家論證表編號：工程名稱總承包單位分包單位企業(yè)技術(shù)負責人監(jiān)理單位項目技術(shù)負責人建設單位項目監(jiān)理負責人超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程名稱項目負責人專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業(yè)專家來源專家論證意見（可附頁）年月日專家簽字論證報告?zhèn)浒笭顩r項目負責人：平安資料管理人員：表C危急源辨識和風險評價表編號：工程名稱序號作業(yè)活動危急源可能導致的事故閱歷風險評價重大危急因素可能性損害程度風險種類是否項目負責人：項目技術(shù)負責人：年月日

表C重大危急源清單編號：工程名稱序號重大危急源出現(xiàn)部位出現(xiàn)時間監(jiān)控人限制措施備注項目負責人：項目技術(shù)負責人：平安資料管理人員：年月日

表C重大危急源報告表編號：致（平安生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)）：現(xiàn)將（工程名稱）重大危急源及監(jiān)控方案上報，請予以審查。附:本工程重大危急源清單及監(jiān)控方案施工單位（章）項目負責人：日期：表C建筑工程分部工程平安技術(shù)交底清單編號：工程名稱序號平安技術(shù)交底名稱平安技術(shù)交底編號1土方開挖分部工程平安技術(shù)交底2基坑支護分部工程平安技術(shù)交底3樁基施工分部工程平安技術(shù)交底4降水工程分部工程平安技術(shù)交底5模板工程分部工程平安技術(shù)交底6腳手架工程分部工程平安技術(shù)交底7鋼筋工程分部工程平安技術(shù)交底8混凝土工程分部工程平安技術(shù)交底9臨時用電分部工程平安技術(shù)交底10建筑裝飾裝修工程分部工程平安技術(shù)交底11建筑屋面工程分部工程平安技術(shù)交底12建筑幕墻工程分部工程平安技術(shù)交底13臨建設施分部工程平安技術(shù)交底14預應力工程分部工程平安技術(shù)交底15拆除工程分部工程平安技術(shù)交底16爆破工程分部工程平安技術(shù)交底17建筑起重機械分部工程平安技術(shù)交底（塔吊、施工升降機、物料提升機、施工電梯等）18機械設備分部工程平安技術(shù)交底19吊裝分部工程平安技術(shù)交底20洞口和臨邊防護分部工程平安技術(shù)交底21其他分部工程平安技術(shù)交底項目負責人：平安資料管理人員：表C建筑工程分項工程平安技術(shù)交底清單編號：工程名稱項目平安技術(shù)交底名稱平安技術(shù)交底編號例如：塔吊分部工程塔吊基礎(chǔ)分項工程平安技術(shù)交底名稱塔吊安裝分項工程平安技術(shù)交底名稱塔吊拆除分項工程平安技術(shù)交底名稱塔吊升降分項工程平安技術(shù)交底名稱塔吊附著錨固分項工程平安技術(shù)交底名稱塔吊平安管理技術(shù)交底名稱項目負責人：平安資料管理人員：

表C道路及排水工程平安技術(shù)交底清單