痛風(fēng)性腎病中西結(jié)合治療

概述代謝相關(guān)性疾病

定義:指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入人機(jī)體后在體內(nèi)合成和分解的一系列化學(xué)反應(yīng)中的某一環(huán)節(jié)障礙所引起的疾病。遺傳性代謝病：

由基因突變引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能紊亂，特異酶催化反應(yīng)消失、降低或升高，導(dǎo)致細(xì)胞核器官功能異常。如1型糖尿病、肝豆?fàn)詈俗冃?、先天性氨基酸代謝異常等。獲得性代謝?。?/p>

可由環(huán)境因素引起，或遺傳因素和環(huán)境因素（包括飲食、藥物、理化因素等）相互作用所致。常見如肥胖、2型糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等。第一頁(yè)，共55頁(yè)。全身微血管病變腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變腎小球高灌注、高濾過腎小球肥大

肥胖糖尿病

痛風(fēng)尿酸結(jié)晶沉積腎臟慢性間質(zhì)性炎癥腎損害第二頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)及其發(fā)病機(jī)制第三頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙導(dǎo)致持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥：男性超過420μmol/L(7.0mg/dl)女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)石沉積慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病第四頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制嘌呤代謝紊亂

尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)第五頁(yè)，共55頁(yè)。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生。尿酸的排泄則主要經(jīng)由腎臟(2/3)和腸道(1/3)。尿酸的代謝第六頁(yè)，共55頁(yè)。尿酸腎小球自由濾過近端腎小管起始部濾過后重吸收中部分泌終末部第三次部分分泌后重吸收排出占濾過總量的6-10%腎臟的尿酸排泄第七頁(yè)，共55頁(yè)。尿酸/有機(jī)陰離子交換系統(tǒng)：存在于腎小管管腔側(cè)刷狀緣，與[OH]-、[CI]-及一些組織陰離子有很高的親和性。負(fù)責(zé)尿酸的重吸收功能，可同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)多種陰離子。尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（UAT）：在腎小管上皮及大部分體細(xì)胞均有分布，為電壓敏感性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。特異性轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸，當(dāng)電壓敏感區(qū)達(dá)到一定電壓時(shí)，通道開放，尿酸分泌至細(xì)胞外。尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的分子機(jī)制第八頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)性腎病概述第九頁(yè)，共55頁(yè)。高尿酸血癥和/或高尿酸尿癥使尿酸在腎組織中沉積，導(dǎo)致腎損害，是終末期腎衰的原發(fā)疾病之一。分類：1）急性高尿酸性腎病

2）慢性高尿酸性腎病

痛風(fēng)性腎?。ǜ吣蛩嵝阅I病）第十頁(yè)，共55頁(yè)。主要見于急劇的血、尿尿酸增高：

-內(nèi)源性尿酸生成過多(某些酶異?；虼x紊亂),

-大量組織破壞(如橫紋肌溶解或腫瘤放化療后）

-部分高尿酸血癥患者首次予足量促排藥，使大

量尿酸在遠(yuǎn)端腎小管沉積。主要致病機(jī)制：

大量尿酸在遠(yuǎn)端腎小管中形成尿酸結(jié)晶，堵塞腎小管，造成腎小球囊內(nèi)壓力增高，濾過速度降低，使腎臟血流減少，導(dǎo)致“腎內(nèi)梗阻”和急性腎衰。急性高尿酸性腎病第十一頁(yè)，共55頁(yè)。慢性痛風(fēng)性腎病12腎髓質(zhì)或乳頭處尿酸鹽結(jié)晶慢性間質(zhì)性炎癥腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化腎小球血管床受累尿濃縮功能下降、蛋白尿、血尿、→高血壓、腎功能不全尿毒癥腎結(jié)石梗阻第十二頁(yè)，共55頁(yè)。13急性高尿酸性腎病血尿、白細(xì)胞尿、尿中有尿酸鹽結(jié)晶；甚或出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭慢性高尿酸性腎病尿濃縮功能下降：夜尿增多、低比重尿；腎小管損害：小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿等。晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。腎病理：

主要臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共55頁(yè)。慢性腎小管間質(zhì)性腎炎改變：

腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重者可致腎小球缺血性硬化；在腎間質(zhì)，特別是腎髓質(zhì)部乳頭處可見尿酸鹽晶體沉積。慢性高尿酸性腎病病理第十四頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）。

（1）多見于中年以上男性患者或絕經(jīng)期婦女，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)結(jié)節(jié)、尿酸性尿路結(jié)石等病史。（2）男性血尿酸>417μmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357μmol/L（6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過800mg/d（418mmol/d）。（3）臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期可有高血壓和氮質(zhì)血癥。（4）腎小球?yàn)V過率≥30ml/min。（5）排除繼發(fā)性尿酸性腎病。第十五頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)治療的指南推薦第十六頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)治療目的：①迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；④治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。痛風(fēng)最佳治療方案應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩個(gè)方面。必要時(shí)可選擇剔除痛風(fēng)石，對(duì)殘毀關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形等手術(shù)治療，以提高生活質(zhì)量。2011中國(guó)痛風(fēng)指南治療原則第十七頁(yè)，共55頁(yè)。進(jìn)行患者教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)非藥物治療飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮）多吃新蔬菜、水果（豆類適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000ml以上,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

第十八頁(yè)，共55頁(yè)。積極控制與HUA相關(guān)的代謝因素：高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙等；避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等。

第十九頁(yè)，共55頁(yè)。推薦證據(jù)級(jí)別A級(jí)多項(xiàng)RCT研究或Meta分析結(jié)果B級(jí)一項(xiàng)RCT研究或非RCT研究結(jié)果C級(jí)專家共識(shí)、病例報(bào)道等2012ACR痛風(fēng)診治指南第二十頁(yè)，共55頁(yè)。適用于所有痛風(fēng)患者患者教育，飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式處理可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病避免“非必需“會(huì)導(dǎo)致高尿酸藥物的應(yīng)用評(píng)估痛風(fēng)的嚴(yán)重度（痛風(fēng)石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）2012ACR痛風(fēng)指南第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。飲食指導(dǎo)禁食少食多食高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級(jí)）牛、羊、豬肉高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類（B級(jí)）低脂或者脫脂奶制品（B級(jí)）高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物（C級(jí)）天然甜味的果汁

糖、甜飲料、甜點(diǎn)（C級(jí)）

蔬菜（C級(jí)）

過度飲酒（B級(jí)）

任意量的酒（病情進(jìn)展，控制不佳，反復(fù)發(fā)作者）（C級(jí)）

飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級(jí)）第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。肥胖者減肥，盡量回復(fù)正常的體重指數(shù)（BMI）提倡健康的飲食戒煙適當(dāng)運(yùn)動(dòng)保證充足的水分?jǐn)z入非藥物治療第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)患者進(jìn)行積極有效的宣教是慢性疾病治療的重要環(huán)節(jié)。EULAR會(huì)議上流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：痛風(fēng)患者在疾病認(rèn)識(shí)上廣泛存在誤區(qū)，缺乏規(guī)范降尿酸治療的知識(shí)，而且患者用藥依從性較差。家庭醫(yī)生及非風(fēng)濕科?？漆t(yī)生亦缺乏規(guī)范治療的概念“指南”特別強(qiáng)調(diào)“宣教”的重要性，同時(shí)提出積極控制可以導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病是預(yù)防、治療痛風(fēng)的重要環(huán)節(jié)，值得引起重視。患者教育第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。急性痛風(fēng)發(fā)作期的治療第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。急性痛風(fēng)發(fā)作期的治療根據(jù)疼痛程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)量進(jìn)行選擇用藥輕中度疼痛、單關(guān)節(jié)，或幾個(gè)小關(guān)節(jié)，1-2個(gè)大關(guān)節(jié)

單藥治療(A)：口服NSAID、口服或局部激素、秋水仙堿；需要時(shí)局部冰敷重度疼痛、多關(guān)節(jié)，或1-2個(gè)大關(guān)節(jié)

聯(lián)合治療(C)：口服秋水仙堿+口服NSAID；口服激素+口服秋水仙堿；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+其他治療方法；不建議激素+NSAIDs治療。第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)外秋水仙堿劑量（1.2mg/片）開始負(fù)荷劑量1.2mg1小時(shí)

后0.6mg12小時(shí)后0.6mgqd-bid國(guó)內(nèi)秋水仙堿劑量（1mg/片）開始負(fù)荷劑量1.0mg以后每1~2小時(shí)可用0.5mg24小時(shí)總量<6mg急性痛風(fēng)發(fā)作期的治療第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。急性痛風(fēng)發(fā)作期的治療糖皮質(zhì)激素—潑尼松開始0.5mg/kg足量用藥5－10天，停藥?；蜃懔坑盟?－5天，再7－10天內(nèi)逐漸減量，至停藥。第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。急性痛風(fēng)發(fā)作期的治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整用藥疼痛完全緩解：

患者教育（B）、考慮降尿酸治療或調(diào)整原有降尿酸方案(C)疼痛部分緩解（24h內(nèi)疼痛評(píng)分改善<20%，或24h后疼痛評(píng)分改善<50%）:

更換另一種單藥治療(C)增加藥物聯(lián)合治療(C)第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。探討國(guó)際上一些痛風(fēng)治療指南包括中國(guó)指南大多認(rèn)為：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始?！?012ACR指南”首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)值得在以后的臨床實(shí)踐中加以證實(shí)第三十頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)性腎病——降尿酸治療是關(guān)鍵MichaelS.Hershfield.CurrOpinRheumatol.2009March;21(2):138–142.第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。降尿酸藥物促進(jìn)尿酸

排泄類藥物抑制尿酸生成類藥物

-黃嘌呤氧化酶抑制劑促進(jìn)尿酸分解類藥物

-尿酸氧化酶促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦降尿酸藥物種類第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他是首選的降尿酸藥物對(duì)所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸<6mg/dl癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改善，或者對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至5mg/dl以下2012ACR降尿酸治療方案第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。別嘌醇起始劑量不應(yīng)超過100mg/d，CKD4期及以上患者應(yīng)從50mg/d開始；每2-5周逐漸增加劑量至達(dá)標(biāo)。維持最大劑量可超過300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超過此劑量。特別注意搔癢、皮疹和肝酶增高。警惕可致死的嚴(yán)重剝脫性皮炎等過敏及超敏反應(yīng)。建議用藥前篩查人白細(xì)胞抗原(HLA)-B*5801基因型。降尿酸治療——抑制尿酸合成第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。非布司他可作為首選，最大劑量120mg/d對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對(duì)傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase）治療。該藥能溶解痛風(fēng)石、改善慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀、體征，但不推薦將其作為一線用藥。降尿酸治療——抑制尿酸合成第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。新藥代表——非布司他（febuxostat）Febuxostat是一種分子結(jié)構(gòu)與別嘌醇完全不同的非嘌呤類降尿酸藥物，特異性抑制氧化型及還原型XO，療效優(yōu)于別嘌醇。適用于別嘌醇過敏的患者。由于它同時(shí)在肝臟代謝和腎臟清除，不完全依賴腎臟排泄，因此可用于輕中度腎功能不全者。不良反應(yīng)主要有肝功能異常，其他有腹瀉、頭痛、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀等，大多為一過性輕中度反應(yīng)。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。促進(jìn)尿酸分解——尿酸酶作用機(jī)制：

將尿酸進(jìn)一步氧化為更容易溶解的尿素等排出體外。適應(yīng)癥：酶代謝缺陷者（約1%）、重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)、急性尿酸性腎損傷特別是腫瘤溶解綜合征者。主要有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)、聚乙二醇化重組尿酸氧化酶(PEG—uriease）。注意事項(xiàng)：免疫原性較高，易引起超敏反應(yīng)及耐藥性。第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。丙磺舒促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療的首選。若肌酐清除小于50ml/min，則不作為首選。非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做補(bǔ)充治療。有尿路結(jié)石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不適用。在降尿酸過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)尿尿酸。注意監(jiān)測(cè)尿液PH，聯(lián)合堿化、水化防止結(jié)石生成。降尿酸治療——促尿酸排泄第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。降尿酸治療——促尿酸排泄在ACR中苯溴馬隆未被推薦，主要原因是美國(guó)曾發(fā)生服用苯溴馬隆后導(dǎo)致肝功能衰竭，因此該藥被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）禁止使用，目前美國(guó)市場(chǎng)已無供應(yīng)。而該副反應(yīng)在亞裔人群中罕見。HUA及痛風(fēng)指南苯溴馬隆2011中國(guó)原發(fā)性痛風(fēng)診治指南苯溴馬隆25-100mg，每日1次?？捎糜谳p、中度腎功能不全，不良反應(yīng)較少，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。2013高尿酸血癥及痛風(fēng)專家共識(shí)苯溴馬隆25-150mg用于輕中度腎功能不全患者。2013臺(tái)灣痛風(fēng)與高尿酸血癥診治指引苯溴馬隆50-150mg，一天一次，長(zhǎng)期使用輕中度腎功能不全患者。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。腎功能不全者的降尿酸治療2012ACR痛風(fēng)指南指出：對(duì)于2－5級(jí)CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風(fēng)發(fā)作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)該進(jìn)行降尿酸治療對(duì)于腎功能不全的評(píng)估，Ccr比血肌酐更為重要由于沒有非布司他對(duì)4級(jí)或4級(jí)以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物（別嘌醇不能用的情況下）對(duì)于Ccr<50ml/min者，不推薦單獨(dú)采用丙磺舒作為一線藥物第四十頁(yè)，共55頁(yè)。藥物首選別嘌醇。同時(shí)堿化尿液，并保持尿量。注意事項(xiàng)：①痛風(fēng)性腎病如需利尿時(shí)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米。②對(duì)于急性尿酸性腎病，迅速有效的減低血尿酸十分重要，除別嘌醇外，尿酸酶是正確的選擇。2011中國(guó)指南——

痛風(fēng)性腎病降尿酸治療第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)治療第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。病因病機(jī)內(nèi)因：先天稟賦不足或正氣虧虛肝腎虧虛，精血不足則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)脾之運(yùn)化失調(diào)，致痰濁內(nèi)生，附著于關(guān)節(jié)；或化源不足，氣血無以充養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)脈正氣虧虛，無力抵御外邪外因：飲食勞逸所傷飲食不節(jié)，酗酒厚味，損傷脾胃，積濕生熱，濕熱流注關(guān)節(jié)，而發(fā)為本病。感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，侵入肢體、筋骨、關(guān)節(jié)之處，閉阻不通，不通則痛。情志失調(diào)，過度勞累，暴飲暴食，是急性發(fā)病的主要誘因。第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。病因病機(jī)痛風(fēng)病為先天稟賦不足、代謝缺陷，后天飲食失調(diào)，內(nèi)因外因合而為病。正氣虧虛，肝脾腎功能失調(diào)，致濕熱、痰濁、瘀血內(nèi)生是發(fā)病的基礎(chǔ)。第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）。

（1）多見于中年以上男性患者或絕經(jīng)期婦女，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)結(jié)節(jié)、尿酸性尿路結(jié)石等病史。（2）男性血尿酸>417μmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357μmol/L（6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過800mg/d（418mmol/d）。（3）臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期可有高血壓和氮質(zhì)血癥。（4）腎小球?yàn)V過率≥30ml/min。（5）排除繼發(fā)性尿酸性腎病。第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。辨證施治本證

（1）脾腎氣虛：

癥見：面色無華，腰膝酸軟，食欲不振。神疲乏力，下肢浮腫，口淡不欲飲，尿頻或夜尿多。舌淡紅，齒痕，苔薄，脈細(xì)。治法：健脾益腎。推薦方藥：參芪地黃湯加減。熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、丹皮、黃芪、黨參、牛膝、肉蓯蓉、杜仲等。

中成藥：冬蟲夏草制劑如金水寶膠囊、百令膠囊等。第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。辨證施治本證

（2）脾腎陽虛：

癥見：面色蒼白(或黧黑)，浮腫，畏寒肢冷，腰膝關(guān)節(jié)酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，納呆或便溏(五更泄)，遺精、陽痿、早泄或月經(jīng)失調(diào)，夜尿頻多清長(zhǎng)。舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減。熟附子、茯苓、山藥、山茱萸、黨參、白術(shù)、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黃、黨參等。

中成藥：金匱腎氣丸、參苓白術(shù)散、百令膠囊等

第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。辨證施治本證

（3）氣陰兩虛：癥見：腰酸膝軟，面色無華,少氣乏力。口干咽燥，五心煩熱,夜尿頻多，筋脈拘急，屈伸不利,大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，舌體胖,脈弦細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、柴胡、黃芩、車前子、石蓮子、甘草等。

中成藥：清心蓮子丸等。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。辨證施治本證

（4）陰陽兩虛：癥見：腰酸膝軟,極度疲乏,畏寒肢冷，五心煩熱。頭暈?zāi)垦?大便稀溏,夜尿清長(zhǎng)，口干欲飲,潮熱盜汗。舌淡白、胖嫩有齒痕，脈沉細(xì)。治法：滋陰助陽。推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟地、山藥、山芋、茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂等。

中成藥：六味地黃丸等。第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。辨證施治標(biāo)證（1）濕熱內(nèi)蘊(yùn)：

癥見：四肢沉重，關(guān)節(jié)灼熱腫痛，顏面或下肢浮腫。皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，局部紅腫疼痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，大便黏滯不爽或秘結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱