下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的腔內(nèi)介入治療

背景下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是外周動(dòng)脈阻塞性疾病中最常見(jiàn)的疾病，最易受累的部位包括小腿脛腓動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈及主髂動(dòng)脈，其中股腘動(dòng)脈發(fā)病率最高?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

◆間歇性跛行

◆靜息痛

◆難治性潰瘍

◆下肢缺血、壞死等癥狀現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二診斷DOPPLERCTAMRADSA☆其中，CTA用于術(shù)前評(píng)估，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二治療的基本原則1.控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展；2.通過(guò)促使側(cè)支循環(huán)的形成來(lái)改善下肢的血供；3.保護(hù)下肢和足部免受損傷；4.減輕缺血性疼痛；5.處理缺血性潰瘍。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二治療1.藥物治療，包括降壓、降脂，抗血小板聚集等治療；2.外科治療，外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)等；3.腔內(nèi)介入治療，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二CharlesDotter,1920--1985.ThefatheroftheIntervention.1964.1.161stPTAonawomenof83.現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二介入治療的特點(diǎn)創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快對(duì)新技術(shù)的敏感性高，更新速度快治療的可重復(fù)性較傳統(tǒng)手術(shù)高治療費(fèi)用較貴現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二介入治療主要方法球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）支架（stent）置入術(shù)導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓抽吸術(shù)等現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二應(yīng)用的入路1.逆行股動(dòng)脈穿刺2.順行股動(dòng)脈穿刺3.股動(dòng)脈切開(kāi)（病變累及股總動(dòng)脈引起重度狹窄或閉塞）4.肱動(dòng)脈穿刺（多采用左側(cè)）5.以上幾種聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二應(yīng)用的技術(shù)腔內(nèi)技術(shù)雜交手術(shù)，即腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)吻技術(shù)，既Kissing技術(shù)股肱動(dòng)脈聯(lián)合，即穿刺或切開(kāi)股動(dòng)脈同時(shí)穿刺肱動(dòng)脈血管旁路搭橋術(shù)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二雜交手術(shù)即腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療主要有：動(dòng)脈腔內(nèi)介入聯(lián)合動(dòng)脈成形術(shù)、動(dòng)脈腔內(nèi)介入聯(lián)合取栓術(shù)、動(dòng)脈腔內(nèi)介入聯(lián)合動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二對(duì)吻技術(shù)既Kissing技術(shù)，對(duì)于多節(jié)段長(zhǎng)段閉塞的患者，特別是髂動(dòng)脈閉塞的患者，我們采用同時(shí)擴(kuò)張髂動(dòng)脈，或一側(cè)擴(kuò)張另一側(cè)支架植入，或同時(shí)支架植入。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二腔內(nèi)治療的選擇

1.對(duì)于腘動(dòng)脈以上的血管開(kāi)通后，盡量在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上行支架植入術(shù)。2.對(duì)于膝以下動(dòng)脈的血管開(kāi)通，原則上僅用DEEP球囊行擴(kuò)張術(shù)（小腿三支動(dòng)脈有時(shí)一支通暢就能達(dá)到緩解癥狀保肢的效果，膝以下動(dòng)脈PTA后在狹窄是一個(gè)逐漸緩慢的過(guò)程，隨之再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)枝循環(huán)也隨之建立，這正是膝以下動(dòng)脈PTA的臨床意義和價(jià)值）。3.重視足底動(dòng)脈弓及足背動(dòng)脈弓。4.多學(xué)科合作，注重預(yù)防和治療。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)療效確切方法簡(jiǎn)便費(fèi)用低是其它腔內(nèi)治療方法的基礎(chǔ)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二PTA適用對(duì)象短段狹窄或閉塞性動(dòng)脈病變股動(dòng)脈3-5cm以內(nèi)腘動(dòng)脈2cm以內(nèi)脛前、脛后動(dòng)脈

1cm以內(nèi)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二方法和步驟導(dǎo)絲設(shè)法通過(guò)病變段血管選擇合適的擴(kuò)張球囊球囊緩慢擴(kuò)張成形（最好用壓力泵，一般不超過(guò)10個(gè)大氣壓）持續(xù)30秒左右后，緩慢抽吸球囊5.

導(dǎo)絲留在原處，造影?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二支架置入術(shù)◆球擴(kuò)后的輔助措施，保持長(zhǎng)期通暢

定位準(zhǔn)

撐力大

支架裸露，通過(guò)狹窄段血管時(shí)可能會(huì)脫落

僵硬，折曲后無(wú)法自行恢復(fù)原狀

適用于需準(zhǔn)確定位、病變段血管無(wú)扭曲、病變動(dòng)脈兩端口徑較一致的病例現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈病變一般不主張放置支架由于動(dòng)脈管徑類似于冠狀動(dòng)脈，因此可選用冠狀動(dòng)脈支架現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二腔內(nèi)介入治療的原則診斷明確，客觀評(píng)估病人與病變狀況。充分術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中的考慮。短段狹窄閉塞首選介入治療。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二面臨問(wèn)題長(zhǎng)期通暢率（3年，≤70%）★如何提高？

①提高介入技術(shù)

②治療原發(fā)病

③圍手術(shù)期的用藥

④定期檢查現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二我們的一點(diǎn)心得體會(huì)原則：根據(jù)TASCⅡ的診治指南TASCA型病變首選血管腔內(nèi)治療；TASCD型病變首選手術(shù)治療；TASCB型病變傾向血管腔內(nèi)治療；TASCC型病變傾向用手術(shù)治療。（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高）現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二我們的一點(diǎn)心得體會(huì)1、我們發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或脛動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑塊遠(yuǎn)端激發(fā)血栓形成，理論上導(dǎo)絲能通過(guò)閉塞段。2、對(duì)于難以穿越的閉塞段，建議采用硬導(dǎo)絲與導(dǎo)管一起插入的方法。3、利用椎動(dòng)脈導(dǎo)管與泥鰍導(dǎo)絲相互配合緩慢開(kāi)通，手法輕柔，切忌急躁或使用暴力，導(dǎo)絲開(kāi)通后立即跟進(jìn)導(dǎo)管，隨時(shí)推造影劑已明確導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二我們的一點(diǎn)心得體會(huì)4、對(duì)于髂總動(dòng)脈的病變，建議應(yīng)用對(duì)吻（Kissing）技術(shù)：即同時(shí)擴(kuò)張雙側(cè)髂動(dòng)脈；或同時(shí)擴(kuò)張一側(cè)髂動(dòng)脈，另一側(cè)植入球擴(kuò)式支架。

5、對(duì)于狹窄較嚴(yán)重的病變，建議選取小球囊預(yù)擴(kuò)張，再用大球囊擴(kuò)張（直徑與正常學(xué)管徑相同），如有回縮，支架植入自膨式、直徑大于病變近端血管直徑2mm、長(zhǎng)度長(zhǎng)于病變血管

10mm-20mm）?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二我們的一點(diǎn)心得體會(huì)6、擴(kuò)張時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，注意不要過(guò)分追求完美，以免動(dòng)脈過(guò)度損傷導(dǎo)致破裂。7、由于長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞患者多為高齡，全身情況較差，因此盡量完善術(shù)前準(zhǔn)備，熟練操作技術(shù)，盡量減少手術(shù)時(shí)間。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二我們的一點(diǎn)心得體會(huì)8、對(duì)于重癥動(dòng)脈硬化并發(fā)血栓的病人，建議采用取栓加球囊擴(kuò)張，在于動(dòng)脈腔內(nèi)置溶栓導(dǎo)管，術(shù)后連續(xù)溶栓3~5天。9、高危TASCⅡD型無(wú)法行PTA、支架植入者行人工血管旁路術(shù)10、術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)格抗凝處理。11、搜集文獻(xiàn)中股淺動(dòng)脈支架治療結(jié)果：

1年一期通暢率70%~85%；

2年一期通暢率35%~85%；

3年一期通暢率22%~76%現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二我們的一點(diǎn)心得體會(huì)12、通過(guò)分析隨訪資料，得到以下結(jié)論：血管旁路移植遠(yuǎn)期通暢率高，更適宜于TASCC、D型股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，但可以嘗試腔內(nèi)治療，腔內(nèi)介入適宜于TASCA、B型股淺動(dòng)脈短段閉塞?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二男，74歲，間歇性跛行4年余術(shù)前造影現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)后現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二女，歲，間歇性跛行半年45現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二表l股．腘動(dòng)脈病變的TASC分類

病變類型臨床表現(xiàn)病變類型A長(zhǎng)度≤10cm的單個(gè)狹窄長(zhǎng)度≤5cm的單個(gè)閉塞病變類型B多個(gè)病變(狹窄或閉塞)，每個(gè)均≤5cm≤15cm且未累及膝以下腘動(dòng)脈的單個(gè)狹窄或閉塞單個(gè)或多個(gè)病變，脛血管的連續(xù)性未中斷而無(wú)需行旁路手術(shù)長(zhǎng)度≤5cm的高度鈣化的閉塞段單純腘動(dòng)脈狹窄注：TASC：泛大西洋協(xié)作組共識(shí)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二股腘動(dòng)脈病變的TASC分類

病變類型臨床表現(xiàn)病變類型C多個(gè)狹窄或閉塞，其總長(zhǎng)度≤15cm，或(無(wú))高度鈣化經(jīng)2次以上血管內(nèi)治療仍復(fù)發(fā)的狹窄或閉塞病變類型D慢性完全性股總動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈閉塞，長(zhǎng)度≥20cm凡累及胭動(dòng)脈慢性完全性胭動(dòng)脈及近側(cè)端3分支血管閉塞單純胭動(dòng)脈狹窄注：TASC：泛大西洋協(xié)作組共識(shí)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有56頁(yè)