外科休克病人護理-專升本教學(xué)

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、熟悉外科休克的定義和病理?！?/p>

2、掌握失血性休克的護理診斷、護理評估和護理措施。

3、熟悉感染性休克的護理診斷、護理評估和護理措施。第一頁，共76頁。

第一節(jié)概述

[定義]

休克(shock)是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。[機體維持有效血液灌流的三大因素]

有效的心排出量

適宜的周圍血管張力充足的血容量第二頁，共76頁。病因與分類

低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克

第三頁，共76頁。

病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)

★有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

組織血液灌注不足

第四頁，共76頁。正常血流圖微A通血毛細血管微VA-V吻合支微A通血毛細血管第五頁，共76頁。微循環(huán)變化

微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期第六頁，共76頁。

微循環(huán)收縮期微VA-V吻合支微A通血毛細血管第七頁，共76頁。休克早期

機制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動脈、微靜脈、毛細血管前括約肌收縮→灌入毛細血管網(wǎng)的血量減少第八頁，共76頁。休克早期有效循環(huán)血量銳減→腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→血管緊張素Ⅱ增加→毛細血管收縮兒茶酚胺釋放→血栓素(收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴血管、抑制血小板聚積)→毛細血管收縮第九頁，共76頁。休克早期

特點:毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少第十頁，共76頁。休克早期

表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強

→煩躁不安交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮

→皮膚蒼白；腎血管收縮

→少尿血管收縮

→

血壓不下降，脈壓縮小。第十一頁，共76頁。微循環(huán)擴張期微VA-V吻合支微A通血毛細血管第十二頁，共76頁。微循環(huán)擴張期

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動脈血灌入量急劇減少組織嚴(yán)重缺氧肥大細胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動脈和毛細血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高,血漿滲出,血液濃縮毛細血管后阻力增加微循環(huán)淤血,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進一步降低第十三頁，共76頁。休克期機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強→乳酸生成增多，酸中毒→微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。

第十四頁，共76頁。休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。第十五頁，共76頁。休克期---臨床表現(xiàn)腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。第十六頁，共76頁。微循環(huán)衰竭期微VA-V吻合支微A通血毛細血管第十七頁，共76頁。微循環(huán)衰竭期

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶催化蛋白質(zhì)形成激肽，細胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性毛細血管內(nèi)形成微血栓缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細胞，暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴(yán)重組織損傷，凝血因子Ⅲ入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)第十八頁，共76頁。休克晚期

DIC的機制

血流緩慢，血液濃縮，紅細胞、血小板聚積成團。缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。肝功能受損。第十九頁，共76頁。休克晚期

DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：

繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。第二十頁，共76頁。休克晚期

特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。第二十一頁，共76頁。休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):

昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。第二十二頁，共76頁。（一）微循環(huán)變化收縮期：心跳加快，心排出量↑擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量

↓，心腦灌注不足，休克加重。第二十三頁，共76頁。（一）微循環(huán)變化衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。第二十四頁，共76頁。（二）代謝改變1.能量代謝障礙（1）促進糖異生、抑制唐降解（2）抑制蛋白合成，促進蛋白分解（3）脂肪分解代謝明顯增加2.代謝性酸中毒第二十五頁，共76頁。（三）炎癥介質(zhì)釋放和細胞損傷嚴(yán)重損傷、感染等可刺激機體釋放大量炎癥介質(zhì)，形成“瀑布樣”級聯(lián)放大反應(yīng)?；钚匝醮x產(chǎn)物可造成脂質(zhì)過氧化和細胞膜破裂。能量不足和代謝性酸中毒影響細胞各種膜的屏障功能。第二十六頁，共76頁。（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷第二十七頁，共76頁。休克不同時期的臨床表現(xiàn)第二十八頁，共76頁。輔助檢查實驗室檢查1.血、尿和糞便常規(guī)檢查2.血生化的檢查3.凝血功能4.動脈血氣分析第二十九頁，共76頁。輔助檢查影像學(xué)檢查后穹窿穿刺血流動力學(xué)檢測1.中心靜脈壓CVP2.肺毛細血管楔壓PCWP3.心排出量CO和心臟指數(shù)CI第三十頁，共76頁。處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能第三十一頁，共76頁。處理原則-11、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動脈—指壓法、止血帶止血法

靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動。第三十二頁，共76頁。2、補充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭處理原則-2第三十三頁，共76頁。處理原則-36、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用第三十四頁，共76頁。健康評估健康史全身狀況心理-社會狀況1、全身狀況：意識是反應(yīng)休克的敏感指標(biāo)。生命體征可直接反應(yīng)休克狀態(tài)外周循環(huán)狀況尿量2、局部狀況3、輔助檢查第三十五頁，共76頁。常見護理診斷/問題體液不足

與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損

與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)體溫異常

與感染、組織關(guān)注不良有關(guān)有感染的危險

與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)有受傷害的危險

與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清有關(guān)第三十六頁，共76頁。

護理措施

一、補充血容量1、專人護理

2、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3、合理補液先晶后膠、先快后慢?！镅a液速度：BP和CVP與補液關(guān)系

用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌

第三十七頁，共76頁。中心靜脈壓與補液的關(guān)系

第三十八頁，共76頁。

4、記錄24h出入量以供參考5、觀察病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度

護理措施第三十九頁，共76頁。二改善組織灌注：

★休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。抗休克褲的應(yīng)用第四十頁，共76頁。二改善組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度?！镅萘垦a足前提下方可使用擴血管藥物。第四十一頁，共76頁。三、保持呼吸道通暢間歇給氧鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機避免誤吸、窒息第四十二頁，共76頁。四、調(diào)節(jié)體溫

密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復(fù)溫降溫第四十三頁，共76頁。五、預(yù)防意外傷害

六、預(yù)防感染：

嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡作好一切管道護理，防止逆行感染第四十四頁，共76頁。七、術(shù)后護理1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量2、預(yù)防切口感染3、減輕疼痛

第四十五頁，共76頁。第二節(jié)低血容量休克失血性休克創(chuàng)傷性休克第四十六頁，共76頁。

一、失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、護理評估

（一）健康史

1、外傷失血

2、胃腸道出血

3、產(chǎn)科出血

4、動脈瘤或腫瘤破裂出血第四十七頁，共76頁。（二）身心狀況第四十八頁，共76頁。（二）身心狀況

第四十九頁，共76頁。（二）身心狀況第五十頁，共76頁。（二）身心狀況第五十一頁，共76頁。（三）診斷檢查動脈血氣分析血乳酸測定

DIC監(jiān)測CVP（6-12cmH2O）第五十二頁，共76頁。處理原則補充血容量止血第五十三頁，共76頁。二、創(chuàng)傷性休克多見于嚴(yán)重外傷，如大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身多發(fā)性骨折或大手術(shù)等。第五十四頁，共76頁。處理原則補充血容量止痛急救處理手術(shù)預(yù)防感染第五十五頁，共76頁。護理措施心理支持妥善固定鎮(zhèn)痛護理監(jiān)測血糖第五十六頁，共76頁。

第三節(jié)感染性休克

(Septicshock

)

根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對感染性休克進行分類，分為：

1、冷休克：低動力型（低排高阻型）

2、暖休克：高動力型（高排低阻型）第五十七頁，共76頁。第五十八頁，共76頁。第五十九頁，共76頁。第六十頁，共76頁。處理原則1、補充血容量2、控制感染3、糾正酸中毒4、血管活性藥物的應(yīng)用5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用第六十一頁，共76頁。護理措施標(biāo)本采集給氧第六十二頁，共76頁。

練習(xí)題1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn)

A、精神興奮

B、面色蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、脈壓減小第六十三頁，共76頁。2、關(guān)于休克護理，下列哪項不妥

A、平臥位

B、常規(guī)吸氧

C、給熱水袋進行保溫

D、觀察每小時尿量

E、定時測血壓、脈搏第六十四頁，共76頁。3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo)

A、尿量

B、血壓

C、脈搏

D、神志

E、肢端溫度第六十五頁，共76頁。4、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是

A、糾正酸中毒

B、心功能正常

C、補足血容量

D、先用血管收縮劑

E、與皮質(zhì)激素同用第六十六頁，共76頁。5、抗休克首要而基本的措施是

A、補充血容量

B、改善心功能

C、糾正酸中毒

D、改善周圍血管張力

E、防治急性腎衰第六十七頁，共76頁。6．各種類型休克基本病理變化是

A．血壓下降B．中心靜脈壓下降

C．脈壓減小D．尿量減少

E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴充血容量為目的時，下列液體中應(yīng)選用

A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐

C．5％葡萄糖等滲鹽水D．10％葡萄糖液

E．5％碳酸氫鈉第六十八頁，共76頁。8．治療休克最基本的措施是A．應(yīng)用血管活性藥物B．?dāng)U充血容量C．應(yīng)用抗生素D．應(yīng)用強心藥E．糾正酸中毒9．關(guān)于休克護理，下列哪項不妥A．平臥位B．常規(guī)吸氧C．給熱水袋，保暖D．觀察每小時尿量E．每15分測血壓、脈搏1次第六十九頁，共76頁。10．休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP<0.49kpa，血壓降低B．CVP正常 C．CVP>1.47kpa，血壓降低D．CVP>1.47kpa血壓正常E．CVP正常，血壓降低第七十頁，共76頁。11．休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕

A．局部脹痛B液體滲出血管外

C．血液過度稀釋D肺水腫及心力衰竭

E．血壓升高12．抗休克最基本的治療措施是

A．應(yīng)用血管活性藥物B．?dāng)U充血容量C．糾正酸中毒D．應(yīng)用抗生素E．增強心功能第七十一頁，共76頁。13．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型為

A.感染性休克

B.低血容量性休克

C.心源