臂叢神經(jīng)損傷診斷與治療

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2【專題講座】臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療

一、概述

臂叢神經(jīng)損傷的治療是周圍神經(jīng)外科的難題之一，其損傷雖不會危及生命，但可引起嚴(yán)重的功能喪失。臂叢神經(jīng)損傷是上肢最嚴(yán)重傷殘,多見于摔倒、車禍、運動時牽拉傷,其次為壓砸傷,切割傷,槍彈傷,產(chǎn)傷,也見于藥物、手術(shù)、放射線損傷。臂叢神經(jīng)損傷的病理像其他周圍神經(jīng)損傷一樣,由損傷的程度和部位決定。由于人們對周圍神經(jīng)解剖、生理及代謝的認(rèn)識不斷增加，神經(jīng)修復(fù)方法越益改進，神經(jīng)的修復(fù)效果也更為理想。但目前臂叢神經(jīng)損傷國內(nèi)外早期仍主要應(yīng)用神經(jīng)移位，晚期也可用肌肉移位等方法治療，但效果仍不太滿意。因此,早期明確診斷,采取積極有效的治療方案,配合適當(dāng)康復(fù)措施,才能最大限度地恢復(fù)臂叢神經(jīng)損傷患者的功能。二、功能解剖

臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。(1)五根:即臂叢神經(jīng)由頸5～8和胸1神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。(2)三干:由頸5～6合成上干,頸7單獨為中干,頸8、胸1合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。(3)六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。(4)三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束。(5)五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng):①腋神經(jīng):主要來自頸5神經(jīng)根,支配三角肌,功能為外展肩關(guān)節(jié)。②肌皮神經(jīng):主要來自頸6神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。③橈神經(jīng):主要來自頸7神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。④正中神經(jīng):主要來自頸8神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。⑤尺神經(jīng):主要來自胸1神經(jīng)根,支配手部內(nèi)在肌群,負(fù)責(zé)手的精細(xì)動作。（6）臂叢的交感神經(jīng)纖維:臂叢神經(jīng)均有交感神經(jīng)纖維參加,它們都是從椎旁交感神經(jīng)鏈發(fā)出的節(jié)后纖維。交感神經(jīng)鏈的節(jié)前纖維發(fā)自脊髓頸胸段平面的睫狀—脊髓中樞,其纖維經(jīng)過脊髓前根(主要是頸8胸1),頸交感神經(jīng)叢的頸上神經(jīng)節(jié),進入頸胸交界處頸下與胸1組成睫狀神經(jīng)節(jié),并上行經(jīng)過頸中至頸上交感神經(jīng)節(jié),由此發(fā)出頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維,經(jīng)由頸動脈及眼部神經(jīng)及血管而終止于瞳孔擴大肌及眼瞼提肌。當(dāng)頸8胸1神經(jīng)根性損傷時,由于交感神經(jīng)瞳孔路線受損而出現(xiàn)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、半側(cè)面部無汗,即為Horner征。由于交感神經(jīng)纖維一出椎孔即進入交感神經(jīng)節(jié),因此Horner征的出現(xiàn)常提示為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷。

臂叢的變異：通過遺傳學(xué)上相關(guān)的研究，認(rèn)為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中變異。

三、臂叢神經(jīng)根在椎管內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)

1、臂叢神經(jīng)根椎孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)的根絲與脊髓相連,很容易在暴力牽拉下將脊髓根絲從脊髓中拔出,造成臂叢根性撕脫傷。

背根根絲之間常存在交通支,在硬膜內(nèi)垂直行于根絲之間,當(dāng)脊神經(jīng)根受到牽拉時這些交通支被拉緊。損傷這些交通支則會引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的疼痛圈。

臂叢神經(jīng)有交感神經(jīng)纖維參加,其中支配面部如瞳孔開大肌的交感神經(jīng)纖維在頸8胸1平面的脊髓灰質(zhì)側(cè)角處睫狀交感神經(jīng)脊髓中樞發(fā)出并加人前根,因此頸8胸1神經(jīng)根斷傷時可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷及面部無汗,即Horner綜合征。

2、臂叢神經(jīng)根椎管段及椎管外的結(jié)構(gòu)

頸5-胸1前后神經(jīng)根根絲在椎管人口處合成神經(jīng)根,神經(jīng)根出椎間孔后發(fā)出前支、后支和脊膜支,其中前支于前后橫突間肌之間發(fā)出,構(gòu)成臂叢的根部,在橫突外緣與前斜角肌起點相連,隨后走行于由前中斜角肌構(gòu)成的斜角肌間隙內(nèi)。上半椎韌帶發(fā)自上一頸椎橫突下緣及后橫突間肌前緣,從外上方到內(nèi)下方在臂叢頸5-6前支穿椎間孔處與神經(jīng)的外膜融合。由于此半椎形韌帶結(jié)構(gòu)的存在大大加強了頸5-6神經(jīng)根的抗張能力,頸8胸1前支在穿椎間孔時則無此韌帶的支持作用,這樣便減少了神經(jīng)根抗?fàn)坷芰?與頸5-6相比更容易在暴力下引起根性撕脫。臨床研究顯示在全臂叢根性損傷病例中,最常見的類型為頸5-6斷裂、頸7-8和胸1撕脫。

此外,還需注意頸4-5根部與隔神經(jīng)的關(guān)系。頸4神經(jīng)根加人到臂叢的纖維可分為前后兩束,前束發(fā)于神經(jīng)根根絲的上側(cè)部和下側(cè)部,沿頸5前支的前股纖維進入肩腳上神經(jīng)和上干前股,并參與組成隔神經(jīng)后束僅來自神經(jīng)根絲的下側(cè)部,沿上干后部纖維進人肩押上神經(jīng)和上干后股,與隔神經(jīng)不相連。這可能是部分臂叢損傷患者頸5神經(jīng)根撕脫而肩腳上神經(jīng)功能部分保存的原因。

臂叢神經(jīng)根部發(fā)出兩個分支肩腳背神經(jīng)和胸長神經(jīng)。胸長神經(jīng)由頸5-7神經(jīng)根距椎間孔1cm處發(fā)出細(xì)支行走在中后斜角肌之間組成,沿胸廓表面下行,支配前鋸肌,損傷后可出現(xiàn)“翼狀肩腳”。臂叢損傷患者若出現(xiàn)翼狀肩腳伴副神經(jīng)功能完整,則高度提示頸5-7根性撕脫。

3、臂叢神經(jīng)根的肌群支配方式

從電生理研究結(jié)果來看,不同神經(jīng)根在肌肉支配中存在內(nèi)在聯(lián)系。其中,頸5神經(jīng)主要支配的肌肉與頸6相同,均為三角肌、肱二頭肌、肱橈肌；頸8與胸1相同,主要支配指深屈肌及手內(nèi)肌,僅僅是肌肉優(yōu)先支配順序的不同。而頸7與頸568和胸1不同,其支配的肌肉均可被其他神經(jīng)根代償,如背闊肌可被頸68代償,骯三頭肌可被頸568和胸1代償。因此,臂叢功能可分為三組：頸5-6支配肩肘,頸8胸1支配手,頸7支配肩肘腕手。從理論上講,單一神經(jīng)根損傷不會引起明顯的上肢功能障礙,而頸7神經(jīng)根由于有上下神經(jīng)根的雙重代償作用,因此可用健側(cè)頸7神經(jīng)根作為移位神經(jīng)供體,對健側(cè)上肢不會產(chǎn)生明顯的影響。

近來有作者提出成人與嬰幼兒臂叢神經(jīng)對肌肉的神經(jīng)支配存在差異。認(rèn)為在出生后幾個月時,頸7神經(jīng)根在三角肌和肚二頭肌神經(jīng)支配中占一定比重,這種神經(jīng)支配隨個體發(fā)育而逐漸凋亡,以更好地發(fā)揮肌肉的功能但當(dāng)產(chǎn)癱患兒的三角肌和肪二頭肌失去頸5-6神經(jīng)支配后,頸7對這兩塊肌肉的支配得以

保留,以延緩這兩塊肌肉的失神經(jīng)萎縮過程。

神經(jīng)移位后部分肢體功能恢復(fù)不滿意的主要原因是供需神經(jīng)纖維數(shù)的巨大差異,一個簡單的動作如勝二頭肌屈肘需幾百根功能神經(jīng)纖維,而復(fù)雜的動作如手內(nèi)肌運動,則需要幾千根神經(jīng)纖維。因此,臂叢根性撕脫傷后某些肢體功能常難以恢復(fù)?？梢?如何大量地提供再生神經(jīng)纖維,是提高臂叢神經(jīng)修復(fù)療效如手內(nèi)肌功能的關(guān)鍵所在。四、病因和分類

1、發(fā)病機制

（1）高速運動中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時間較長尚可累及中干，嚴(yán)重時，可累及整個臂叢神經(jīng)。

（2）水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴(yán)重或持續(xù)時間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴(yán)重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當(dāng)上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下牽引時，肢體又同時內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當(dāng)上臂外展90度，再外旋時肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。

（3）總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機會減少，一旦暴力嚴(yán)重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重?fù)p傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。

2、神經(jīng)損傷病理分類

目前神經(jīng)損傷病理分類及分度，仍按照：

Seddon（1943年）提出的三種類型（－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)）：

（1）神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。

（2）軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。

（3）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為瘢痕組織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。

Sunderland（1968年）的五度分類：

第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時性損傷而暫時性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對電刺激的反應(yīng)正?；蛏詼p慢。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復(fù)。

第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運動肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，其恢復(fù)時間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運動末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠(yuǎn)段生長。

第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠(yuǎn)段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復(fù)。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復(fù)，但恢復(fù)常不完全。

第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細(xì)胞浸潤，結(jié)締組織的增生最后變成以結(jié)締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細(xì)胞（Schwanncell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴(yán)重，再生軸突的數(shù)量相應(yīng)的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進入束的間隙，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結(jié)果只有很少的軸突能達(dá)到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運動肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對該度損傷的神經(jīng)需要進行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復(fù)。

第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結(jié)果是損傷神經(jīng)所支配的運動肌，感覺和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過手術(shù)修復(fù)。

3、神經(jīng)損傷部位的組織改變：

臨床意義：在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長，一種是神經(jīng)軸突----即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長，另一種是神經(jīng)軸突周圍的神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞結(jié)締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。

根據(jù)兩者生長速度有三種情況：

軸質(zhì)流生長＞神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生良好。

軸質(zhì)流生長＝神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生一般。

軸質(zhì)流生長＜神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生不良。

臨床的任務(wù)：

（1）促進神經(jīng)軸質(zhì)流生長（各種藥物應(yīng)用促進神經(jīng)細(xì)胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時期手術(shù)）。

（2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應(yīng)減少到最低限度。2、將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結(jié)締組織生長減慢。3、應(yīng)用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結(jié)締組織的長入。4、應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。

4、臂叢神經(jīng)損傷的病理類型

（1）臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克

（2）臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)功能失調(diào)

（3）臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷

（4）臂叢神經(jīng)斷裂傷

（5）臂叢神經(jīng)根性撕脫傷五、臨床表現(xiàn)

(1)臂叢完全損傷

運動障礙表現(xiàn)為手，前臂和上臂肌肉全癱。感覺改變?yōu)槭帧⑶氨酆蜕媳鄣囊徊糠指杏X消失。頸8胸1近椎間孔處損傷，可出現(xiàn)霍納(Horner)氏綜合征。

(2)臂上部損傷(Erb-Duchence型)

此型較多見，為頸5-6神經(jīng)根在厄氏點處損傷所致。該點在肩胛上神經(jīng)近側(cè)，胸長神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)。前鋸肌與菱形肌不受影響。多因外傷使頭肩分離、肩部下壓或產(chǎn)傷等引起?；颊呷羌?、小圓肌、岡上肌、岡下肌與胸大肌鎖骨頭癱瘓，上肢由于背闊肌和胸大肌胸骨頭的作用呈內(nèi)旋位。二頭肌和肱橈肌癱瘓，肱前肌減弱，肘關(guān)節(jié)因三頭肌作用而伸直。旋后肌和旋前圓肌癱瘓，前臂因旋前方肌的作用而旋前。橈側(cè)腕伸肌癱瘓，手向尺側(cè)偏斜。頸5前支損傷時感覺不受影響，如頸6受累則出現(xiàn)上臂及前臂外側(cè)麻木。無霍納氏綜合征。

(3)臂叢下部損傷(Klumpke型)

主要是頸8胸1神經(jīng)根損傷，多因上肢過度上抬或伸展及臂位產(chǎn)時牽拉軀干過重等引起。主要癥狀為手內(nèi)肌癱瘓，有爪狀畸形。在臂叢下干損傷時，手指屈肌和伸肌癱瘓。手和前臂尺側(cè)麻木，上臂內(nèi)側(cè)有一小條麻木區(qū)?？沙霈F(xiàn)霍納氏綜合征。六、神經(jīng)損傷的診斷

1、神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：

（1）周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患者的生命和保存肢體。

（2）向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。

（3）患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。

（4）檢查時既要有重點，又要全面，并應(yīng)有步驟的進行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結(jié)果。

（5）了解癥狀的進展，受傷時，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復(fù)現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。

（6）檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。

（7）檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。

（8）檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標(biāo)記。

（9）檢查運動障礙情況的范圍和程度，包括關(guān)節(jié)運動，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個關(guān)節(jié)運動的檢查，應(yīng)作重復(fù)動作，或與健側(cè)相比。

2、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查

周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。

（1）皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細(xì)膩。

（2）患肢下垂時膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。

（3）皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。

（4）皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：[1]用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感；[2]強光（100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細(xì)小的汗點，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。[3]茚三酮（ninhydrin）試驗：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍(lán)紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙在酒精燈火焰上烘干。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。

（5）指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。

3、感覺障礙檢查

檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。

（1）感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側(cè)，再刺傷肢，自遠(yuǎn)端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標(biāo)明，然后繪于圖紙上。

（2）觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時囑患者閉上眼睛，用真假動作加以考驗。

（3）溫度覺用盛滿冷（5-10℃），熱（40-45℃）水的兩只試管試驗。檢查者，應(yīng)不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。

（4）實物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗物地形狀，大小，硬軟，粗細(xì)，厚薄等。

（5）兩點辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個鈍頭檢查已恢復(fù)痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復(fù)程度。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點辨別覺。患者閉眼，迅速說出是否有兩點，然后加大或縮小兩點間的距離，直至能正確回答最短距離為止。上述為靜止兩點辨別覺。利用兩點由近端向遠(yuǎn)端移動進行檢測的方法稱運動兩點辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結(jié)果須與健側(cè)對比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。

（6）拾物試驗檢查手的感覺和運動功能。患者閉眼捏取螺絲或針線?；蛘咧币曄伦侥闷で虻?。

（7）感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失；S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關(guān)節(jié)定位覺）；S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺；S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象；S3：痛覺恢復(fù)，過敏消失；S4：兩點辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復(fù)至10mm以內(nèi)為佳；15mm以內(nèi)為良；〉15mm為差。

（8）還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配。

4、神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）

用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時，若在神經(jīng)分布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電或蟻走感，即稱此試驗陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠(yuǎn)端向近端進行，或從近端向遠(yuǎn)端進行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達(dá)處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進行估計發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠(yuǎn)段移動，表示神經(jīng)再生遇到障礙。

神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。

此試驗有相當(dāng)?shù)膮⒖純r值，但非絕對可靠，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。

5、關(guān)節(jié)運動和肌肉功能檢查

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關(guān)節(jié)能夠運動，主要靠正常的骨與關(guān)節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個關(guān)節(jié)運動的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。

肌肉功能以肌力表示肌力一般分為六級：

0級肌肉完全麻痹。

1級肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。

2級在無地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。

3級在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。

4級關(guān)節(jié)運動時能對抗阻力。

5級肌力正常。

神經(jīng)功能情況檢查關(guān)節(jié)的同時，并對其主要肌肉功能作出估價，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）

（1）肩外展：三角??；腋神經(jīng)、C5-6。

（2）肩上舉：岡上??；肩胛上神經(jīng)，C5。

（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊??；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。

（4）肩前屈：三角?。ㄇ安糠郑灰干窠?jīng)，C5-7。

（5）肩后伸：三角?。ê蟛糠郑灰干窠?jīng)，C5-7。

（6）聳肩：斜方??；副神經(jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。

（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓??；肩胛下神經(jīng)，C5-7。

（8）上臂外旋：岡下??；肩胛上神經(jīng)，C5-6。

（9）前鋸?。盒亻L神經(jīng)，C5-7。

（10）菱形肌：肩胛背神經(jīng)，C4-5。

（11）肘屈：肱二頭肌，肱??；肌皮神經(jīng)，C5-6。

（12）肘伸：肱三頭??；橈神經(jīng)，C7-8，T1。

（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方??；正中神經(jīng)，C6-8。

（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后?。患∑ど窠?jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。

（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕??；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。

（16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈肌；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。

（17）拇內(nèi)收：拇收肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。

（18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。

（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸?。粯锷窠?jīng)，頸7-頸8。

（20）拇指掌側(cè)外展：拇短展?。徽猩窠?jīng)，頸8，胸1。

（21）拇指對掌：拇指對掌肌，拇長屈肌，拇短展?。徽猩窠?jīng)，頸8，胸1。

（22）小指對掌：小指對掌?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。

（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈?。活i8，胸1。

（24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸??；橈神經(jīng)，頸6-頸8，胸1。

（25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈肌；正中神經(jīng)，頸7-頸8，胸1。

（26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸７－頸８。

（27）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈：指深屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。

（28）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。

（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈肌；正中神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。

（30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸８，胸１。

（31）手指掌指關(guān)節(jié)屈：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸８，胸１。

（32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸?。粯锷窠?jīng)，頸７－頸８。

（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)?。怀呱旒?，頸８，胸１。

（34）手指外展：骨間背側(cè)?。怀呱旒?，頸８，胸１。

肌肉萎縮檢查：

必須與健側(cè)對比，萎縮程度分為４級：

+略有萎縮。

++肌萎縮達(dá)1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。

+++肌萎縮達(dá)1/2左右，肌肉主要功能喪失者。

++++肌萎縮極為嚴(yán)重，如皮包骨頭。

6、腱反射和皮膚反射

肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價值，但對鑒別診斷非常重要。

常用的腱反射及檢查方法如下：

（1）肱二頭肌反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。

（2）肱三頭肌反射檢查方法：檢查者立于患者一側(cè)，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關(guān)節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。

（3）橈反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。

（4）肩肱肌腱反射檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，若上臂有內(nèi)收動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。

（5）肩胛部皮膚反射檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。

（6）手掌皮膚反射檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。

7、神經(jīng)損傷的診斷要點

（1）有無神經(jīng)損傷

周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對每一例四肢損傷的患者都應(yīng)提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運動，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時，存在運動，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應(yīng)考慮存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。

（2）神經(jīng)損傷的定位診斷

一旦肢體損傷中同時存在運動，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)判斷是什么神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細(xì)的作功能檢查，根據(jù)運動及感覺喪失情況進行定位診斷。

（3）神經(jīng)損傷的定性診斷應(yīng)根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進行綜合判斷。

（4）神經(jīng)損傷程度與變化的動態(tài)觀察有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應(yīng)進行動態(tài)觀察。即每隔一個月左右進行體征及肌電檢查地結(jié)果比較，才能做出正確的診斷。七、臂叢神經(jīng)損傷的診斷

臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對患肢每個關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進行下述綜合分析。同樣也嚴(yán)格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則！

1、有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：

1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）

2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）

3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。

2、確定臂叢損傷的部位

1）目的：便于手術(shù)切口及進路的選擇。

2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。

當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。

當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。

當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。

3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷

在術(shù)前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進行組合診斷。

（1）臂叢神經(jīng)根損傷

從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。

1）上臂叢神經(jīng)損傷

臨床主要表現(xiàn)：

肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。

上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。

2）下臂叢神經(jīng)根損傷

臨床表現(xiàn)：

手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。

上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C７神經(jīng)根同時斷傷，這時的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴大。

（2）臂叢神經(jīng)干損傷

1）臂叢神經(jīng)上干損傷

C５，C６神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當(dāng)上干受傷時，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。

2）臂叢神經(jīng)中干損傷

臂叢神經(jīng)中干由C７神經(jīng)單獨構(gòu)成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。

3）臂叢神經(jīng)下干損傷

C８神經(jīng)與T１神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當(dāng)其受傷時，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。

（3）臂叢神經(jīng)束損傷：

臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷

臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷

臂叢神經(jīng)后束損傷

（4）全臂叢神經(jīng)損傷

全臂叢神經(jīng)損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。

4、五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）

（1）腋神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限

單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。

（2）肌皮神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限

單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。

（3）橈神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限

單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。

（4）正中神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙

單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。

（5）尺神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺障礙

單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。

（5）臂叢神經(jīng)根部損傷時節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷

臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。

節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同,應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩、神經(jīng)受壓、神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。臂叢神經(jīng)根性損傷(撕脫傷)是臂叢神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的類型,又稱節(jié)前損傷,指構(gòu)成臂叢神經(jīng)的頸神經(jīng)在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂。由于絲狀結(jié)構(gòu)斷裂后在脊髓表面不留痕跡,無法進行直接修補,因此一旦診斷確定,應(yīng)爭取及早進行神經(jīng)移位術(shù),故在臨床上節(jié)前、節(jié)后損傷的鑒別診斷有重要意義。(1)病史特征:引起節(jié)前損傷的暴力程度均較嚴(yán)重,常合并有昏迷史,頸肩及上肢多發(fā)性骨折,常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。(2)體征特點:頸5、6根性撕脫傷,斜方肌萎縮明顯,聳肩受限嚴(yán)重。頸8胸1根性撕脫傷,通常出現(xiàn)Horner征。(3)肌電圖檢查:節(jié)前損傷時感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNAP)正常,體感誘發(fā)電位(SEP)消失。而節(jié)后損傷時感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNAP)減弱或消失,體感誘發(fā)電位(SEP)消失。(4)特殊檢查:①組胺反應(yīng):用1%磷酸組胺刺入正常皮膚出現(xiàn):局部血管擴張,水腫斑,四周皮膚充血(三聯(lián)反應(yīng))。節(jié)前損傷呈陽性,節(jié)后損傷則為陰性。②神經(jīng)軸突反射:將患手浸入5℃的冷水中,5～10min后局部血管擴張,溫度升高。此反射在感覺神經(jīng)軸突完整時出現(xiàn)。故節(jié)前損傷呈陽性,節(jié)后損傷呈陰性。

顧玉東教授總結(jié)以下肌肉在臂叢神經(jīng)損傷診斷時有重要意義:①胸大肌鎖骨部(胸前外側(cè)神經(jīng)支配,代表頸5,6神經(jīng)根,檢查:肩關(guān)節(jié)處前屈,45°位上臂作抗阻力內(nèi)收)存在收縮,提示損傷在外側(cè)束以下(鎖骨下部);如果萎縮,提示上干或頸5,6根性損傷。②胸大肌胸肋部(胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配,代表頸8胸1神經(jīng)根,檢查:肩關(guān)節(jié)處外展位,上臂作抗阻力內(nèi)收)存在收縮,損傷在內(nèi)側(cè)束以下(鎖骨下部)。③背闊肌(胸背神經(jīng)支配,代表頸7神經(jīng)根的功能,檢查:肩關(guān)節(jié)前屈90°作上臂內(nèi)收,內(nèi)旋后伸抗阻力檢查,能觸及肩胛下角處肌肉收縮)如收縮良好,示臂叢損傷在后束以下(鎖骨下部);如萎縮,提示中干損傷或頸7神經(jīng)根損傷。補充一點點；

臂叢神經(jīng)損傷類型及癥狀；

1）臂叢頸5～6神經(jīng)根損傷時，臨床表現(xiàn)主要為肩不能上舉，外展，肘能伸不能屈，屈腕無力。上肢伸側(cè)感覺缺失。

頸8、胸1神經(jīng)根損傷時，可致尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹。表現(xiàn)為抬肩屈伸肘及腕關(guān)節(jié)良好，而手的功能喪失。上臂內(nèi)側(cè)感覺減退，前臂及手的尺側(cè)感覺消失。臂叢神經(jīng)損傷如出現(xiàn)Horner征，則表明頸8、胸1神經(jīng)根在近椎間孔處損傷。

頸7神經(jīng)根損傷除前臂伸肌肌力有短時間減弱外，其他肌肉無明顯癱瘓。單獨損傷少見。

2）臂叢神經(jīng)干損傷；臂叢神經(jīng)上干損傷時，可致腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，肩胛上神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹，表現(xiàn)為抬肩，屈肘障礙。中干損傷時前臂伸肌肌力有輕度影響。下干損傷時尺神經(jīng)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹，手的捏握及對掌對指功能喪失。

3）臂叢神經(jīng)束損傷；臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷時，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)不能屈曲，旋前力弱，橈側(cè)腕屈肌觸不到，前臂橈側(cè)感覺喪失。內(nèi)側(cè)束損傷時，可致尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束及胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為手呈鏟狀手及爪狀指畸形，手指不能屈伸，不能捏，握。癥狀與頸8、胸1神經(jīng)根損傷相似，但無

Horner征，且無伸腕伸指障礙。后束損傷時，表現(xiàn)為肩不能外展，上臂不能內(nèi)旋，腕與掌指關(guān)節(jié)不能背伸，肩外側(cè)，前臂背側(cè)及手背橈側(cè)感覺障礙。八、臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢測

電生理檢測對臂叢損傷的范圍、部位、性質(zhì)與程度均有重要診斷價值。其檢查方法和順序概述如下。

1臂叢神經(jīng)肌電檢查

(1)上肢五大神經(jīng)(腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng))支配肌。

(2)臂叢束支配?、偻鈧?cè)束(胸大肌鎖骨部);②后束(背闊肌);③內(nèi)側(cè)束(胸大肌胸肋部)。

(3)臂叢干支配?、偕细?岡下肌);②中干(背闊肌);③下干(胸大肌胸肋部)。

(4)臂叢根支配肌即前鋸肌及頸椎旁肌、斜方肌、提肩胛肌。

測定所檢肌肉的神經(jīng)傳導(dǎo)功能、潛伏期狀況。所檢肌肉放松時有自發(fā)電活動存在,重收縮時(最大用力時)無動作電位,提示神經(jīng)損傷的存在;無法測出神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示神經(jīng)完全損傷;神經(jīng)傳導(dǎo)減慢在50%以上為神經(jīng)大部損傷;減慢在50%以下,提示部分損傷;神經(jīng)傳導(dǎo)減慢在30%以下,提示有粘連壓迫;神經(jīng)傳導(dǎo)正常,為功能性障礙或運動神經(jīng)元病變。由于肌電圖能顯示新生組織恢復(fù)情況,故早期損傷患者可每隔1～3個月復(fù)查一次,用以觀察臂叢神經(jīng)的再生與功能恢復(fù)情況。

2頸椎旁肌群肌電檢查

由于頸椎旁肌(C5～T1)的神經(jīng)支配在頸脊神經(jīng)根離開椎間孔后立即發(fā)出(稱后支,而脊神經(jīng)的前支分別組成頸叢、臂叢),因此這些肌肉一旦出現(xiàn)異常,常提示近椎間孔的根性損傷或相鄰神經(jīng)根撕脫,不能提示根的序數(shù)及節(jié)前損傷的依據(jù)。而且,檢查時由于頸后肌群常受不同部位神經(jīng)支配,且部位深、體積小,故其應(yīng)用價值受到了限制。

3膈神經(jīng)、副神經(jīng)的功能測定

膈神經(jīng)、副神經(jīng)與臂叢神經(jīng)關(guān)系密切。術(shù)前對膈神經(jīng)、副神經(jīng)進行電生理測定,不僅能提示移位動力神經(jīng)的功能狀況,藉此進行手術(shù)方法的選擇及移位療效判斷,而且有助于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的診斷。如果電生理檢測證實膈神經(jīng)、副神經(jīng)完全損傷,則可考慮C5神經(jīng)根為節(jié)前損傷,而不管肌皮神經(jīng)的感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)存在與否。

4感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)和體感誘發(fā)電位(SEP)測定

國外學(xué)者采用刺激腕部正中、尺神經(jīng),記錄SNAP、SEP,以鑒別節(jié)前、節(jié)后損傷,但其準(zhǔn)確性不太滿意。考慮到臂叢解剖的復(fù)雜性,上海中山醫(yī)院黃綏仁從1986年開始使用四根神經(jīng)(肌皮、橈淺、正中、尺神經(jīng))和七個通路(肌皮C5、橈淺C6、拇指C6、中指C7、小指C8～T1、腕部正中神經(jīng)C6～T1、尺神經(jīng)

C8～T1)的SNAP和SEP測定,記錄互相補充,使節(jié)前、節(jié)后的鑒別診斷取得了較為滿意的結(jié)果。但是臂叢神經(jīng)根性撕脫患者的致傷病因及受傷機制多樣化,加之臂叢本身組成較復(fù)雜,常在節(jié)前損傷同時伴有節(jié)后損傷,這為電生理檢測帶來一定的難度。為提高其診斷正確率,上海華山醫(yī)院自1997年對臂叢神經(jīng)根性損傷患者加測C5～T1椎旁肌肌電圖(EMG)及膈神經(jīng)、副神經(jīng)電生理功能測定,結(jié)果滿意。

5定性診斷

（1）完全損傷相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電活動,無運動單位,刺激無復(fù)合運動電位(CMAP),運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)測不出。

（2）不全損傷①嚴(yán)重?fù)p傷:相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電活動,僅有少量運動單位存在,刺激有CMAP或(和)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNAP),但潛伏期明顯延長,波幅明顯降低;MNCV和SNCV明顯減慢。②輕度損傷:相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電活動,收縮時運動單位顯示單純相或單純混合相,CMAP和SNAP之潛伏期波幅正?；蜉p度降低,MNCV和SNCV正常或減慢。

6定位診斷

（1）束支部損傷①外側(cè)束損傷:以肌皮神經(jīng)損傷為主,正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn),但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或胸背神經(jīng)正常。②內(nèi)側(cè)束損傷:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)有損傷表現(xiàn),但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或胸背神經(jīng)正常。③后束損傷;橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)有損傷表現(xiàn),但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)正常。

（2）干損傷①上干損傷:肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn),但前鋸肌、C5～C6椎旁肌無損傷表現(xiàn)。②下干損傷:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn),胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn),但前鋸肌、C8～T1椎旁肌無損傷表現(xiàn)。

（3）根性節(jié)后損傷前鋸肌、C5～T1椎旁肌可有損傷表現(xiàn),外周相應(yīng)神經(jīng)的SNAP、SEP均消失(完全損傷)或均存在(不全損傷)。

（4）節(jié)前損傷或節(jié)前伴節(jié)后損傷前鋸肌、C5～T1椎旁肌有損傷表現(xiàn),外周相應(yīng)神經(jīng)的SNAP存在而SEP消失;對C5神經(jīng)根或上干牽拉傷,只要膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴(yán)重?fù)p傷,即診為節(jié)前損傷;如合并SNAP、SEP消失,則診為節(jié)前伴節(jié)后損傷。

7臂叢神經(jīng)損傷術(shù)中電生理檢測

術(shù)中對神經(jīng)的視診和觸診未必能正確評價神經(jīng)功能,因神經(jīng)外觀表現(xiàn)與其內(nèi)在的功能狀態(tài)有時并不完全吻合。術(shù)中進行神經(jīng)電圖2肌電圖檢測,可在直視下對神經(jīng)根部或損傷神經(jīng)段直接刺激,定位準(zhǔn)確,并能減少或消除容積傳導(dǎo),因此檢測結(jié)果基本符合神經(jīng)損傷的程度,數(shù)據(jù)可靠,對臨床有指導(dǎo)意義。臂叢神經(jīng)損傷時,C5～C8、T1根部刺激,記錄SEP。如SEP消失,則提示節(jié)前損傷,可考慮神經(jīng)移位術(shù);如SEP存在,則提示節(jié)后損傷,可考慮神經(jīng)松解或移位術(shù)。臂叢束支部損傷時,鎖骨上下聯(lián)合切口者可行SEP+NAP+CMAP檢測。如SEP、NAP、CMAP均存在,則提示部分或不全損傷;如SEP、NAP及CMAP均消失,則提示節(jié)后完全損傷。術(shù)中肌電檢測可為手術(shù)醫(yī)師提供較為可靠的診斷依據(jù),以便結(jié)合術(shù)中所見選擇最佳手術(shù)方案。其優(yōu)越性為:①準(zhǔn)確評價神經(jīng)損傷(部位、性質(zhì)、程度和范圍);②正確鑒定特定周圍神經(jīng)(根、干、束組);③及時防止脊髓、神經(jīng)根醫(yī)源性損傷,提高手術(shù)準(zhǔn)確性和安全性;④證明手術(shù)效果,估計預(yù)后;⑤術(shù)中電刺激促進周圍神經(jīng)再生;⑥為醫(yī)務(wù)人員提供自我保護,減少醫(yī)療糾紛。九、臂叢神經(jīng)損傷的影像學(xué)檢查

臂叢神經(jīng)損傷的影像學(xué)檢查主要包括常規(guī)X線及脊髓造影、常規(guī)CT及CT脊髓造影和MRI及MR脊髓造影,它們從不同的角度顯示臂叢神經(jīng)損傷的征象,但一般都是以顯示脊髓和神經(jīng)根為目的。

1常規(guī)X線及脊髓造影

常規(guī)X線攝片常選擇頸部及上胸部正、側(cè)位。脊髓造影需先于腰4-5椎間隙穿刺并注入造影劑歐乃派克(碘濃度為300mg?ml)或阿米陪克(碘濃度為170mg?ml)10ml,在15秒內(nèi)注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔,然后患者取俯臥位,頸過伸,并攝正、側(cè)位片,以及45°左、右前斜位片。X線平片僅顯示局部骨折表現(xiàn),包括肋骨、橫突、鎖骨、上肢骨等部位的單發(fā)或多發(fā)骨折。脊髓造影可顯示脊膜撕裂所導(dǎo)致的神經(jīng)根袖消失,損傷所造成的囊腔表現(xiàn)為橢圓形、圓柱形或不規(guī)則形袋囊影,囊袋與脊膜腔之間可見細(xì)線影,囊袋內(nèi)神經(jīng)根消失。

2CT及CT脊髓造影(CT及CTM)

臂叢神經(jīng)損傷的常規(guī)CT掃描一般選定頸4～胸1范圍,掃描層厚為5～10mm。CT脊髓造影時,應(yīng)首先經(jīng)頸椎或腰椎穿刺,穿刺部位一般選在頸1～2或腰4～5椎間隙。穿刺成功后將椎管造影劑10ml注入椎管內(nèi),所選椎管內(nèi)造影劑一般為歐乃派克(碘濃度為300mg?ml),伊索顯(碘濃度為300mg?ml)等。注射造影劑后2～5小時后進行CT掃描?；颊呷⊙雠P位,掃描范圍為頸4椎體水平至胸2椎體水平,掃描矩陣為512×512,掃描層厚為5～10mm,層間距為5～10mm,采用小視野放大掃描。許氏等在椎管穿刺注入造影劑后,通過螺旋CT對臂叢所在部位進行高分辨率薄層(2mm)掃描,獲得了很好的效果。其選用的參數(shù)為120kv,100mA～130mA,矩陣512×512,掃描層厚2mm,軸位掃描后再進行冠狀位、矢狀位及斜位的三維表面重建。常規(guī)CT掃描可顯示局部骨折情況,硬膜囊受壓變形及椎間孔區(qū)低密度影等。在CTM時由于鞘膜的破裂,多數(shù)患者受損局部呈囊狀擴大,造影劑的進入可表現(xiàn)為局部呈圓形、長條形、鹿角形等高密度影,有時可見高密度造影劑沿椎間神經(jīng)根向外延伸,損傷嚴(yán)重時造影劑可外滲到椎間肌間隙內(nèi),如擴大的囊腔不與蛛網(wǎng)膜下腔相通,此時囊腔內(nèi)無高密度造影劑。CTM還可顯示脊髓移位及神經(jīng)根缺如等征象,“黑線”征在橫軸位CTM上表現(xiàn)為前后走行的黑線影。

3MRI及MR脊髓造影

MRI檢查時,患者取仰臥位,靜止不動,雙肩后伸,使頸椎及頸胸交界處曲度盡量變直。常規(guī)進行橫軸位、冠狀位掃描,序列包括自旋回波T1加權(quán)像(如TR?TE=560?30ms)、T2加權(quán)像(如TR?TE=3000?150ms),快速梯度回波T2加權(quán)像(如TR?TE=860?27ms,偏轉(zhuǎn)角20°),層厚為5mm,掃描范圍為頸4至胸2椎體水平,前后范圍包括椎體前緣至椎管后緣。MR脊髓造影選用三維重建(MIP)水成像序列,利用水成像序列使腦脊液呈高信號的特性,并經(jīng)MIP三維重建顯示椎管腔的情況。MRI能清楚顯示脊髓、局部臂叢神經(jīng)根及周圍肌肉血管等結(jié)構(gòu),創(chuàng)傷性脊膜膨出和椎管內(nèi)囊狀腦脊液聚集在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號,T2加權(quán)像呈高信號,病變一般呈類圓形或長圓形,病變周圍軟組織結(jié)構(gòu)不清。由于MR脊髓造影可清楚顯示神經(jīng)根袖、神經(jīng)根等組織結(jié)構(gòu),對“黑線”征、脊髓移位和神經(jīng)根損傷情況均能清楚顯示。Gasparotti等研究表明,MR脊髓造影與CT脊髓造影對本病檢查的陽性率相同。

4臂叢神經(jīng)損傷的影像學(xué)表現(xiàn)

可有如下表現(xiàn):

①創(chuàng)傷性脊膜膨出:即為椎間孔或椎間孔外臂叢處的囊狀改變,其邊界清,可呈類圓形或啞鈴形。此征象主要由臂叢神經(jīng)受到暴力過度牽拉引起神經(jīng)根鞘囊撕裂,并導(dǎo)致腦脊液外漏所致,病變周圍一般由致密膜包裹,因而呈囊狀改變。

②椎管內(nèi)囊狀腦脊液聚集:為局限于椎管內(nèi)的囊狀病變。致病機制與創(chuàng)傷性的脊膜膨出相同,只是病灶主要位于椎管內(nèi)。

③脊髓移位:出現(xiàn)率不高,主要是由于脊髓受側(cè)神經(jīng)根牽拉和患側(cè)囊狀病變推擠導(dǎo)致脊髓向健側(cè)移位。少數(shù)患者由于患側(cè)瘢痕組織的牽拉脊髓移向患側(cè)。

④“黑線”征:為囊狀病變與蛛網(wǎng)膜下腔之間存在的線狀影,此線狀影為硬脊膜增厚所致,在椎管內(nèi)囊狀病變和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的襯托下顯示出來的線影。

⑤神經(jīng)根影缺失或瘢痕化:由于神經(jīng)根的斷裂、回縮、移位等,致使影像學(xué)檢查難以觀察到正常神經(jīng)根;當(dāng)神經(jīng)根瘢痕形成時,常表現(xiàn)為局部軟組織影。上述表現(xiàn)征象對于不同的影像學(xué)方法,其顯示率也有所不同,一般認(rèn)為CT及CTM和MRI及磁共振脊髓造影顯示效果較好,而常規(guī)X線及脊髓造影則較差。十、臂叢神經(jīng)損傷的治療（一）

1、治療說明

（1）閉合性損傷應(yīng)用非手術(shù)療法，如：藥物治療，體療、理療、觀察3個月后，若觀察3個月無任何癥狀恢復(fù)者也應(yīng)積極手術(shù)探查。

（2）開放性損傷應(yīng)手術(shù)治療。對根性撕脫傷，應(yīng)爭取早期手術(shù)。手術(shù)方法主要為神經(jīng)移位術(shù)，目前臨床采用的神經(jīng)移位術(shù)為膈神經(jīng)移位於肌皮神經(jīng)以恢復(fù)屈肘功能；頸叢運動支移位於腋神經(jīng)以恢復(fù)肩外展功能；副神經(jīng)移位于橈神經(jīng)以恢復(fù)伸指伸拇功能；肋間神經(jīng)移位於正中神經(jīng)以恢復(fù)屈指功能。

2、神經(jīng)損傷的治療原則

（1）早期正確診斷掌握“黃金時機”

神經(jīng)損傷后其再生能力與修復(fù)時間關(guān)系十分密切，傷后1～3月內(nèi)是神經(jīng)修復(fù)“黃金時期”，延誤診斷，預(yù)后較差。

（2）明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，決定治療方案

神經(jīng)振蕩：通常保守治療即可痊愈；

神經(jīng)軸索斷裂：有自行恢復(fù)的可能，但在軸索斷裂之間出現(xiàn)血腫壓迫或纖維組織伸入則難易自行恢復(fù)；

神經(jīng)斷裂：必須進行手術(shù)探察。

（3）正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥

急診與早期手術(shù)探查：

（1）開放性損傷，估計神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查；

（2）閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時間后（一般3個月），無再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察；

（3）經(jīng)過保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查；

（4）神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長速度計算1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口；

（5）神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。

晚期手術(shù)指征：

損傷后1～2年患者再如下情況進行手術(shù)：

（1）喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)；

（2）神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無明顯萎縮時，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查；

（3）神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不們一而有下屬情況，即使時間超過2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。

（4）神經(jīng)手術(shù)注意事項

1）無損傷技術(shù)：

[1]止血帶的應(yīng)用

[2]手術(shù)放大鏡或顯微鏡的應(yīng)用

[3]纖維器械及縫線的應(yīng)用

[4]創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤

[5]術(shù)區(qū)充分止血

2）由正常向病變方向游離

3）神經(jīng)吻合口斷端應(yīng)徹底清除病變組織，吻合斷端無張力，良好的血供

（5）神經(jīng)損傷的一般治療方法

第一、二度病變的神經(jīng)損傷，早期以保守治療為主，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、B6、B12、VitBco，彌可寶等），損傷部位進行理療，患肢進行功能鍛煉。

應(yīng)注意：

1）感覺喪失的保護；

2）疼痛的治療；

3）腫脹的防止；

4）積極的康復(fù)治療。

3、臂叢神經(jīng)損傷的治療

（1）一般治療

對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時期一般在3個月左右。

在觀察期間特別注意下列問題處理：

1）感覺喪失的保護

對C5-7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，示指感覺存在障礙，對手的精細(xì)功能也有一定的影響。C8，T1根性損傷，雖拇，示指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，第4-5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙傷。在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護膚霜。

2）疼痛的治療

雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。臂叢神經(jīng)封閉，頸交感神經(jīng)封閉及手術(shù)切除，以及針灸，各類止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。

3）腫脹的治療

臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能后也失去肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮者，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常性進行肌肉被動活動，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮（理療或手術(shù)方法），是防治肢體腫脹的主要方法。

4）信心的樹立

大多數(shù)臂叢損傷后，患者一側(cè)肢體喪失功能，不僅喪失了勞動，工作，學(xué)習(xí)的能力，而且日常生活自理也十分困難，這對一個正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，往往喪失了生活的信心。因此，作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給這類患者以高度的同情心，在精神上鼓勵她們戰(zhàn)勝病痛的決心；以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心；以高度的進取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。

（2）非手術(shù)療法

非手術(shù)療法目的是為神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的治療措施，傷后和術(shù)后均可采用：

1)解除骨折端的壓迫肢體骨折引起的神經(jīng)損傷，首先應(yīng)用手法將骨折復(fù)位固定，解除骨折端對神經(jīng)的壓迫。如神經(jīng)未斷，可望其在1～3個月后恢復(fù)功能，否則應(yīng)及早手術(shù)探查。有的神經(jīng)嵌入骨折斷端間，如肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)傷，此時應(yīng)盡早手術(shù)，以免手法復(fù)位時挫斷神經(jīng)。

2)防止癱瘓肌肉過度牽拉可用適當(dāng)夾板將癱瘓肌肉保持在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。

3)保持關(guān)節(jié)活動度可預(yù)防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓總神經(jīng)損傷足下垂可引起跖屈，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指等。應(yīng)進行被動活動，鍛煉關(guān)節(jié)活動度，一日多次。如關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或攣縮，雖神經(jīng)有所恢復(fù)，肢體功能也不會滿意，尤其是在手部。

4)進行物理治療可用按摩、電刺激等方法保持肌肉張力，減輕肌肉萎縮，防止肌肉纖維化。

5)進行體育療法鍛煉恢復(fù)中的肌肉，改進肢體功能。

6)保護傷肢使其免受燙傷、凍傷、壓傷及其它損傷。

（3）手術(shù)治療

1）手術(shù)指征

[1]臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。

[2]臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個月無任何進展者。

[3]產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進行手術(shù)探查。

2）術(shù)前準(zhǔn)備

除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，臂叢損傷患者尚應(yīng)作如下特殊檢查以利手術(shù)方法地選擇及并發(fā)癥的防治。

X線胸透與胸片了解膈肌活動及抬高情況：

膈神經(jīng)是臂叢根性撕脫傷手術(shù)治療中最有效的移位神經(jīng)，移位后效果與膈神經(jīng)功能狀態(tài)有直接關(guān)系，嚴(yán)重臂叢損傷常伴有膈神經(jīng)損傷，因此術(shù)前應(yīng)有正確判斷。并觀察肋骨，肋間隙情況。

肺功能測定：

對選擇多組神經(jīng)移位病例術(shù)前應(yīng)了解肺功能狀態(tài)，對選擇手術(shù)方式有重要意義，膈神經(jīng)移位后早期均有不同程度的肺功能影響，這些影響雖不產(chǎn)生臨床癥狀，但對肺功能已有損害者，特別需同時進行多根肋間神經(jīng)移位者，更應(yīng)謹(jǐn)慎。常規(guī)作如下肺功能檢查：呼吸道通氣量（VC），總肺活量（TLC），肺功能殘氣量（FRC），最大呼吸量（MVV）。

斜方肌功能狀態(tài)的測定：

斜方肌由副神經(jīng)支配，副神經(jīng)也是臨床常用的移位神經(jīng)，其功能狀態(tài)可通過如下方法測定：

[1]聳肩功能：觀察患者聳肩時肩部的抬高水平及斜方肌與肩胛提肌的雙重收縮是否出現(xiàn)皺紋。

[2]電生理檢查：有否失神經(jīng)電位。

3）手術(shù)方法

臂叢探查術(shù)

鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)

鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)

鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)

根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：

[1]臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。

松解徹底程度的判斷，有時可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動波進行判斷。

[2]臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。

[3]椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對這類病變需進行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運動支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見下述。

4）術(shù)后處理

臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個月進行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。

5）叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：

術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇

[1]臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：

膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（常需做神經(jīng)移植）。

[2]臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：

膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。

[3]臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：

膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中外側(cè)根，運動支移位于尺神經(jīng)，頸叢運動支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。

[4]臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：

膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運動支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

[5]全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：

膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于腋神經(jīng)，第3，4，5，6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)（感覺支→外側(cè)頭，運動支→內(nèi)側(cè)頭），第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端），Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)（近端）移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運動支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。

各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法（后續(xù)）十一、臂叢神經(jīng)損傷的治療（二）

1、神經(jīng)松解術(shù)

有神經(jīng)外松解術(shù)與神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)二種方法。前者是解除骨端壓迫，游離和切除神經(jīng)周圍瘢痕組織。后者除神經(jīng)外松解外，尚須切開或切除病變神經(jīng)外膜，分離神經(jīng)束之間的瘢痕粘連。

（1）神經(jīng)外松解術(shù)

神經(jīng)被骨折端壓迫或骨折移位較大，神經(jīng)嵌入骨折斷端間時，應(yīng)手術(shù)游離神經(jīng)，固定骨折。如神經(jīng)受壓過久，周圍有瘢痕形成，不僅要解除骨折端壓迫，尚須作神經(jīng)松解術(shù)。神經(jīng)周圍創(chuàng)傷或感染，有廣泛瘢痕形成時，神經(jīng)有不同程度的粘連和壓迫，也須作神經(jīng)松解術(shù)。該法一般是以神經(jīng)病變部位為中心，按神經(jīng)常規(guī)顯露切口作足夠長的切口顯露神經(jīng)。游離神經(jīng)時，應(yīng)分別從切口的遠(yuǎn)近兩端神經(jīng)正常部位開始，逐漸游離至損傷部位，避免一開始就在損傷部位瘢痕中盲目分離切割而誤傷神經(jīng)。在切口的兩端正常部位游離出神經(jīng)后，用橡皮條套住神經(jīng)輕輕牽引，用尖刀或小剪刀將神經(jīng)仔細(xì)從瘢痕中分離。瘢痕致密不易分離時，可在瘢痕與神經(jīng)膜之間注射生理鹽水，邊注射邊分離。在分離神經(jīng)過程中，要注意保護神經(jīng)分支，慎勿損傷，并盡量保存神經(jīng)干上的營養(yǎng)血管。神經(jīng)周圍的瘢痕組織要徹底切除，將松解后的神經(jīng)放置在有健康組織的神經(jīng)床內(nèi)，以資保護并改進神經(jīng)循環(huán)。不要再放回瘢痕組織中，以免術(shù)后再發(fā)生瘢痕粘連和壓迫，影響神經(jīng)修復(fù)的效果。神經(jīng)松解完畢后，放松止血帶，徹底止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗，逐層縫合。肢體不需外固定。

（2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)

作好神經(jīng)外松解術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變部較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說明神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫、須進一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。該法宜在手術(shù)顯微鏡或放大眼鏡下進行，用尖刀沿神經(jīng)縱軸縱行切開病變部神經(jīng)外膜，予以分離并向兩側(cè)牽開，仔細(xì)分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連，注意勿損傷神經(jīng)束間的斜行交叉纖維。在分離神經(jīng)束時，也可在束間注射生理鹽水，邊注射邊分離。為了準(zhǔn)確分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連，可在手術(shù)顯微鏡下操作。行神經(jīng)束松解后，宜切除病變段的神經(jīng)外膜。其它各項要求同神經(jīng)外松解術(shù)。

2、神經(jīng)吻合術(shù)

該術(shù)式的麻醉、體位、止血帶應(yīng)用、顯露及分離神經(jīng)等項操作同神經(jīng)松解術(shù)。通常是從神經(jīng)正常部位分離至斷裂部位，先切除近端假性神經(jīng)瘤，至切面露出正常神經(jīng)束，再切除遠(yuǎn)端瘢痕組織。要求切除病變組織至正常組織，以便縫合取得良好效果。但也不可切除過多，以免缺損過大不易縫合。為克服缺損，可分別游離神經(jīng)遠(yuǎn)端與近端各一段，或屈曲關(guān)節(jié)，必要時可輕柔牽拉神經(jīng)使之逐漸延長。也可采用改變神經(jīng)位置的神經(jīng)移位法，如將尺神經(jīng)由肘后移至肘前，縮短距離，使神經(jīng)兩斷端得以接近，縫合時無張力。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)通過游離神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)等方法，可以克服的最大缺損長度為：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。切除假性神經(jīng)瘤前估計切除后能否縫合，如長度不夠，寧可將不健康的組織暫作吻合，甚至縫在假性神經(jīng)瘤上，固定關(guān)節(jié)于屈曲位，必須保證吻合處不承受張力。6周后去除石膏，逐漸練習(xí)伸直關(guān)節(jié)，使神經(jīng)得以延長。再次手術(shù)即可切除不健康的神經(jīng)組織，重新縫合。在斷肢再植或骨折不連接時，如神經(jīng)缺損較大，可考慮縮短骨干以爭取神經(jīng)對端吻合。縫合時大致可分為神經(jīng)外膜縫合和神經(jīng)束膜縫合兩種。前法只縫合神經(jīng)外膜，如能準(zhǔn)確吻合多可取得較好效果。后法系在手術(shù)顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，將相對應(yīng)的神經(jīng)束行神經(jīng)束膜縫合，此法可增加神經(jīng)束兩端對合的準(zhǔn)確性。但術(shù)中如何準(zhǔn)確鑒別兩斷端神經(jīng)束的功能性質(zhì)，目前尚無快速可靠的方法。因此，束膜縫合有錯對的可能，且廣泛的束間分離會增加瘢痕形成，甚至損傷束間神經(jīng)支。一般宜采用外膜縫合，因其簡便易行，不需特殊設(shè)備，根據(jù)長期臨床實踐，其效果勝于其他方法。對神經(jīng)束較粗大，易識別相對應(yīng)的神經(jīng)束，可采用束膜縫合。對部分神經(jīng)損傷，在分出正常與損傷的神經(jīng)束后，宜用束膜縫合法修復(fù)損傷的神經(jīng)束。此外，根據(jù)情況還可采用神經(jīng)束組縫合法。術(shù)后用石膏固定保持關(guān)節(jié)于屈曲位，減少神經(jīng)縫合部位的張力。一般在６周后去除石膏，逐漸練習(xí)伸直關(guān)節(jié)。切不可操之過急，以免神經(jīng)縫線崩斷。應(yīng)用臨床檢查和誘發(fā)電位儀估計神經(jīng)功能恢復(fù)的情況?？蓴zＸ線片觀察縫在神經(jīng)膜上的金屬標(biāo)記物距離，判斷縫合處有無分離?；謴?fù)期間要注意保護患肢，防止外傷、燙傷及凍傷，并采用各種非手術(shù)療法治療，以達(dá)到最好的功能恢復(fù)。

3、神經(jīng)轉(zhuǎn)移及移植術(shù)

神經(jīng)的彈性有一定限度，如縫合時張力過大或須過度屈曲關(guān)節(jié)才能縫合，手術(shù)后縫合處易發(fā)生分離或損傷，或因過度牽拉而引起缺血壞死，致神經(jīng)束間纖維組織增生，影響神經(jīng)的恢復(fù)。故如缺損過大，用游離神經(jīng)和屈曲關(guān)節(jié)等方法仍不能達(dá)到無張力吻合時，應(yīng)考慮神經(jīng)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)移植術(shù)。

（1）.神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)在上肢，如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時在不同平面損傷和缺損，應(yīng)爭取行神經(jīng)移植修復(fù)兩條神經(jīng)；但如缺損過大，無法同時修復(fù)兩條神經(jīng)，可轉(zhuǎn)移較長的尺神經(jīng)近段與正中神經(jīng)遠(yuǎn)段縫合，以恢復(fù)正中神經(jīng)的功能。

（2）.神經(jīng)移植術(shù)上臂損傷時，正中、尺、橈與肌皮神經(jīng)均有較大缺損，不能作對端吻合時，可取用尺神經(jīng)分別移植修復(fù)正中、肌皮和橈神經(jīng)。在前臂，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)均有較大缺損不能作對端吻合時，可取用尺神經(jīng)移植修復(fù)正中神經(jīng)。神經(jīng)移植的方法有以下幾種,可根據(jù)具體情況選用。

1)單股神經(jīng)游離移植法用于移植的神經(jīng)和待修復(fù)的神經(jīng)應(yīng)粗細(xì)相仿。如利用皮神經(jīng)或殘指的神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)?？刹捎蒙窠?jīng)外膜縫合法，移植神經(jīng)的長度應(yīng)稍長于缺損的長度，使神經(jīng)修復(fù)后縫合處無張力。

2)電纜式神經(jīng)游離移植法如用于移植的神經(jīng)較細(xì)，須將數(shù)股合并起來修復(fù)缺損的神經(jīng)。修復(fù)時先將移植神經(jīng)切成多段，縫合神經(jīng)外膜，形成一較大神經(jīng)，然后與待修復(fù)的神經(jīng)縫合。由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，已逐漸被神經(jīng)束間游離移植法所取代。

3）神經(jīng)束間游離移植法在手術(shù)顯微鏡下進行。操作技術(shù)與神經(jīng)束膜縫合術(shù)相同，即先將神經(jīng)兩斷端外膜切除1～２cm，分離出相對應(yīng)的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束斷端的瘢痕組織至正常部分，然后將移植的神經(jīng)束置于相對應(yīng)的神經(jīng)束間作束膜縫合。

4）神經(jīng)帶蒂移植術(shù)較細(xì)的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生神經(jīng)壞死。取用粗大的神經(jīng)作移植時，由于神經(jīng)的游離段缺血，往往發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，導(dǎo)致束間瘢痕化，影響效果。

5）神經(jīng)襟式轉(zhuǎn)移法如正中神經(jīng)與尺神經(jīng)同時斷裂，缺損過大，無法修復(fù)，可以用尺神經(jīng)修復(fù)正中神經(jīng)。將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)近段的假性神經(jīng)瘤切除并作對端吻合，再切斷尺神經(jīng)近側(cè)段而盡量保留其血管，６周后游離尺神經(jīng)近段縫合于正中神經(jīng)遠(yuǎn)段。

4、神經(jīng)根回植術(shù)

從理論上講，將撕脫的神經(jīng)根植回脊髓是最合理的治療方法。但臂叢神經(jīng)的根性撕脫不僅是周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)的損傷，也是部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的損傷。CNS軸突再生不同于PNS，PNS損傷后經(jīng)修復(fù)，軸突通常能成功地進入遠(yuǎn)端。許多試驗表明如果將CNS中再生的軸突生長錐置于適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中，這些軸突就可以進一步再生。1983年,Ris-ling等證明脊髓運動神經(jīng)元軸突可以再生至脊髓內(nèi)的損傷區(qū)，到達(dá)鄰近的腹側(cè)神經(jīng)根。1977年，Bonney對l例全臂叢根性撕脫傷的患者進行了神經(jīng)根原位回植手術(shù)，經(jīng)過18個月的觀察未能見到神經(jīng)功能恢復(fù)的跡象，但證明對人進行該手術(shù)在技術(shù)上是可行的。1995年，Carlsted報道了2例。l例22歲女性C8和T1神經(jīng)根被節(jié)前撕脫，傷后1周，神經(jīng)根缺損用腓腸神經(jīng)移植后植回脊髓。3年后，C8和T1支配的前臂肌肉的功能有了滿意的恢復(fù)，但無手內(nèi)在肌功能的恢復(fù)，感覺功能也未恢復(fù)。另l例是男性，其神經(jīng)根從C6到Tl完全撕脫。C6腹側(cè)根被直接植回脊髓原位，C7腹側(cè)根則經(jīng)腓腸神經(jīng)移植后植回脊髓。3年后，三角肌、肱二頭肌和肱三頭出現(xiàn)自主活動，并有一定的協(xié)同收縮。用藥物阻滯C5后，這些肌肉的功能沒有受到影響，從而排除了功能改善是C5所致。此后Carlsted又對5例成年患者進行手