中國二型糖尿病防治指南解讀培訓(xùn)課件

中國二型糖尿病防治指南解讀項目背景人類的健康面臨糖尿病的威脅日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)快速增長。據(jù)IDF統(tǒng)計，2000年全球有糖尿病患者1.51億,目前全球有糖尿病患者2.85億，且正以每年新發(fā)700萬患者的速度猛漲，估計到2025年全球?qū)⒂?.80億人患糖尿病,2030年將有近5.00億人患糖尿病.亞洲已是糖尿病患者最多的地區(qū)，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發(fā)展中國家。2中國二型糖尿病防治指南解讀Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006糖尿病正在全球逐漸蔓延開來3中國二型糖尿病防治指南解讀基因易感性糖耐量正常糖耐量受損糖尿病胰島素抵抗環(huán)境胰島素脈沖樣分泌受損第一時相胰島素反應(yīng)缺失β細胞衰減期β細胞缺失潘長玉主譯,Joslin糖尿病學(xué).-北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.5T2DM的發(fā)展進程4中國二型糖尿病防治指南解讀T2DM進程是B細胞功能進行性下降的過程新診斷糖尿病時B細胞功能較之后時期好-12-10-8-6-4-20246020406080100診斷病程(年)B細胞功能(%)UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-1258

5中國二型糖尿病防治指南解讀IDF在2006年發(fā)起了一項稱之為為糖尿病聯(lián)合起來的行動，反映了世界各國就糖尿病對人類健康危害的高度認知和重視2006年12月20聯(lián)合國通過全球共同抗擊糖尿病的決議11月14日世界糖尿病日更改為“聯(lián)合國糖尿病日”6中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防

……7中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防8中國二型糖尿病防治指南解讀我國幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況1.全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報告.中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-849中國二型糖尿病防治指南解讀驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人10中國二型糖尿病防治指南解讀近10年，我國糖尿病發(fā)展趨勢迅猛80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站/page.jsp?id=15目前?11中國二型糖尿病防治指南解讀最新的數(shù)據(jù)！2007-2008年以糖尿病學(xué)會為首發(fā)起了15省市，包括我國東、西、南、北、中部地區(qū)、20歲以上人群糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查，按流行病學(xué)抽樣、一步法OGTT篩查，樣本量達4萬人，顯示：糖尿病患病率增長到11.7%,糖尿病前期(ADA現(xiàn)稱為糖尿病風(fēng)險增加狀態(tài))患病率15.2%。不干預(yù)治療，每年以10%的速度發(fā)展為糖尿病，從糖尿病的高血糖類型來看，單純負荷后高血糖類型占新發(fā)糖尿病的40%12中國二型糖尿病防治指南解讀總糖尿病患病率

(PanelA)和糖尿病前期(PanelC)

初步的、年齡標(biāo)化的總糖尿病和糖尿病前期患病率見

PanelsB和D.NEJM2010,362;1090-1101中國20歲以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率9.715.5強大后備軍13中國二型糖尿病防治指南解讀IDF（2010年3月數(shù)據(jù)）預(yù)測2030年

糖尿病患者將達五億人Duetothenewstudy,weexpecttheprojectedestimatesofthenumberofpeoplewithdiabetesintheyear2030willbeclosetohalfabillion.

14中國二型糖尿病防治指南解讀

往事不堪回首??15中國二型糖尿病防治指南解讀我國糖尿病的流行特點（1）在我國患病人群中，以2型糖尿病為主16中國二型糖尿病防治指南解讀我國糖尿病的流行特點（2）經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%?！吨袊用駹I養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，200417中國二型糖尿病防治指南解讀ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2002,24:452-456.0102030405060并發(fā)癥百分比(%)31.539.717.325.1下肢血管病變視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變高血壓冠心病心血管疾病針對中國2型糖尿病患者并發(fā)癥統(tǒng)計的回顧性研究1991-2000年中國糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率高N=346918中國二型糖尿病防治指南解讀中國糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費用耗費巨大在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期P238-4119中國二型糖尿病防治指南解讀如不采取控制措施，糖尿病將給中國居民健康帶來重要威脅2型糖尿?。?5~90%）1型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病20中國二型糖尿病防治指南解讀我國糖尿病的流行特點（3）

20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，200421中國二型糖尿病防治指南解讀我國糖尿病的流行特點（4）1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%22中國二型糖尿病防治指南解讀我國糖尿病的流行特點（5）表型特點肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭23中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖社會老齡化我國男性預(yù)期壽命已達71歲，女性達74歲24中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病患病率隨年齡增加而增加

（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-8425中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防26中國二型糖尿病防治指南解讀糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG27中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷28中國二型糖尿病防治指南解讀葡萄糖口服負荷試驗（OGTT）只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞29中國二型糖尿病防治指南解讀如何減少糖尿病漏診率？僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出

只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議

同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值理想調(diào)查指南30中國二型糖尿病防治指南解讀歐洲/中國心臟調(diào)查：

僅查FPG糖尿病的漏診率較高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

漏診2/3中國心臟調(diào)查漏診80％31中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介導(dǎo)1.2特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病3.1細胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內(nèi)分泌疾病3.5藥物和化學(xué)品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病(GDM)32中國二型糖尿病防治指南解讀1型還是2型糖尿病?1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記（谷氨酸脫羧酶抗體anti-GAD,胰島細胞抗體ICA，胰島抗原抗體IA-2）33中國二型糖尿病防治指南解讀1型還是2型糖尿病?單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)在年輕糖尿病患者鑒別困難血清C肽和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）的檢測有助于鑒別診斷如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估34中國二型糖尿病防治指南解讀

兒童和青少年2型糖尿病

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-常無癥狀臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性抗-GAD陽性ICA512陽性ICA陰性抗-GAD陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無35中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防36中國二型糖尿病防治指南解讀基本原則近期目標(biāo)控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)37中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病教育和管理患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育糖尿病教育課堂個體化的飲食和運動指導(dǎo)教育管理的形式建立糖尿病治療單元團隊式管理（醫(yī)生、教育師、營養(yǎng)師、患者）建立呼叫和回呼系統(tǒng)38中國二型糖尿病防治指南解讀教育的內(nèi)容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監(jiān)護。39中國二型糖尿病防治指南解讀血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定40中國二型糖尿病防治指南解讀糖化血紅蛋白(HbA1c)治療之初至少每三個月檢測一次一旦達到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的HbAlc測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法41中國二型糖尿病防治指南解讀血糖自我監(jiān)測的頻率血糖控制差的病人或病情輕危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2次使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測血糖2-4次42中國二型糖尿病防治指南解讀血糖監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測血糖水平很高者有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測空腹血糖控制良好,但HbAlc仍未達標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測注射胰島素，特別是中長效胰島素者夜間血糖監(jiān)測胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖劇烈運動前宜監(jiān)測血糖43中國二型糖尿病防治指南解讀血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.544中國二型糖尿病防治指南解讀HbA1c<6.2%時PPG貢獻為80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:28045中國二型糖尿病防治指南解讀餐后血糖達標(biāo)有助于提高總體血糖達標(biāo)率HbA1c達標(biāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:28046中國二型糖尿病防治指南解讀飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持47中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病的管理：指南的飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%48中國二型糖尿病防治指南解讀我國飲食結(jié)構(gòu)與其他國家比較與英美人群相比，我國純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高占每日功能百分比49中國二型糖尿病防治指南解讀碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-60%主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10%可以攝入少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖每日進三餐,碳水化合物均勻分配50中國二型糖尿病防治指南解讀蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15%～20%微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應(yīng)限制在0.8～1g/kg體重有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品：魚、海產(chǎn)品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅果和豆類51中國二型糖尿病防治指南解讀脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10%避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇含量要<300mg/d52中國二型糖尿病防治指南解讀其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙53中國二型糖尿病防治指南解讀體力活動運動頻率和時間為每周至少150分鐘中等強度的體力活動,包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車每周最好進行2次肌肉運動,如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運動項目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖54中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防55中國二型糖尿病防治指南解讀各種指南推薦應(yīng)全面血糖達標(biāo)1.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes,2007

2.Americandaibetesassociation.DiabetesCare2009,32(suppl.1):s1-s973.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):1-684.中國糖尿病防治指南,2007組織機構(gòu)HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值說明IDF200716.5%<5.5mmol/L（<100mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后1–2小時ADA20092<7.0%3.9~7.2mmol/L（70~130mg/dl）<10.0mmol/L（<180mg/dl）餐后血糖峰值A(chǔ)ACE200736.5%<6mmol/L（<110mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后2小時中國20074<6.5%4.4～6.1mmol/L（空腹）4.4～8.0mmol/L非空腹56中國二型糖尿病防治指南解讀T2DM患者HbA1c達標(biāo)率不盡人意37%55%31%0%10%20%30%40%50%60%HbA1c水平

<7%HbA1c水平

<6.5%HbA1c水平

<8.0%NHANES1999–200012個亞洲國家歐洲NHANES=美國人群的一項全國健康營養(yǎng)檢查調(diào)查.WooV,etal.IntJClinPract,2008,62,12,1935–1942.57中國二型糖尿病防治指南解讀UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35HbA1c每降低1%的收益?p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對危險下降(

%)?

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%58中國二型糖尿病防治指南解讀早期強化血糖達標(biāo)能夠帶來長期獲益

UKPDS10年隨訪1997年研究結(jié)束時強化治療組與常規(guī)治療組A1c分別為7.0%和7.9%隨訪10年后，SU/Ins強化組和常規(guī)組A1c分別為7.9%和8.5%NEnglJMed2008;359.降低9%降低15%降低13%降低24%59中國二型糖尿病防治指南解讀IDMPS研究目前臨床上存在大量以口服藥物

治療為主、血糖不達標(biāo)的患者66.9%66.9%的患者仍單純以口服藥物32.7%僅有32.7%的患者血糖達標(biāo)（HbA1c<7%）

國際糖尿病治療實踐研究（IDMPS）是在非洲、亞洲、東歐、中東和拉丁美洲的27個國家進行的一項國際性多中心觀察性研究。本報告為在橫斷面研究第二階段（第2年）中，在8個國家收集到的2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)。采用標(biāo)準(zhǔn)的描述性統(tǒng)計學(xué)方法分析數(shù)據(jù)。60中國二型糖尿病防治指南解讀研究發(fā)現(xiàn)中國2型糖尿病患者開始胰島素治療時

HbA1c水平已經(jīng)較高IMPROVE研究

——中國T2DM患者開始諾和銳?30治療時基線資料中國入組患者數(shù)20,667平均年齡±SD(年齡)54.1±12.8性別,M/F(%)62.7/37.3平均BMI±SD(kg/m2)24.7±3.2平均糖尿病程±SD(年)4.9±5.0平均HbA1c±SD(%)9.5±2.1ValensiP,etal.IntJClinPract2009;63(3):522-53161中國二型糖尿病防治指南解讀超過70%的中國2型糖尿病患者HbA1c不達標(biāo)73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.

62中國二型糖尿病防治指南解讀中國T2DM治療策略基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護β細胞功能，延緩β細胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實血糖的全面達標(biāo)治療同時不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險63中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病治療的武器最有效的武器——胰島素新型的武器——GLP-164中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病的治療：降糖藥的種類口服降糖藥物藥物分類作用機制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素65中國二型糖尿病防治指南解讀口服降糖藥物分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標(biāo)者，應(yīng)及時采用藥物治療臨床上常常需要不同作用機制的口服藥聯(lián)合治療66中國二型糖尿病防治指南解讀雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%其他作用：減少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進展不良反應(yīng):單獨使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒67中國二型糖尿病防治指南解讀雙胍類藥物注意事項禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍腎功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.73M2)68中國二型糖尿病防治指南解讀ADA/EASD專家共識推薦一旦診斷DM，在沒有特殊禁忌癥的情況下，絕大多數(shù)患者在采用生活方式干預(yù)的同時使用二甲雙胍治療二甲雙胍應(yīng)在在1－2個月內(nèi)調(diào)節(jié)到最大耐受劑量，如果持續(xù)存在癥狀性高血糖才考慮增加其它藥物NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.二甲雙胍—高血糖起始及全程治療的寵兒69中國二型糖尿病防治指南解讀二甲雙胍—高血糖起始及全程治療的寵兒降糖效果確切除降糖外可以降低心血管危險因素和心血管長期臨床事件不導(dǎo)致體重增加或?qū)е螺p微體重下降（這一點與其它降糖藥物不同）單藥不引起低血糖，副作用少，耐受性好價格便宜NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.70中國二型糖尿病防治指南解讀磺脲類藥物

主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物71中國二型糖尿病防治指南解讀噻唑烷二酮類藥物主要藥物：馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險注意事項：監(jiān)測肝功能72中國二型糖尿病防治指南解讀α-糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%其他作用：防止或延緩IGT進展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)單獨服用通常不會發(fā)生低血糖73中國二型糖尿病防治指南解讀格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機制及特點：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕74中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素75中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素——糖尿病治療最有效的武器HbA1c%Nathanetal.,DiabetesCare2009;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰島素是最強的降糖藥物76中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素和胰島素類似物胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素（PZI）3~4h8~10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無峰長達30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)15min1.5～3h16~24h77中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑78中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素治療對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療79中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素是口服藥物失效時OHA(口服降糖藥)+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標(biāo)如白天血糖不達標(biāo)，可改為每天多次注射80中國二型糖尿病防治指南解讀預(yù)混胰島素的使用使用對象：在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標(biāo)81中國二型糖尿病防治指南解讀多次胰島素注射治療(胰島素強化治療)使用對象：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標(biāo)82中國二型糖尿病防治指南解讀特殊情況下胰島素的應(yīng)用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療83中國二型糖尿病防治指南解讀胰島素注射裝置84中國二型糖尿病防治指南解讀中國人體型比不上西方人肥胖我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m285中國二型糖尿病防治指南解讀中國2型糖尿病防治指南飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：

二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰島素3個月后HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%86中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防87中國二型糖尿病防治指南解讀老年糖尿病指年齡>60歲的糖尿病患者(西方>65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。老年糖尿病的特點絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為10%~20%多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等88中國二型糖尿病防治指南解讀老年糖尿病89中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防90中國二型糖尿病防治指南解讀91中國二型糖尿病防治指南解讀低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準(zhǔn)備。運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。92中國二型糖尿病防治指南解讀低血糖是血糖達標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.93中國二型糖尿病防治指南解讀強化血糖控制增加低血糖發(fā)生風(fēng)險嚴(yán)重低血糖人數(shù)/年（%）傳統(tǒng)治療強化治療英國前瞻性糖尿病研究的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.94中國二型糖尿病防治指南解讀降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素95中國二型糖尿病防治指南解讀低血糖的可能誘因和對策糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)交感神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等)中樞神經(jīng)癥狀(如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷)老年患者發(fā)生可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀96中國二型糖尿病防治指南解讀低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準(zhǔn)備運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒97中國二型糖尿病防治指南解讀低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注98中國二型糖尿病防治指南解讀每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復(fù):了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)低血糖恢復(fù):了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)99中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防100中國二型糖尿病防治指南解讀糖尿病慢性并發(fā)癥：

糖尿病患者大血管病變患病率高患病率中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002;24:447-51.101中國二型糖尿病防治指南解讀與空腹血糖相比

餐后血糖與心血管危險關(guān)系更為密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險率DECODA研究102中國二型糖尿病防治指南解讀《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防103中國二型糖尿病防治指南解讀強化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險：大慶研究3143.8飲食控制4246–危險下降(%)46.041.167.76年糖尿病累積發(fā)病危險(%)飲食+運動運動鍛煉對照

DiabetesCare1997;20:537–44.105中國二型糖尿病防治指南解讀NEnglJMed2001;344:1343–50.

對照組生活方式干預(yù)–發(fā)病率危險下降58%年123456免于糖尿病發(fā)病的累積風(fēng)險01.00.80.5芬蘭DPS研究：

強化生活方式干預(yù)降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險：106中國二型糖尿病防治指南解讀阿卡波糖降低糖尿病發(fā)病率與年齡性別無關(guān)P值

25%0.001521%31%

0.0559

0.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖總體年齡(歲)

55>55

性別男女

BMI(kg/m2)

30<30

有利于安慰劑發(fā)病率降低Lancet2002;359:2072–7107中國二型糖尿病防治指南解讀二甲雙胍降低糖尿病發(fā)病危險與基礎(chǔ)BMI有關(guān)

（DPP研究）BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgram

DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.

二甲雙胍在年齡>60歲或BMI<35kg/m2的人群效果差11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預(yù)6045–5925–443530–<3520–<30年齡(歲)BMI(kg/m2)與安慰劑相比,糖尿病發(fā)病危險下降(%)干預(yù)108中國二型糖尿病防治指南解讀重點篩查人群年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI≥24)年齡小于45歲，伴有其他危險因素者肥胖(BMI≥28)2型糖尿病者的一級親屬高危種族有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受損及/或空腹血糖受損史109中國二型糖尿病防治指南解讀2型糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識在重點人群中開展2型糖尿病篩查二級預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正血壓、血脂紊亂、肥胖和吸煙等危險因素三級預(yù)防：減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低殘廢率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量110中國二型糖尿病防治指南解讀