醫(yī)院質(zhì)量管理組織與持續(xù)改進方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責：醫(yī)院成立院科兩級質(zhì)量管理組織。1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由院長擔任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責：負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、科室成立質(zhì)控小組。各臨床、醫(yī)技科室設立質(zhì)控小組。組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，設立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔任）協(xié)助科主任、護士長負責本科室醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。質(zhì)控小組的職責是：（1）負責本科室醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療安全管理與控制,質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療安全進行檢查,考核評價，對各種記錄進行檢查,將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個人薪酬掛鉤；（2）負責本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫(yī)師重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據(jù)；（3）負責本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務意識，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯和

缺陷，及時化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛；（4）負責本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查；（5）負責本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實、獎懲;（6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理1、加強制度建設，落實各項規(guī)章制度、診療規(guī)范。修訂并完善（1）核心制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程;（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準；（5）醫(yī)療質(zhì)量應急處理機制與預案。2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。3、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控,落實和檢查有關(guān)病案的各項制度。4、合理用藥,合理使用抗菌藥物,控制醫(yī)療費用，落實和檢查相關(guān)的制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度,重點落實和檢查各種知情同意書的簽署情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療投訴管理辦法》、《醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預案》等.7、加強院感管理，落實和檢查《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》、《醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》、《消毒滅菌質(zhì)量控制制度》、《一次性無菌物品使用管理制度》等.8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》9、做好各種登記工作（1）交接班登記本（2）業(yè)務學習登記本（3）醫(yī)療差錯事故登記本（4）疑難難危重病人討論記錄本（5）死亡病例的討論記錄本（6）術(shù)前病例討論記錄本（7）病案質(zhì)量管理登記本（8）出入院病人登記本（9）單病種質(zhì)量控制登記本（10）藥物不良反應登記本（11）麻醉藥品、精神藥品登記本（12）傳染病報告登記本（門診和感染性疾病科室）（13）隨訪登記本（二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理：1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員明確自己的崗位職責，嚴格自覺履行，每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院、科要經(jīng)常開展履行崗位職責教育.2、抓好科室質(zhì)量管理.科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。（1）抓好交接班、三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分科收治等制度的貫徹落實.（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理,確保用血安全.（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況.（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。（8）做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生.（10）持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入.（11）在醫(yī)療過程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路.（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn).（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用.（4）分析與評價：是否符合診療規(guī)范,治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價,每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時,醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價,特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率"、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率"等重點考核內(nèi)容。三、醫(yī)療質(zhì)量控制與改進醫(yī)療質(zhì)量控制分基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制，由院科兩級質(zhì)量管理組織負責醫(yī)療質(zhì)量控制。1、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量^8i=i提高。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：（1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式,隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）科主任（護士長）和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（4）檢查是質(zhì)量控制手段,通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室,科室統(tǒng)計到個人.（6）嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高.（7）環(huán)節(jié)管理為主,平時掌握與隨機抽查為主,終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。3、醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制（1）現(xiàn)場反饋和處理:在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時處理。（2）院務會通報：重點及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部會及會議紀要上通報.院級監(jiān)控對各項專項檢查定期匯總成《質(zhì)量簡報》的形式予以公布。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關(guān)委員會每季度召開一次全體會議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價總結(jié)。與個人、科室績效分配掛鉤:根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職能科室對各項質(zhì)量指標匯總評價后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報考核辦與績效分配掛鉤責任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。建立醫(yī)療質(zhì)量管理基金,對表現(xiàn)突出的科室及個人由職能科室提交院長辦公會核準予以通報表揚,給予經(jīng)濟獎勵。把一些屬于個人及科室領導責任的問題，落實到人，給予經(jīng)濟處罰。1、培訓的目的：實現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理,實施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。2、培訓內(nèi)容：(1)全員培訓A?醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章；B。醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范；C。醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務溝通技巧，服務技能、服務藝術(shù)，糾紛防范處理；D。職業(yè)道德建設(2)三基訓練：各類各級專業(yè)技術(shù)人員，要認真學習基本理論，基礎知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓練"要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓練。由醫(yī)務科、護理部、各科主任護士長組織落實。要做到時間、內(nèi)容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲，參照《煙臺芝罘醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓方案（試行）》執(zhí)行。五、質(zhì)量管理考核1、制定醫(yī)療服務質(zhì)量考核標準（1）門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準（2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標準（3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標準（4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標準（包括影像科、檢驗科、超聲科、特檢科、藥劑科）（5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標準質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間:年月日被考核科室：門診各科室負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量45考核內(nèi)容分值考核方法評分標準扣分一服從醫(yī)療行政管理按時完成各項指令性任務（含外出會診、義診等）3了解任務完成情況完不成任務扣2分，完成不好扌扣1分.

二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務中，顧全大局，服從調(diào)度，咼度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)—調(diào)動，圓滿完成任務。2查看記錄,了解任務完成情況.不服從調(diào)度，拒絕接受任務扣2分，完成不好扌扣1分。二、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項質(zhì)檢記錄。5查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣4分，落實不好扌扣2分。四、門急診病歷符合《病歷書寫基本規(guī)范》6醫(yī)務科每月隨機抽查門診病歷.不符合要求每份扌扣0.1~0.5分。五、各種檢查申請單填寫合格率100%5每月不定期抽查各種申請單發(fā)現(xiàn)一張不合格扌扣0。1分八、急危重癥搶救成功率＞80%6查看統(tǒng)計數(shù)據(jù)搶救成功率每降低5%扣1分七、處方合格率＞95%6每月抽查一次處方發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣0。1分八、門診三次確診率＞90%,3次門診仍未確診病人，當班醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師復診或請相關(guān)科室會診或收治入院.5抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現(xiàn)一例三次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)師復診或請相關(guān)科室會診或收治入院扌扣1分。

九、各項檢查、治療及時，支術(shù)操作符合要求。合理檢查（檢查指征掌握、結(jié)果反應、分析），規(guī)范治療，合理用藥嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導原則、指南。7查看病歷，見看技術(shù)操作.1不按時檢查和治療一次扣2分；2。檢查及治療不當一次扣2分；3?消毒操作不符合要求一次扣2分。4。不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處nn罰。醫(yī)療安全10分十、1?有健全的醫(yī)療安全措施、制度2。醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3?發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經(jīng)查實每次扣1—5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扌扣5分沫及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分,并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度十、對急危重病人暢通急救〃綠色通道”，及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。3查看病歷,了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扌扣1分

20分十二、限時服務：院內(nèi)病人急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診必須12小時內(nèi)完成，急診搶救病人須在5分鐘內(nèi)開始處置。5查看病歷,了解其他科室反映，抽查。不按時完成一次扣2分被考核科室：門診各科室負責考核單位:醫(yī)務科規(guī)章制度20分考核內(nèi)容分值考核方法評分標準扣分十三、門診按時開診2醫(yī)務科不定期查l-L-l岡不按時開診一次扣0?5分十四、做好門診日志登記工作2查看登記本登記不全扣0。1分十五、嚴格執(zhí)仃岡位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位,忠于職守。3查看排班表，不定期抽查在崗情況.擅離職守每人次扣11分。十六、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。3了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責任自負。十七、外出進修、學習、2不登記者發(fā)現(xiàn)一次扌扣

開會等，走前到醫(yī)務科登記1分傳染病管理10分十八、1。一般傳染病疫情報告及時2?狂犬病處置正確，登記全面101?查看傳染病登記本及傳染病報A4-1-告卡2?查看狂犬病登記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書存根1?漏報一次扌扣1分，遲報一人次扣0?5分，傳染病卜片般項目填寫不全扣0。1分，病例分類。疾病名稱漏填或錯填一項扌扣0。2分。2?？袢〉怯浺话沩椖浚ㄐ彰?、性別年齡、被咬地點等）漏錯填—項扣0?1分，其余項目漏錯填一項扌扣0。2分，接種日期算錯一次扣1分。知情同意書無患者簽字或附聯(lián)未交給患者扌扣0。5分，日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣0?2分.繼續(xù)教十九、1?有各級人才培訓計劃并組織實施41無計劃扣4分、無落實扣4分，落實不全面扣2分

^育1分2?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.1住院醫(yī)師有專人指導2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估2。1無專人指導扣2分2。2無考評扣3分，考評不認真扌扣2分二十、〃三基訓練〃合格率100%,各科對基礎理論、技術(shù)操作進行培訓，常抓不懈.4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扌扣0?5分?！?、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術(shù)講座。4醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分科室業(yè)務學習每缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術(shù)講座每人次扣0。5分+H-帶教質(zhì)量3分二十二、嚴格執(zhí)行教學的有關(guān)規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。3醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0?1分曠工未及時上報一天扣1分,違反一項規(guī)章制度酌扣0。5?1分總得分情況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評標準

負責考核時間：年月日被考核科室：非手術(shù)科室考核單位:醫(yī)務科負責醫(yī)療質(zhì)量50分考核內(nèi)容分值考核方法評分標準扣分―、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務(含外出會診、義診等);3了解任務完成情況完不成任務扣2分，完成不好扌扣1分.二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動，圓滿完成任務。2查看記錄，了解任務完成情況。不服從調(diào)度，拒絕接受任務扣2分，完成不好扌扣1分。三、病歷質(zhì)量:(1)出院病歷質(zhì)量運行病歷質(zhì)量門、急診病歷15醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批出院病歷，醫(yī)務科每月隨機抽查運行病歷和門、急診病歷。按醫(yī)療質(zhì)量管理委員會統(tǒng)計的各科出院病歷平均分數(shù)，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相應的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級病歷每份扣2分，丙級病歷每份扣5分,運行病歷一處不合格扣0。1

分,門診病歷不符合要求每份扣0。1?0。5分。四、全面貫徹科主任負責制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度:住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至一次，堅持休班查房制度,休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在8點30分前開始查房。5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務科抽查。落實執(zhí)行不好,一項扣0。5?2分.五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量1。診斷符合率：門診一出院診斷符合率>90%入院一出院診斷符合率>95%手術(shù)前一后診斷符合率>90%三日確診率>95%（疑15查看質(zhì)控辦及病案至病歷質(zhì)量統(tǒng)計表—項不達標，每降低5%扣1分。

難危重病人7日確診）2?治愈好轉(zhuǎn)率＞90%3。無菌手術(shù)切口甲級愈合率＞97%4?急危重癥搶救成功率＞80%5。各種檢查申請單填寫合格率100%6?病歷質(zhì)量甲級率＞90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到90分）。7?處方合格率＞95%2每月抽查一次處方8?門診三次確診率＞90%2抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會診者一例扣1分9、各項檢查、治療及時,技術(shù)操作符合要求。合理檢查（檢查指征掌握、結(jié)果反應、分析），合理治療（重大治療措施的指征把握），合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》（抗菌素4查看病歷，觀看技術(shù)操作.1不按時檢查和治療一次扣2分；2?檢查及治療不當一次扣2分；3。消毒操作不符合要求一次扣2分。4。不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有

的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導原則、指南。關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處□□□罰。六、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項質(zhì)檢記錄。2查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣2分，落實不好扌扣1分。七、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經(jīng)查實每次扣1—5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扌扣5分沫及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扌扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行八、1。搶救有登記2查看病房記錄本搶救登記有遺漏，每次扣1分。2?交接班制度，嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄.2不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班記錄本和病歷早交班遲于7點50分每次扣0。2分，早交班無上級醫(yī)師參加的，扣1分，內(nèi)容簡單、重點不突出的，扣0。1分，醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，扣0。5分;夜班有處

置’但病歷中未記錄的，每例扣0。1分，交接班記錄項目填寫不全的每例扣0。1分。3。首診負責制:各科要制訂轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，值班醫(yī)師要熟悉此流程；轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中要有上級醫(yī)師會診并同意轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的意見；按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關(guān)科室會診.2查看各科轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，查看運行病歷及終末病歷.對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不熟悉，扣0?5分，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中無上級醫(yī)師會診并同意的，扣1分；超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣1分。4疑難病例討論制度：科室要建立疑難病例討論本；參加疑難病例討論的人員應有二級醫(yī)師，根據(jù)疑難病例情況，邀請相關(guān)科室人員參加2查看運行病歷及終末病歷，查看病房記錄本無疑難病例討論本，扣2分；應該討論未討論，每次扣0。5分。參加疑難病例討論的人員應有二級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣0。2分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的每例扣0?5分；

討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣0。2分5?會診制度:院內(nèi)病人急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診必須24小時內(nèi)完成.4查看運行病歷及終末病歷，了解其他科室反映,抽查.急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扌扣2分普通會診未在24小時內(nèi)完成的，每例扣2分;會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填與不王、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣0。5分。6死亡病例討論制度:患者死亡后1周內(nèi)要進行疑難病歷討論，科室要建立2查看終末病歷未在患者死亡后1周內(nèi)討論的，每例扣1分；科室無死亡病例

死亡病例討論本。討論本，扣2分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣0?5分九、對急危重病人及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。2查看病歷，了解病人及陪^屬。執(zhí)行不好扌扣1分十、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職寸每人次扣11分。十、遵寸外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排.2了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責任自負。十二、夕卜出進修、學習、開會等，走前到醫(yī)務科登記2不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1分傳十三、傳染病疫情報告及31。查看傳染病1。漏報一次扌口1分，

染病管理3分時。登記本及傳染病報告卡遲報—人次扣0?5分，傳染病卡片般項目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扌扣0?2分。繼續(xù)教^育1分十四、1?有各級人才培訓計劃并組織實施2?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.1住院醫(yī)師有專人指導2。2按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估41無計劃扣4分、無落實扣4分，落實不全面扣2分2.1無專人指導扌扣2分2.2無考評扌扣3分，考評不認真扣2分十五、〃—基訓練〃合格率100%,各科對基礎理論、技術(shù)操作進行培訓，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0。5分。十六、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術(shù)講座。4醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務學習沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術(shù)講座每人次扣0?5分

+H-帶教質(zhì)量3分十七、嚴格執(zhí)行教學的有關(guān)規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。3醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室0?1分，曠工未及時上報天扣1分，違反一項規(guī)章制度酌扣0。5?1分總得分情況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間:年月日被考核科室：手術(shù)科室負責考核單位:醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量50分考核內(nèi)容分值考核方法評分標準扣分―、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務(含外出會診、義診等)3了解任務完成情況完不成任務扣2分，完成不好扌扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務中，顧全大局/服從調(diào)度/高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調(diào)動，圓滿完成任務。2查看記錄，了解任務完成情況。不服從調(diào)度扌巨絕接受任務扣2分，完成不好扣1分。二、病歷質(zhì)量：(1)出院15醫(yī)療質(zhì)量委員按醫(yī)療質(zhì)量委員會

病歷質(zhì)量(2)運行病歷質(zhì)量(3)門急診病歷會審批出院病歷，醫(yī)務科每月隨機抽查現(xiàn)住院病歷和門診病歷。統(tǒng)計的各科出院病歷平均分數(shù),前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少份扣相應的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級病歷每份扌扣2分，丙級病歷每份扣5分，運行病歷一處不合格扣0。1分，門診病歷不符合要求每份扣0?1?0。5分.四、全面貫徹科主任負責制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度:住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師海周至少查房一至一次，堅持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在8點30分前開始查房.5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務科抽查。落實執(zhí)行不好,一項扣0。5?2分。

五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量1?診斷符合率：門診一出院診斷符合率>90%入院一出院診斷符合率>95%手術(shù)前一后診斷符合率>90%三日確診率>95%2?治愈好轉(zhuǎn)率>90%3?無菌手術(shù)切口甲級愈合率>97%4。急危重癥搶救成功率>80%5?各種檢查申請單填寫合格率100%6。病歷質(zhì)量甲級率>90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到90分）15查看質(zhì)控辦及病案至病歷質(zhì)量統(tǒng)計表—項不達標每降低5%扣1分。7。處方合格率>95%2每月抽查一次處方發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣10?1分8?門診三次確診率>90%2抽查門診病歷，了解病人及陪^屬。發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會診者一例扣1分

9、各項檢查、治療及時，技術(shù)操作符合要求。合理檢查（檢查指征掌握、結(jié)果反應、分析），規(guī)范治療（手術(shù)指征把握，圍手術(shù)期的規(guī)范處置），合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導原則、指南.4查看病歷，觀看技術(shù)操作.1不按時檢查和治療一次扣2分；2?檢查及治療不當一次扣2分；3。消毒操作不符合要求—次扣2分.4?不合理用藥一次扣2分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處nn罰。六、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項質(zhì)檢記錄.2查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。無方案扣2分，落實不好扣1分。醫(yī)療安全10分七、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記.投訴經(jīng)查實每次扌扣1-5分,隱患每次扌扣1分,一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扌扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)八、認真執(zhí)行交接制度5查看醫(yī)師交班交接班記錄及搶救

章制度20分（嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄）和疑難、危重、手術(shù)、死亡病例討論制度，搶救有登記。認真執(zhí)行首診負責制，按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關(guān)科室會診。本及疑難危重病歷討論記錄，質(zhì)控辦查閱病歷。登記有遺漏每次扣0。5分，應該討論未討論,每次扣0?5分。晨交班遲于7點50分每次扣0.5分，超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣1分。九、對急危重病人及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科.2查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扌扣1分十、限時服務：院內(nèi)病人急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診必須24小時內(nèi)完成，急診搶救病人須在5分鐘內(nèi)開始處置。3查看病歷，了解其他科室反映，抽查。不按時完成一次扣2分十、重大手術(shù)及新開展手術(shù)必須有術(shù)前討論及審批手續(xù)，嚴格執(zhí)行重癥手術(shù)范圍和手術(shù)分級管理制度。5查看病歷及手術(shù)