牙周病的手術(shù)治療-翻瓣術(shù)

翻瓣術(shù)--齦瓣種類教學(xué)培訓(xùn)課件齦瓣的種類全厚瓣：大多數(shù)情況下，翻起的軟組織瓣為粘骨膜瓣，也稱全厚瓣。用骨膜分離器進(jìn)行鈍分離，沿牙槽骨將骨膜連同齦瓣一起翻起，以暴露病變區(qū)。半厚瓣：齦瓣只包括表面上皮+部分結(jié)締組織，而深部的結(jié)締組織連同下方的骨膜仍覆蓋于牙槽骨上。如手術(shù)設(shè)計半厚瓣，切口深度只達(dá)結(jié)締組織曾，不要切透骨膜，不要達(dá)到骨面，然后用銳利的15號刀片將齦瓣與下方的借故組織和骨膜進(jìn)行銳分離。在一些膜齦手術(shù)或牙槽骨板很薄或有“骨開窗”等情況下，為了保護(hù)牙槽嵴避免因暴露而被過多吸收，可作半厚瓣，即齦瓣只包括表面上皮及下方的一部分結(jié)締組織，而深部的結(jié)締組織連同其下方的骨膜仍覆蓋于牙槽骨上。如果手術(shù)設(shè)計為半厚瓣，在作切口時，切口深度只達(dá)結(jié)締組織層即可，不要切透骨膜，不要達(dá)到骨面，這與全厚瓣不同；然后用銳利的#15或#15C刀片將齦瓣與下方的結(jié)締組織和骨膜進(jìn)行銳分離。半厚瓣的方法需要一定的技巧，并只適用于牙齦較厚處翻瓣術(shù)--切口設(shè)計用手術(shù)的方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁，并翻起牙齦粘骨膜瓣，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時修整牙槽骨，然后將瓣復(fù)位、縫合，達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺的目的。翻瓣術(shù)（flapsurgery）適應(yīng)證深牙周袋（PD>5mm）/袋底超過膜齦聯(lián)合需骨修整/植骨根分叉病變/截根一、切口的設(shè)計水平切口內(nèi)斜切口溝內(nèi)切口牙間水平切口垂直切口（一）水平切口1.第一切口----內(nèi)斜切口（interalbevelincision）位置：距齦緣1-2mm角度：與牙面成10度角移動：提插、達(dá)牙槽嵴頂、保留齦乳頭銳分離除去袋內(nèi)壁上皮和感染組織，保留了袋外層附著齦。使組織易貼在硬組織上，愈后牙齦外形良好。2.第二切口---溝內(nèi)切口（crevicularincision）位置：袋底插入，達(dá)牙槽嵴頂，圍繞一周，為溝內(nèi)切口將刀尖伸向牙周袋內(nèi)直達(dá)袋底，將上皮領(lǐng)圈肉芽、結(jié)合上皮從牙面分離。3.第三切口--牙間切口（interdentalincision）方法：略分離齦瓣，刀片與牙面垂直為牙間水平切口，刀尖與牙長軸垂直，在靠近牙槽骨嵴頂?shù)倪吘壣希邢乱驯环蛛x上皮領(lǐng)圈等組織。第三切口也稱牙間切口interdentalincision)或牙間水平切口。將齦瓣翻開后作第三切口。將刀片與牙面垂直,在骨嵴頂?shù)墓诜?水平地切斷袋壁組織與骨嵴頂及牙面的連接。此切口除沿頰、舌面進(jìn)行外,重點是在兩牙之間的鄰面有進(jìn)行,刀片伸入鄰間隙,從頰舌方向?qū)⒂谐慕M織從骨嵴頂和牙面徹底斷離(圖17-9C)。對牙齦為薄生物型的患者,進(jìn)行翻瓣術(shù)時,行內(nèi)斜切口后保留下來的牙齦組織瓣往往過薄,因此,對這類患者進(jìn)行翻瓣術(shù)時,水平切口可!僅做溝內(nèi)切口，以便盡可能地保留足夠厚的齦瓣,以利于愈合。此外,在進(jìn)行再生性手術(shù)如植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)時,需要有足夠的齦瓣組織將植入材料完全覆蓋，這種情況下,內(nèi)斜切口應(yīng)買用從齦緣嵴切入的方法.僅切除薄層感染的袋內(nèi)壁也可采用溝內(nèi)切口替代內(nèi)斜切口，從而盡可能多地保留齦瓣組織。（二）縱行切口也叫垂直切口（verticalincision）目的：減張、增加暴露位置：位于健康組織上、頰面軸角并包括齦乳頭注意：避免在齦乳頭中央、頰面中央、舌腭側(cè)作縱切口，注意血供縱行切口也稱垂直切口(verticalincision)，是在水平切口的近中端或近、遠(yuǎn)中兩端做的縱行切口，目的是為了減小組織張力、更好地暴露術(shù)區(qū)。切口從齦緣開始，經(jīng)過附著齦，直至牙槽黏膜或頰側(cè)移行溝。在近、遠(yuǎn)中側(cè)均作縱行切口時，應(yīng)注意使齦瓣的基底部略大于齦緣處，略呈梯形，以保證齦瓣的血供?？v行切口的位置應(yīng)在術(shù)區(qū)近、遠(yuǎn)中側(cè)比較健康的牙齦組織上，位于牙的頰面軸角處，一般將齦乳頭包括在齦瓣內(nèi)，以利于術(shù)后縫合。切忌在齦乳頭中央或頰面中央處做縱行切口，因這些部位不利于縱行切口的愈合；也盡量避免在舌腭側(cè)作縱行切口，因舌腭側(cè)的縱行切口可能會傷及血管、神經(jīng)，出血多，而且不利于愈合。

是否作縱行切口，取決于手術(shù)目的和瓣的設(shè)計。例如，作根向復(fù)位瓣術(shù)，則必須在近、遠(yuǎn)中兩側(cè)作縱行切口，且切口應(yīng)達(dá)膜齦聯(lián)合的根方、接近移行溝處，以使齦瓣能整體向根方移位；若進(jìn)行牙槽骨手術(shù)等需要暴露較多的骨面時，也常作單端或者雙端的縱行切口；單純的改良Widman翻瓶術(shù)，一般不作骨修整。因此一般也不需做縱行切口。必要時可將水平切口延長1~2個牙，即可將牙根充分暴露。（三）保留齦乳頭切口保留齦乳頭切口優(yōu)點：鄰面覆蓋嚴(yán)密、減少術(shù)后齦乳頭萎縮適用：植骨、GTR、前牙美觀在植骨術(shù)或引導(dǎo)性組織再生術(shù)時，以及在前牙美觀需要時，如果齦乳頭的近遠(yuǎn)中徑較寬，可將整個齦乳頭保持在某一側(cè)的齦瓣上，而不是將齦乳頭從頰、舌向切開和翻起，一般將完整保留的齦乳頭連在唇(頰)側(cè)瓣上。其優(yōu)點是對鄰面植骨處覆蓋較嚴(yán)密，避免植入物脫落或感染，并且可減少術(shù)后齦乳頭的退縮，有利于美觀。切口方法：切斷，而是在舌腭側(cè)距齦乳頭頂端至少5mm處作一弧形切口，貫通其兩側(cè)鄰牙的軸角，再用尖柳葉刀從弧形切口處伸人并指向唇面，切透該齦乳頭基底部的1/2~2/3，然后即可將該乳頭從腭側(cè)分離開，翻瓣時，通過牙間隙將齦乳頭翻到唇(頰)側(cè)，并隨唇側(cè)齦瓣一起被翻起。

為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，學(xué)者們提出了改良保留齦乳頭切口和簡化保留齦乳頭切口的方法，用于微創(chuàng)手術(shù)中。改良保留齦乳頭切口是將原來在舌腭側(cè)距齦乳頭頂端至少5mm處作弧形切口，改為在唇頰側(cè)距齦乳頭頂端約3mm處做切口，做這種切口時要求兩鄰牙之間的寬度至少2mm。簡化保留齦乳頭切口是在鄰面做一斜行切口，將鄰面的齦乳頭切斷，在復(fù)位時齦乳頭可通過此斜面對接復(fù)位。塞治及術(shù)后護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件牙周塞治牙周塞治劑(periodontaldressing或periodontalack)是用于牙周手術(shù)后的特殊敷料,在牙周手術(shù)后將其覆蓋在術(shù)區(qū)表面，可以保護(hù)創(chuàng)面，還可起到壓迫止血、止痛和固定齦瓣的作用。但也有學(xué)者報告，術(shù)后不用塞治劑，只要能控制菌斑，傷口也能正常愈合。牙周塞治塞治劑（periodontaldressing）的種類含丁香油：氧化鋅/殺菌、收斂；松香/粘性、韌性；鞣酸/收斂；纖維素/成形；麝香草酚/殺菌不含丁香油：氧化鋅、油脂、膠、制霉菌素牙周塞治的作用止血、止痛、固定齦瓣、保護(hù)創(chuàng)面氧化鋅略有殺菌作用和收斂作用，能保護(hù)經(jīng)組織；松香易溶于丁香油,與氧化鋅固化后，具有黏性和韌性；鞣酸具有收斂作用；纖維素利于成形；麝香草酚具有殺菌作用；但丁香油具有濃郁的氣味，偶有人對其過敏，且有人認(rèn)為丁香油不利于組織愈合，因此，含丁香油的塞治劑的使用已逐漸減少，而更多的是使用不含丁香油的塞治劑。牙周塞治注意止血、隔濕塑形，讓開系帶不要將塞治劑擠入齦瓣下方術(shù)后護(hù)理局部菌斑控制一周拆除塞治劑6周內(nèi)不探診全身必要時口服抗生素術(shù)后護(hù)理--并發(fā)癥出血咬合疼腫脹無力塞治劑脫落1.術(shù)后持續(xù)出血應(yīng)去除塞治劑,檢查局部出血點位置,可通過壓迫法止血,必要時可采用電燒灼法止血。止住出血后重新放置塞治劑。2.術(shù)區(qū)牙齒咬合疼痛塞治劑過多干擾了咬合,會引起咬合痛,去除多余的塞治劑即可;如有咬合高點,調(diào)驗可有助于癥狀消除。也可能是由于炎癥擴(kuò)展至牙周膜所致，一般會隨著術(shù)后時間的延長癥狀逐漸消退,但如果癥狀逐漸加重,則應(yīng)去除塞治劑,檢查有無術(shù)區(qū)感染及殘留牙石等局部刺激物,如術(shù)區(qū)感染有膿腫形成,應(yīng)切開引流,并徹底清除殘留的牙石。3.腫脹在術(shù)后2天內(nèi),有些患者會在與術(shù)區(qū)相對應(yīng)的面頰部出現(xiàn)軟的無痛性腫脹,也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、體溫升高,而術(shù)區(qū)本身無異常,這是對手術(shù)過程的局部炎癥反應(yīng),一般在術(shù)后第4天會漸漸消退。如果腫脹持續(xù)存在或加重,或出現(xiàn)疼痛,則應(yīng)使用抗生素,如阿莫西林500mg,每天3次，連續(xù)服用一周,并囑患者用熱毛巾等間斷熱敷腫脹區(qū)域,有利于腫脹消退。有學(xué)者報告,術(shù)后使用抗生素,有助于防止術(shù)后感染和腫脹的發(fā)生。4.術(shù)后感覺虛弱無力患者偶爾會在術(shù)后24小時內(nèi)感覺虛弱或有低熱,這是手術(shù)過程引起短暫菌血癥的全身反應(yīng)。術(shù)前24小時開始服用阿莫西林500mg,每8小時1次,連續(xù)服用至術(shù)后5天,可防止這種癥狀的發(fā)生。5.塞治劑脫落應(yīng)及時復(fù)診,重新放置塞治劑。但也有學(xué)者認(rèn)為,只要能保持口腔及術(shù)區(qū)清潔，良好地控制菌斑,也可不放置塞治劑。術(shù)后組織愈合教學(xué)培訓(xùn)課件術(shù)后組織愈合24小時內(nèi)：血凝塊、中性多形核白細(xì)胞1-3天：上皮到達(dá)牙面1周：結(jié)合上皮形成、肉芽組織2周：膠原纖維開始形成，與牙面平行3-4周：上皮和結(jié)締組織重建完成骨吸收：全厚瓣可導(dǎo)致0.5-1mm的骨吸收，薄的骨壁吸收較多預(yù)后（resultsofpocketsurgery）DepartmentofPeriondontology,SchoolofStomatology,WuhanUniversity123456活動期靜止期愈合中根向復(fù)位瓣術(shù)后長上皮結(jié)合正常牙周組織術(shù)后組織愈合——愈合方式牙齦上皮：生長最快/長結(jié)合上皮牙齦結(jié)締組織：生長速度僅次于牙齦上皮細(xì)胞/根面平行的膠原纖維、牙根吸收牙周膜細(xì)胞：具有分化潛能/新附著牙槽骨：生長速度最慢/骨固連、牙根吸收術(shù)后組織愈合—愈合方式1長結(jié)合上皮（longjunctionalepithelium）在袋內(nèi)壁與原來暴露于牙周袋內(nèi)的牙根表面之間有一層長而薄的結(jié)合上皮，上皮與牙根面之間以半橋粒和基底板連接，袋變淺或消失術(shù)后組織愈合—愈合方式2新附著（newattachment）原來已暴露于牙周袋內(nèi)的病變牙根面上有新的牙骨質(zhì)形成，其中有新生的牙周膜纖維埋入，這些纖維束的另一端埋入新形成的牙槽骨中形成具有功能性的牙周支持組織，新形成的結(jié)合上皮位于治療前的牙周袋底冠方術(shù)后組織愈合——愈合方式3再附著（re-attachment）指因手術(shù)或創(chuàng)傷等使正常的牙周附著結(jié)構(gòu)被急性破壞后，原來的膠原纖維與牙骨質(zhì)、牙槽骨重新附著的過程術(shù)后組織愈合——愈合方式無新附著齦緣根方移位，牙根暴露：牙周袋壁被切除、根向復(fù)位、牙齦炎癥消退探診深度減少：牙齦炎癥消退術(shù)后組織愈合-------有利于組織愈合的措施徹底清除袋內(nèi)壁上皮根面平整要徹底術(shù)中盡量減少暴露骨面/縮短暴露時間齦瓣復(fù)位后輕壓，減少血塊厚度，嚴(yán)密縫合術(shù)后預(yù)防感染，保護(hù)齦瓣翻瓣術(shù)（flapsurgery）Flapsurgery（papillapreservation）翻瓣術(shù)---縫合教學(xué)培訓(xùn)課件縫合1.牙間間斷縫合interruptedinterdentalsuture適用于唇舌兩側(cè)齦瓣張力相等、高度一致2.懸吊縫合（slingsuture）懸吊縫合是利用術(shù)區(qū)的牙齒來懸吊固定齦瓣,而不是將頰舌側(cè)齦瓣簡單地拉攏縫合,尤其適用于頰、舌兩側(cè)齦瓣高度不一致時,使每側(cè)齦瓣分別在所復(fù)位的水平緊密地貼合于牙與骨面,不易發(fā)生松脫或過大張力。1.單個牙的雙乳頭懸吊縫合：利用手術(shù)牙來固定其近中和遠(yuǎn)中兩個齦乳頭,可用于單側(cè)翻瓣或雙側(cè)翻瓣時。2.連續(xù)懸吊縫合：又分為單側(cè)和雙側(cè)連續(xù)懸吊縫合。當(dāng)手術(shù)區(qū)涉及多個牙，且頰舌兩側(cè)的齦瓣復(fù)位高度不一致(如頰側(cè)做根向復(fù)位瓣、舌側(cè)為原位復(fù)位縫合，兩側(cè)高度不一致）,此時可用單側(cè)連續(xù)懸吊縫合法，分別將頰、舌側(cè)瓣固定于各自的水平;又如頰側(cè)做翻瓣術(shù),舌(腭)側(cè)做齦切術(shù),此時只需要縫合頰側(cè)瓣,也可用單側(cè)連續(xù)懸吊縫合，當(dāng)頰舌側(cè)齦瓣高度一致,則可用雙側(cè)連續(xù)懸吊縫合，縫線應(yīng)在近、遠(yuǎn)中兩端的牙上環(huán)繞一周，以加強(qiáng)懸吊作用而避免拉扯對側(cè)的齦瓣。3.水平褥式縫合（horizontalmattresssuture）褥式縫合是適用于兩牙之間有較大縫隙或齦乳頭較寬時,為使齦瓣能更好地貼合骨面,可在該乳頭處做一水平褥式縫合。此法可與連續(xù)懸吊縫合聯(lián)合應(yīng)用。4.錨式縫合（anchorsuture）錨式縫合是將最后一個磨牙遠(yuǎn)中的齦瓣或缺牙間隙處的齦瓣以錨樣的方式固定在鄰近的牙上。適用于最后一個磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣的縫合,或與缺牙間隙相鄰處的齦瓣閉合。注意進(jìn)針處應(yīng)盡量靠近牙齒,以使齦瓣緊貼牙面，避免愈合后在牙齒鄰面的牙齦形成V形缺口。每種縫合完畢后，均應(yīng)仔細(xì)檢查齦瓣是否密貼骨面、齦緣有無卷曲、骨面是否均已覆蓋、張力是否適中等,若牙齦發(fā)白則表示張力過大。還應(yīng)在輕輕壓迫齦瓣片刻后檢查創(chuàng)口有無滲血。翻瓣術(shù)--齦瓣復(fù)位原位復(fù)位（undisplaced）復(fù)位于牙頸部：盡量保留牙齦復(fù)位于牙槽嵴頂：盡量消除牙周袋異位復(fù)位（displaced）根向復(fù)位：袋底超過膜齦聯(lián)合，增寬附著齦冠向復(fù)位：指將帶蒂的全厚瓣或半厚瓣復(fù)位時向冠方移位，至較原來位置更冠方的位置處。側(cè)向復(fù)位：利用相鄰牙的健康牙齦形成帶蒂的齦黏膜瓣，向牙齦退縮病變區(qū)轉(zhuǎn)移，以覆蓋裸露根面。齦瓣的復(fù)位在齦瓣復(fù)位前，用彎剪刀清除和修剪齦瓣內(nèi)面(尤其是齦乳頭內(nèi)側(cè))殘留的肉芽組織和上皮，并適當(dāng)修剪齦瓣外形，使頰、舌側(cè)乳頭處的齦瓣能對接，根瓣的外形與骨的外形相適應(yīng)并能覆蓋骨面。修剪完畢后,用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，并仔細(xì)檢查，在確定無殘留牙石及肉芽組織后，將齦瓣復(fù)位，然后用濕紗布在表面輕壓2~3分鐘，由根方壓向冠方，擠壓出多余的血液及空氣，使瓣與骨面牙面緊貼，其間僅有薄層血塊，避免術(shù)后形成無效死腔和感染，以利于術(shù)后愈合。(一)復(fù)位于牙頸部前牙區(qū)為了避免術(shù)后牙根暴露,應(yīng)盡量保留牙齦,場]口從齦緣的根方0.5~1mm處切入,或從齦緣作內(nèi)斜切口,切除袋內(nèi)壁上皮,在復(fù)位時將齦瓣復(fù)任立于牙頸部,此即為常用的改良Widman翻瓣術(shù)。改良Widman翻瓣術(shù)適用于前牙和后牙有中等或深牙周袋且不需作骨成形者。特點是能徹底除去袋內(nèi)壁上皮及炎癥組織；翻瓣僅達(dá)牙槽及頂端處，不作骨修整，齦瓣復(fù)位時應(yīng)盡量將鄰間骨覆蓋，不使骨質(zhì)暴露。這些措施均是為了減少骨的吸收，增加新附著的機(jī)會；手術(shù)結(jié)束后，健康的牙齦結(jié)締組織能與牙面緊密貼合，有利于愈合，而且牙齦退縮較少。（二）復(fù)