腎血管性高血壓的診療和治療專家講座

腎血管性高血壓診療與治療腎血管性高血壓的診療和治療第1頁基本概念腎血管性高血壓的診療和治療第2頁腎血管性高血壓

(renalvascularhypertension,RVH)指一側(cè)或雙測腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變所致高血壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報道從2%-10%不等。腎血管性高血壓的診療和治療第3頁腎血管性高血壓

(renalvascularhypertension,RVH)當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面降低50%以上，血流量和平均壓開始下降。有些人以>50%以上狹窄程度作為腎血管性高血壓標(biāo)準(zhǔn)。腎血管性高血壓的診療和治療第4頁腎血管性高血壓主要兩種類型：動脈粥樣硬化斑塊形成，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管近端。纖維肌性發(fā)育不全，常發(fā)生于腎動脈中段或近側(cè)1/3處，也可包括節(jié)段性動脈分支。腎血管性高血壓的診療和治療第5頁流行病學(xué)腎血管性高血壓的診療和治療第6頁在亞洲，多發(fā)性大動脈炎遠(yuǎn)較纖維肌性發(fā)育不全者多。在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，2/3患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全。腎血管性高血壓的診療和治療第7頁>50歲，腎動脈狹窄原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<40歲)，最常見原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。腎血管性高血壓的診療和治療第8頁臨床特點(diǎn)腎血管性高血壓的診療和治療第9頁發(fā)病年紀(jì)輕，血壓高度與年紀(jì)不成百分比。有家族史者相對少見。高血壓視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重。在>50歲者，平時相對穩(wěn)定高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓。腎血管性高血壓的診療和治療第10頁腹部血管雜音約1/3病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。狹窄程度與雜音響度沒有絕正確相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高頻收縮-舒張期雜音。腎血管性高血壓的診療和治療第11頁診療方法腎血管性高血壓的診療和治療第12頁同位素腎圖，腎血流，腎小球濾過率。IVP陽性診療標(biāo)準(zhǔn)：①長徑：右腎<左腎1.5cm以上，或左腎<右腎1cm以上。②注射造影劑后，一側(cè)腎盞顯影時間遲于另一側(cè)≥2分鐘。③注射造影劑后15分鐘，X線片上兩側(cè)腎盂腎盞影像濃度不一致。腎血管性高血壓的診療和治療第13頁腎動脈造影。分側(cè)腎靜脈腎素測定：①采血前可用利尿劑等激發(fā)患側(cè)腎素分泌，同時抑制健側(cè)，突出兩側(cè)腎素分泌差距。②采集4個血標(biāo)本，分別為左側(cè)及右側(cè)腎靜脈，下腔靜脈，周圍靜脈。③兩側(cè)腎素測定比值>1.5，可信率為75%；>2.0，可信率為95%。另外，健側(cè)腎靜脈與下腔靜脈腎素比值應(yīng)≤1.3。腎血管性高血壓的診療和治療第14頁治療腎血管性高血壓的診療和治療第15頁外科手術(shù)：血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)。降壓藥品治療：雙側(cè)腎靜脈狹窄者禁用ACEI。腎血管性高血壓的診療和治療第16頁腎動脈擴(kuò)張術(shù)(PTRA)機(jī)理：經(jīng)過加壓后擴(kuò)張球囊，作用于狹窄段，使局部血管內(nèi)斑塊斷裂，內(nèi)膜和中層撕破。適應(yīng)癥：可用于腎動脈狹窄者，自體腎移植術(shù)，腎移植術(shù)后吻合口狹窄等病例。禁忌癥：大動脈炎活動期，嚴(yán)重動脈硬化，有廣泛斑塊形成病變者(多動脈病變)。腎血管性高血壓的診療和治療第17頁切割球囊成形術(shù)(CBA)機(jī)制：①切割球囊刀片集中了擴(kuò)張壓，可克服狹窄血管抵抗；②刀片切入病變內(nèi)膜減弱了血管伸展和損傷，可預(yù)防中層平滑肌細(xì)胞增生，使再狹窄率下降，與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張術(shù)相比，術(shù)后再狹窄率顯著降低。腎血管性高血壓的診療和治療第18頁切割球囊成形術(shù)(CBA)CBA術(shù)中刀片放射性伸展，并切入斑塊，使斑塊壓縮及斑塊移位使管腔增大。①對血管壁損傷較小；②血管被動擴(kuò)張?。篊BA對血管被動擴(kuò)張為19%，單純球囊擴(kuò)張為48%；③血管彈性回縮降低。腎血管性高血壓的診療和治療第19頁支架置入術(shù)腎動脈所置放支架患者，80%以上為動脈粥樣硬化斑塊形成所致，其療效、并發(fā)癥，主要與患者有否全身性嚴(yán)重動脈硬化相關(guān)。術(shù)前血漿肌酐水平和冠心病嚴(yán)重程度是預(yù)測死亡獨(dú)立危險原因。腎血管性高血壓的診療和治療第20頁支架置入術(shù)PTRA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。并發(fā)癥：主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對策：①嚴(yán)格術(shù)前、術(shù)后抗凝治療。Ticlid應(yīng)在術(shù)前48小時開始應(yīng)用；②使用耐高壓球囊高壓擴(kuò)張(10-30秒)。腎血管性高血壓的診療和治療第21頁支架置入術(shù)禁忌癥①對不銹鋼過敏者；②有