小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷

小兒驚厥

小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷1/36一、概述定義----是指大腦皮層運動神經(jīng)元突然、大量異常放電，造成全身或局部骨骼肌群突然不自主強直或陣攣性抽動。能夠由各種原因引發(fā)，是腦功效暫時性紊亂一個表現(xiàn)，常伴有意識障礙。特點：１.驚厥是兒科常見急癥，發(fā)生率高。

2.易頻繁發(fā)作或呈驚厥連續(xù)狀態(tài)。

3.新生兒，小嬰兒常呈不經(jīng)典發(fā)作。小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷2/36

為何驚厥易發(fā)生在小兒？

<6歲驚厥發(fā)生率是成人10~15倍，尤以<3歲多見。原因：1.嬰幼兒大腦發(fā)育未成熟：皮層神經(jīng)細胞分化不全，因而其判別及抑制功效較差;神經(jīng)元樹突發(fā)育不全，軸突神經(jīng)髓鞘形成未完全，興奮性沖動易泛化。2.嬰幼兒腦組織化學(xué)成份與成熟腦組織不一樣，耗氧高，興奮與抑制性神經(jīng)介質(zhì)動態(tài)平衡也不穩(wěn)定。3.小兒血腦屏障功效差，毒素易進入。4.小兒免疫機能低下，易患急性及CNS感染。一、概述小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷3/36驚厥危害性：驚厥可引發(fā)暫時性腦功效障礙，對小兒發(fā)育中腦影響更大，1次驚厥對近記憶一過性影響與腦震蕩所致?lián)p傷相當(dāng)，而驚厥連續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴重不可逆腦損害。小兒驚厥30分鐘以上就能夠產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，而成人驚厥超出6小時才發(fā)生此改變。一、概述小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷4/36二病因及分類驚厥病因分類電解質(zhì)紊亂：低血鈣、鎂、鈉、高血鈉、低血糖、遺傳代謝?。褐卸荆捍竽X損傷及出血：HIE、產(chǎn)傷、顱腦外傷、腦血管病、先天畸形：大腦發(fā)育不全顱內(nèi)占位病變：腦腫瘤不伴發(fā)燒

高熱驚厥感染中毒性腦病：重癥肺炎、菌痢、敗血癥等。各種細菌、病毒、真菌、結(jié)核菌引發(fā)腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等、弓形體病、瘧疾、包蟲病、豬囊蟲病、腦吸蟲病等寄生蟲病。伴發(fā)燒

顱外病變

顱內(nèi)病變

分類小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷5/36全身驚厥：突然意識喪失，眼球固定，上翻或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部及四肢肌肉呈陣發(fā)性或強直性抽動抽動，嚴重者角弓反張，呼吸不整，青紫或大小便失禁等。驚厥發(fā)作時間不等，數(shù)秒至數(shù)分鐘或更長，若重復(fù)發(fā)作或連續(xù)時間30分鐘以上提醒病情嚴重，可造成腦水腫、呼吸衰竭。三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷6/36小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷7/36不足驚厥：嬰幼兒驚厥有時可僅表現(xiàn)為口角、眼角或一側(cè)肢體抽動，新生兒驚厥表現(xiàn)一側(cè)肢體跳動、強直、下頜抖動，頻繁閃眼、兩眼凝視、屏氣發(fā)作、陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無抽搐。若抽搐部位恒定，重復(fù)發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)定位意義。三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷8/36小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷9/361.

CNS感染化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎

表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢驗、影像學(xué)檢驗三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷10/362.顱外感染性驚厥多見于6月~3歲，6歲后罕見；驚厥多發(fā)生在體溫急劇上升時（發(fā)燒12h內(nèi)多見），

T>38.8°C，常見于上感；（不包含顱內(nèi)感染及顱腦病變。驚厥呈全身性強直－陣攣，次數(shù)少，時間短，恢復(fù)快。無異常神經(jīng)征，普通預(yù)后好。熱退后2周EEG正常。30~50%患兒以后發(fā)燒時亦易驚厥，>6歲不再發(fā)生。高熱驚厥（FebrileSeizure）：是小兒驚厥最常見原因

單純性驚厥特點：三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷11/36三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷12/36三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷13/363、急性中毒性腦病

非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒，人體對病毒過敏反應(yīng)，缺氧，腦充血水腫，腦局部缺血壞死等相關(guān)。特點：任何年紀.各種體質(zhì)均可發(fā)病。多見于毒痢、敗血癥、肺炎等極期。驚厥可呈不足、次數(shù)多、時間長，常有意識障礙及神經(jīng)系體征，預(yù)后較差。CSF正?；騼H壓力增高。三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷14/364、癲癇（Epilepsy）定義—由各種病因引發(fā)腦功效障礙綜合征，腦細胞群異常超同時放電而引發(fā)發(fā)作性、突然、暫時腦功效紊亂。分析三步曲：是不是癲癇。發(fā)作形式。病因（原發(fā)或繼發(fā)）。

三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷15/36是不是癲癇？

①重復(fù)發(fā)作。②形式類似。③連續(xù)短暫。④突發(fā)突止。⑤可自行緩解。⑥無熱驚厥。

三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷16/36發(fā)作形式？（包含疾病、綜合征分類）依據(jù)發(fā)作時臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類為：全身性發(fā)作部分性發(fā)作三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷17/36全身性發(fā)作(廣泛性)①強直發(fā)作②強直-陣攣發(fā)作③肌陣攣發(fā)作（似觸電,連續(xù)0.2秒）④陣攣發(fā)作(屈快,伸慢,不一樣于寒戰(zhàn)—均勻)⑤失神發(fā)作(不倒地)⑥失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時)

不能分類發(fā)作三臨床表現(xiàn)發(fā)作分類：小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷18/36部分性發(fā)作(局灶或限局性)

指發(fā)作最初臨床表現(xiàn)及腦電圖改變表明:初始神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球某一部分，所以，沒有意識突然喪失，但能夠有意識障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。深入依據(jù)有沒有意識障礙分為：簡單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷19/36簡單部分性發(fā)作①運動性②感覺性③植物神經(jīng)性④精神癥狀性

三臨床表現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作

開始即出現(xiàn)意識障礙，或簡單部分性發(fā)作繼之以意識障礙，常有自動癥。小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷20/365、非感染性驚厥—其它顱內(nèi)病因顱腦損傷新生兒——產(chǎn)傷、缺氧（顱內(nèi)出血，HIE）嬰幼兒、年長兒——意外事故。顱內(nèi)腫瘤發(fā)病高峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腦血管畸形大腦大靜脈及半球靜脈畸形——破裂、出血。小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷21/366、非感染性驚厥—顱外病因代謝性——維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。心源性——先心病、心衰腎源性——尿毒癥、腎炎高血壓腦病中毒性——CO、藥品、鼠藥等其它

三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷22/367、驚厥連續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus）

定義：一次性驚厥連續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)屢次發(fā)作，發(fā)作間期意識不恢復(fù)超出30分鐘者。病因：熱性驚厥癲癇癥狀性病生：神經(jīng)元不可逆性損傷，加重腦損傷，引發(fā)后遺癥三臨床表現(xiàn)小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷23/36四必要輔助檢驗1.三大常規(guī)2.血生化檢驗3.CSF檢驗4.其它：依據(jù)需要做如——眼底檢驗，EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷24/36五診療及判別診療

當(dāng)我們碰到一個小兒驚厥病歷,分析其病因時：首先依據(jù)有沒有發(fā)燒等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性；然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外；最終有針正確選擇必要檢驗和化驗以確診。在病因診療時，必須結(jié)合年紀、季節(jié)、病史、體檢全方面分析。小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷25/361、依據(jù)年紀診療及判別：

不一樣年紀發(fā)生驚厥常見原因不一，新生兒期：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱腦畸形、低血糖等；嬰兒期：高熱驚厥、低血鈣、腦炎等；幼兒期：高熱驚厥、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、中毒、外傷；學(xué)齡前及學(xué)齡期：癲癇、中毒、中毒性腦病等。五診療及判別診療小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷26/362、季節(jié)：冬春：流腦、呼吸道疾病、低血鈣；夏秋：急性菌痢、腸病毒感染、乙腦。五診療及判別診療3、病史：有沒有發(fā)燒；有沒有嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀；既往有沒有類似發(fā)作史；家族中有沒有類似發(fā)作者。小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷27/364、體檢：抽搐狀態(tài)：全身性或不足；生命征及神經(jīng)反射：包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、腦膜刺激征、病理反射等，嬰幼兒注意查前囟門、佝僂病體征及局部感染灶。

五診療及判別診療小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷28/36

標準：預(yù)防窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。急癥處理目標是預(yù)防腦損傷，降低后遺癥，降低以后嚴重癲癇發(fā)作和偏癱，解除長時間驚厥引發(fā)顱內(nèi)高壓、代謝性和生理性紊亂。

六治療小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷29/361、

普通治療：保持平靜，禁止一切無須要刺激；保持呼吸道通暢：側(cè)臥位，松解頸部衣扣，放置開口器牙墊，預(yù)防牙傷及舌后墜，及時去除口、鼻腔內(nèi)分泌物；嚴重者吸氧，降低缺氧性腦損傷。六治療小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷30/362、止驚治療：

首選安定靜注，5分鐘起效，15分鐘后可重復(fù)使用。新生兒驚厥首選：苯巴比妥；其它：副醛，10%水合氯醛05ml/kgPO或灌腸。

EP連續(xù)狀態(tài)：氯硝安定，安定，苯妥英鈉。用藥過程中不可連續(xù)使用幾個止痙藥，防止呼吸道抑制等副作用。六治療小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷31/363、病因治療：高熱驚厥：退熱（美林，泰諾林）、抗感染等；低鈣驚厥：補充鈣劑；癲癇：抗癲癇治療；顱內(nèi)壓增高或感染：降顱壓，抗感染等。4、對癥治療：

降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥；必要時脫水防治腦水腫。六治療小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷32/36問題1：苯二氮革類(地西泮等)還是苯巴比妥?當(dāng)前國際上關(guān)于驚厥和驚厥連續(xù)狀態(tài)初始急診止驚治療

(院前或者急診室)，推薦首選藥品都是苯二氮革類，包含地西泮、勞拉西泮或者咪達唑侖(咪唑安定)。因為脂溶性特點，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適適用于止驚治療，所以止驚時地西泮注射液首選方法仍為靜脈注射首劑0.2一O.5mg／kg，最大不超出10mg，速度l～5mg／min。

七急癥處理（第一步）小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷33/36七急癥處理（第一步）問題2：為何不首選苯巴比妥?苯巴比妥起效較苯二氮革類慢，尤其是肌肉注射，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中蓄積也需要較長時間，大約需要20～60min腦組織藥品才可達峰濃度；因為苯巴比妥半衰期很長，嬰幼兒平均50h，所以先用苯巴比妥再用苯二氮革類輕易合并長時間呼吸抑制；反過來，因為半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制發(fā)生相對較少，因為地西泮呼吸抑制作用連續(xù)相對短；大劑量使用苯巴比妥輕易出現(xiàn)長時間低血壓及顯著呼吸抑制。

小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷34/36七急癥處理（第一步）問