白血病專題培訓(xùn)講座專家講座

血液系統(tǒng)疾病

白血病(Leukemia)白血病專題培訓(xùn)講座第1頁白血病概述病因及發(fā)病機(jī)制白血病分類及分型急性白血病診療和治療慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病白血病專題培訓(xùn)講座第2頁白血病專題培訓(xùn)講座第3頁什么是白血??？--起源于血液系統(tǒng)白血病專題培訓(xùn)講座第4頁

白血病是一類起源于造血干祖細(xì)胞惡性、克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞失去深入分化成熟能力，而停滯于細(xì)胞發(fā)育不一樣階段，從而抑制正常造血功效，造成對應(yīng)貧血、出血、感染、浸潤四大臨床征候群。什么是白血病？--概念白血病專題培訓(xùn)講座第5頁白血病發(fā)病情況為我國十大高發(fā)性腫瘤之一，發(fā)病率為3-4/10萬，與亞洲其它國家相近，但顯著低于歐美（6－9／10萬）。年紀(jì)分布：兒童——急性淋巴細(xì)胞白血病成人——急性髓細(xì)胞白血病慢性白血病40歲以上者（慢粒）歐美（慢淋）性別：男性發(fā)病率高于女性白血病專題培訓(xùn)講座第6頁病因和發(fā)病機(jī)制病因病因病因其它原因化學(xué)原因物理原因生物原因白血病專題培訓(xùn)講座第7頁病因—生物原因1977年日本高月清ATL（成人T細(xì)胞白血?。〩TLV-Ⅰ（人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型）高發(fā)區(qū)：日本鹿兒島10%～15%HTLV-Ⅰ抗體陽性

白血病專題培訓(xùn)講座第8頁病因—物理原因白血病專題培訓(xùn)講座第9頁病因—化學(xué)原因苯及含苯有機(jī)溶劑藥品烷化劑氯霉素保泰松白血病專題培訓(xùn)講座第10頁病因—遺傳原因先天性疾病家族性發(fā)病傾向白血病專題培訓(xùn)講座第11頁病因--其它一些血液病骨髓增殖性疾?。∕yeloproliferativeDisease）真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemiavera,PV)原發(fā)性血小板增多癥(primarythrombocythemia,PT)骨髓纖維化(myelofibrosis,MF)骨髓異常增生綜合征(MDS)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)淋巴瘤（lymphoma）白血病專題培訓(xùn)講座第12頁發(fā)病機(jī)制

各種致病原因（病毒、射線、藥品等）癌基因激活、染色體畸變

抑癌基因失活凋亡抑制基因激活

腫瘤細(xì)胞克隆性增殖白血病形成抑制凋亡促進(jìn)增殖細(xì)胞因子刺激白血病專題培訓(xùn)講座第13頁白血病分類和分型白血病專題培訓(xùn)講座第14頁白血病分類按照白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程急性白血病(Acuteleukemia，AL)：以原始、早期幼稚細(xì)胞為主；起病急，自然病程少于6個月。慢性白血病(Chronicleukemia，CL)：以中、晚幼細(xì)胞或成熟細(xì)胞為主；病情發(fā)展遲緩，自然病程為多年。白血病專題培訓(xùn)講座第15頁按照細(xì)胞類型急性髓細(xì)胞白血病(acutemyeloidleukemia，AML)急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)慢性粒細(xì)胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)白血病分類白血病專題培訓(xùn)講座第16頁白血病分類按照外周血白細(xì)胞數(shù)量白細(xì)胞增多性白血?。篧BC＞10×109/L

白細(xì)胞不增多性白血?。篧BC數(shù)量不增多，甚至降低白血病專題培訓(xùn)講座第17頁急性白血病FAB分類AMLALLM0急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1急性髓細(xì)胞白血病未分化型M2急性髓細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒-單細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6急性紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病L1：小淋巴細(xì)胞為主L2：淋巴細(xì)胞大小不等L3：以大淋巴細(xì)胞為主，大小較一致AL白血病專題培訓(xùn)講座第18頁正常骨髓象AL骨髓象骨髓形態(tài)學(xué)檢測白血病專題培訓(xùn)講座第19頁急性髓細(xì)胞白血病微分化型（M0）骨髓原始細(xì)胞>30%MPO<3%髓系標(biāo)志陽性淋系抗原陰性血小板抗原陰性白血病專題培訓(xùn)講座第20頁急性髓細(xì)胞白血病未分化型（M1）粒系過分增生原粒細(xì)胞＞90%（NEC，骨髓非紅系有核細(xì)胞）MPO陽性3%以上白血病專題培訓(xùn)講座第21頁急性髓細(xì)胞白血病部分分化型（M2）粒系細(xì)胞異常增生，原粒＞30%＜90%（NEC）其它粒細(xì)胞＞10%

單核細(xì)胞<20%白血病專題培訓(xùn)講座第22頁急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）異常顆粒增多早幼粒細(xì)胞為主，>30%（NEC）形態(tài)特點為：胞體大小不一，胞漿量多，呈灰藍(lán)色，部分呈偽足狀突起，漿中充滿紫紅色顆粒可見柴捆狀A(yù)uer小體核染色質(zhì)細(xì)致核仁易見白血病專題培訓(xùn)講座第23頁急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4）粒系和單核系同時惡性增生原始細(xì)胞>30%（NEC）各階段粒細(xì)胞占30%-80%各階段單核細(xì)胞>20%M4Eo

：嗜酸性粒細(xì)胞≥5%白血病專題培訓(xùn)講座第24頁急性單核細(xì)胞白血?。∕5）以原幼稚單核細(xì)胞為主M5a：原單核細(xì)胞≥80%(NEC)M5b：原單核細(xì)胞<80%(NEC)其形態(tài)為：胞體大小不一，胞漿量多，灰藍(lán)色，不規(guī)則，呈偽足狀突起，可見細(xì)小粉紅色顆粒，染色質(zhì)細(xì)致，核型不規(guī)則，易見凹陷、折疊，核仁清楚。白血病專題培訓(xùn)講座第25頁紅白血?。∕6）為紅系和原?；蛟讍瓮瑫r惡性增生幼紅細(xì)胞≥50%，胞體大小不一，呈類巨幼變，核型不規(guī)則，染色質(zhì)疏松，可見雙核及多核幼紅細(xì)胞原始細(xì)胞≥30%（NEC)。白血病專題培訓(xùn)講座第26頁急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）原幼小巨核、微小巨核≥30%（NEC）形態(tài)：細(xì)胞胞體小，漿少，呈藍(lán)色、灰藍(lán)色，不透明，常無顆粒，邊緣不整齊，呈云霧狀，染色質(zhì)粗密、濃染，分布不勻，核仁1-3個。血小板抗原陽性血小板過氧化物酶陽性CD41、CD61白血病專題培訓(xùn)講座第27頁急性淋巴細(xì)胞白血?。↙1）以小原淋巴細(xì)胞為主胞體小而一致胞漿量少，透明呈水彩畫樣染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁小而不清楚。白血病專題培訓(xùn)講座第28頁急性淋巴細(xì)胞白血?。↙2）以大原淋巴細(xì)胞為主，大小不均胞漿量較多，常見凹陷或切跡染色質(zhì)較細(xì)致，易見核仁白血病專題培訓(xùn)講座第29頁急性淋巴細(xì)胞白血?。↙3）以大原淋巴細(xì)胞為主胞漿量多，深藍(lán)色，富含空泡核型規(guī)則染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁清楚白血病專題培訓(xùn)講座第30頁白血病MICM分型

當(dāng)前經(jīng)過單克隆技術(shù)、染色體技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)可檢測細(xì)胞免疫標(biāo)識、基因缺點和分子生物學(xué)缺點，即免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)分型和分子生物學(xué)分型，與FAB分型合稱為MICM分型。

形態(tài)學(xué)

Morphology

免疫學(xué)

Immunology

細(xì)胞遺傳學(xué)

Cytogenetics

分子生物學(xué)Molecularbiology白血病專題培訓(xùn)講座第31頁臨床表現(xiàn)貧血原因：WBCRBC（質(zhì)量、數(shù)量）表現(xiàn)：臉色蒼白、頭暈乏力、氣促早期即可發(fā)生，多呈中至重度。白血病專題培訓(xùn)講座第32頁臨床表現(xiàn)發(fā)燒主要為感染所致，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺炎、肛周炎等；嚴(yán)重可致敗血癥、膿毒血癥。原因：WBC數(shù)量、質(zhì)量異常，免疫功效下降白血病專題培訓(xùn)講座第33頁臨床表現(xiàn)出血表現(xiàn)：皮膚黏膜多見，瘀點、瘀斑、鼻出血等原因：WBC淤滯、PLT降低、凝血功效異常、感染白血病專題培訓(xùn)講座第34頁臨床癥狀—組織器官浸潤癥狀骨和關(guān)節(jié)疼痛多見于ALL，因為白血病細(xì)胞浸潤骨膜、供給骨營養(yǎng)血管受累可引發(fā)溶骨病變；偶有高尿酸血癥致痛風(fēng)發(fā)作肝、脾、淋巴結(jié)腫大

1/3AML患者可有肝、脾大，單核細(xì)胞白血病可有淋巴結(jié)腫大。白血病專題培訓(xùn)講座第35頁臨床癥狀—組織器官浸潤癥狀口腔牙齦改變

25%～50%M5和M4患者可因白血病浸潤出現(xiàn)牙齦增生，嚴(yán)重者牙齦腫脹如海綿狀，表面破潰出血皮膚浸潤以M5和M4型多見，外觀呈斑丘疹、結(jié)節(jié)狀或腫塊，色澤紫紅，可布及全身或少數(shù)散布于體表白血病專題培訓(xùn)講座第36頁臨床癥狀—組織器官浸潤癥狀局部腫瘤形成浸潤骨膜、眼眶、乳腺、皮膚等器官組織綠色瘤粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累多見于ALL，引發(fā)CNS白血病。白血病專題培訓(xùn)講座第37頁試驗室檢驗血象

1．血紅蛋白和紅細(xì)胞診療AL時，絕大部分患者都有貧血，多為中度～重度。

2．白細(xì)胞計數(shù)可高可低。約5％患者可大于100×l09/L稱為高白細(xì)胞白血病，血涂片可見不一樣數(shù)量白血病細(xì)胞，但白細(xì)胞減低時，外周血常不易見到白血病細(xì)胞，易致誤漏診。

3．血小板計數(shù)早期可靠近正常，確診時大多數(shù)患者<100×109／L。白血病專題培訓(xùn)講座第38頁試驗室檢驗骨髓象骨髓涂片：有核細(xì)胞增生顯著活躍或極度活躍少數(shù)為增生活躍或增生減低增生核細(xì)胞主要是原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞白血病細(xì)胞（原粒始細(xì)胞Ⅰ型＋Ⅱ、原單＋幼單或原淋＋幼淋）＞30％可診療為急性白血病。白血病專題培訓(xùn)講座第39頁試驗室檢驗形態(tài)學(xué)（Morphology）

淋巴細(xì)胞髓系細(xì)胞單核細(xì)胞胞漿少，透明中，Auer小體多，泡沫樣染色質(zhì)粗粒細(xì)砂 細(xì)POX － ＋/＋＋粗粒－/＋細(xì)粒NSE － －/+,NaF不抑制＋,NaF抑制PAS 粗粒－結(jié)塊彌漫一片紅鐘表面樣白血病專題培訓(xùn)講座第40頁試驗室檢驗形態(tài)學(xué)（Morphology）—細(xì)胞化學(xué)染色過氧化物酶POX：陽性為黑色顆粒，粒系越成熟反應(yīng)越強(qiáng)，淋巴系、紅系，巨核系均為陰性白血病專題培訓(xùn)講座第41頁試驗室檢驗形態(tài)學(xué)（Morphology）—細(xì)胞化學(xué)染色糖原染色：紅色為陽性，粒系為彌漫性陽性，淋系為粗顆粒狀陽性，巨核系為粗塊狀陽性白血病專題培訓(xùn)講座第42頁試驗室檢驗形態(tài)學(xué)（Morphology）—細(xì)胞化學(xué)染色氯醋酸酯酶染色：粒系特異性酯酶，紅色為陽性，越成熟反應(yīng)越強(qiáng)，個別單核呈弱陽性。白血病專題培訓(xùn)講座第43頁試驗室檢驗免疫學(xué)（Immunology）白血病專題培訓(xùn)講座第44頁

急性淋巴細(xì)胞白血病免疫分型分型

免疫學(xué)表現(xiàn)

HLA-DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIg

T細(xì)胞－＋＋－－－－前前B細(xì)胞＋－－＋＋－－普通B細(xì)胞＋－－＋＋－/+－前B細(xì)胞＋－－＋＋＋－

B細(xì)胞＋―

－－＋＋＋白血病專題培訓(xùn)講座第45頁

ALL和AML免疫學(xué)分型

CD10CD19TdTHLA-DRCD7CD13CD33MPO

B系-ALL+++/-+-

-

--T系-ALL--+-/++---AML---+-/++++

1）急性早期B前體細(xì)胞白血病CD10為陰性

2）急性B細(xì)胞白血病TdT為陰性（Smlg陽性）

3）少于10%T—ALL含有HLA—DR表示

白血病專題培訓(xùn)講座第46頁急性白血病慣用免疫診療標(biāo)志一線單克隆抗體二線單克隆抗體髓系CD13、CD117、Anti-MPO

CD33、CD14、CD15、CD61、CD11CD42、血型糖蛋白AB淋巴系CD22、CD19、CD10、CD79a

CD20、CD24、Cyμ、SmIgT淋巴系CD3

、CD7、CD2CD1、CD4、CD5、CD8非系列特異性TdT◎、HLA-DRCD34注：

胞質(zhì)表示；◎胞核表示白血病專題培訓(xùn)講座第47頁AML免疫學(xué)標(biāo)志與FAB分型

抗體/類型

M0

M1M2M3M4M5M6M7

HLA—DR

++-+++/-+/-

CD34

++/--+/-+/--+/-

CD33

+++++++/-+/-

CD13

++/-++++-未報導(dǎo)

CD14-+/--++-未報導(dǎo)

CD15

-++/-+++/-未報導(dǎo)

血型GPA-----+-

血小板GPⅠb------+/Ⅱb/Ⅲa白血病專題培訓(xùn)講座第48頁

急性白血病免疫學(xué)分型抗原積分表

積分T淋巴細(xì)胞系B淋巴細(xì)胞系髓細(xì)胞系

1.5cCD3、sCD3、cCD22、sCD22、MPO（組化）

TCRCig、Sig、抗MPO單抗

CD191.0CD8CD20、CD24、CD13、CD14、

CD33、CD65、

0.5CD1、CD2、CD10、CD21、CD116、CD15、

CD4、CD5、CD37、CD35、CD36、

CD6、CD7、白血病專題培訓(xùn)講座第49頁

93%AML核型異常、

90%ALL克隆性核型異常常見：假二倍體特異性染色體重排超二倍體66%

臨床常見白血病染色體改變白血病專題培訓(xùn)講座第50頁常見染色體結(jié)構(gòu)異常

chromosomestructureabnormal常見染色體結(jié)構(gòu)異常及其英文縮寫1.缺失（deletion，del）2．易位（translocation，t）3．倒位（inversion，inv）4．重復(fù)（duplication，dup）5．等臂染色體（isochromosome，i）6.環(huán)狀染色體（ring.chromosome.r）

白血病專題培訓(xùn)講座第51頁AML常見染色體和預(yù)后

預(yù)后染色體異常融合基因常見亞型低危t(8;21)AML-ETOM2

t(15；17）PML-RARM3inv(16)CBF-MYH11M4EOt(16;16）中危正常核型

t(9;11)del(9q)、–Y、

+8、+11、+13高危復(fù)雜核型

inv(3)t(6;9)del(5q-)白血病專題培訓(xùn)講座第52頁臨床常見白血病染色體改變

急性白血病染色體異常見于各種亞型預(yù)后價值

急性髓細(xì)胞白血病

t(8;21)M2預(yù)后很好

t(15;17)M3同上

inv(16);del(16q)M4E0同上

+8各種亞型預(yù)后不良

+21M1,M7+13雙表型預(yù)后不良

5q-,-5,-7繼發(fā)性白血病同上

t(8;16)M5b同上

t(9;22)M1等同上

t(4;11)雙表型同上急性淋巴細(xì)胞白血病

t(4;11)L2預(yù)后很好

t(1;9)L1預(yù)后不良

t(8;14)L3預(yù)后很好超二倍體L1,L2預(yù)后很好

t(9;22)同上預(yù)后很好

t(10;14)T細(xì)胞型白血病專題培訓(xùn)講座第53頁P(yáng)h染色體白血病專題培訓(xùn)講座第54頁試驗室檢驗分子生物學(xué)（Molecularbiology）AML1/ETOPML/RARCBF/MYH11MLLabnormalitesBCR/ABL白血病專題培訓(xùn)講座第55頁AML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)染色體--熒光原位雜交法(FISH)白血病專題培訓(xùn)講座第56頁診療臨床癥狀貧血感染出血組織、器官浸潤癥狀試驗室檢驗

MICM資料白血病專題培訓(xùn)講座第57頁診療依據(jù)依據(jù)血象及骨髓象特點作出診療。起病急驟，有貧血、發(fā)燒、出血和其它部位浸潤癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛者應(yīng)考慮本病外周血有大量白血病細(xì)胞；骨髓象原始細(xì)胞>30％，即可確診。白血病專題培訓(xùn)講座第58頁判別診療骨髓增生異常綜合征（MDS）起病遲緩，多以難治性貧血起??；常有兩或三系血細(xì)胞降低；骨髓細(xì)胞病態(tài)造血形態(tài)學(xué)異常為其特征(如紅細(xì)胞巨幼樣變，粒細(xì)胞顆粒及核異常，巨大血小板、淋巴樣小巨核細(xì)胞等)；骨髓增生活躍或顯著活躍，但骨髓中原始細(xì)胞不超出30％，外周血原始細(xì)胞不超出5％。白血病專題培訓(xùn)講座第59頁判別診療感染引發(fā)白細(xì)胞異常傳單（異性淋巴細(xì)胞）病毒感染（淋巴細(xì)胞增多）依據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測進(jìn)行判別類白血病反應(yīng)成熟白細(xì)胞大量增殖

NAP增高短期內(nèi)恢復(fù)正常白血病專題培訓(xùn)講座第60頁判別診療巨幼細(xì)胞性貧血與紅白血病判別：巨幼細(xì)胞性貧血者骨髓中原始細(xì)胞不多，幼紅細(xì)胞PAS（-），葉酸、VtiB12治療有效。

白血病專題培訓(xùn)講座第61頁治療近20年來急性白血病治療已經(jīng)有顯著進(jìn)展白血病是能夠治愈性疾病系統(tǒng)、合理、有計劃治療是治愈白血病關(guān)鍵白血病專題培訓(xùn)講座第62頁普通治療個人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生注意皮膚、口腔、鼻腔、肛門衛(wèi)生層流病房保護(hù)成份輸血RBC,rhEPO血小板止血白血病專題培訓(xùn)講座第63頁普通治療抗感染治療（降階梯）免疫支持、營養(yǎng)支持

促進(jìn)骨髓造血恢復(fù)

臟器保護(hù)緊急處理高白細(xì)胞血癥預(yù)防尿酸性腎病

白血病專題培訓(xùn)講座第64頁化療誘導(dǎo)緩解--鞏固/強(qiáng)化--維持治療--HSCT

誘導(dǎo)緩解

用化療藥品快速大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使白血病癥狀、體征消失，血、骨髓恢復(fù)正常使1011~12白血病細(xì)胞降至109以下CR(CompleteRemission)標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀與體征消失；

2.外周血Gra>1.5G/L,PLT>100G/L不見白血病細(xì)胞;3.原＋早細(xì)胞<5%。白血病專題培訓(xùn)講座第65頁鞏固治療(MRD)取得CR后采取原誘導(dǎo)方案以鞏固誘導(dǎo)治療效果強(qiáng)化治療指CR后馬上予更強(qiáng)烈化療維持治療化療白血病專題培訓(xùn)講座第66頁化療藥物化療藥品很多，分細(xì)胞周期特異性和非特異性化療藥品要覆蓋2個細(xì)胞周期，通慣用細(xì)胞周期特異性藥品與非特異性藥品組成聯(lián)合化療方案。白血病專題培訓(xùn)講座第67頁

Cellcycleandchemotherapy

細(xì)胞周期和化療

endcell

apoptosis

Go(sourceofrelapse)sensitiveinsensitiveG1SG2M白血病專題培訓(xùn)講座第68頁Thedrugs化療藥品分類細(xì)胞周期特征性藥品細(xì)胞周期非特征性藥品S,6MP,6TG mustine，CTX，BU

Ara-C,CC,MTX CB1348，ＣＣＮＵ

HU,VP16 anthracyclinentibioticsM,VCR,VDS,VM26 bleomycinA5(平陽霉素)G1,L-ASP,prednisoneharringtonine(三尖杉)G2,VP16 白血病專題培訓(xùn)講座第69頁化療方案急性非淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)：DAHAMATAIA適合急性淋巴細(xì)胞白血?。篤P，VDP、VDLP、TKIM3三聯(lián)治療：DA＋ATRA+As2O3白血病專題培訓(xùn)講座第70頁誘導(dǎo)緩解ALL VP VCR1.4mg/m2d1,8,15,21Prednisone1-1.5mg/dp.o白血病專題培訓(xùn)講座第71頁VDLPVCR1.4mg/m2d1,8,15,21DNR45mg/m2IVqd1～3d,15～17dPred1-1.5mg/kgp.o1～28dL-ASP10,000uVD19－28d白血病專題培訓(xùn)講座第72頁AMLHAharringtonine3-6mg/m2VD×7d1-7Ara-C100~200mg/m2VD×7d1-7DADNR45mg/m2

VD×3

d1-3Ara-C100~200mg/m2VD×7d1-7白血病專題培訓(xùn)講座第73頁劑量強(qiáng)度臨床白血病狀態(tài)完全臨床緩解原+早＜5%急性白血病治療策略（根治性治療TotalKill)36912No.ofCelllog10誘導(dǎo)緩解DA.HAVDLPVDCP緩解后治療化療造血干細(xì)胞移植白血病專題培訓(xùn)講座第74頁induction

remissionconsolidationmaintenance1011～1012106～8104（MRD）

preventCNSleukemia 6cycles3～5yearsReduceMRDstepbystepKeeptheDFSforlongtime

鞏固化療

白血病專題培訓(xùn)講座第75頁鞏固化療HighdoseMTXHighdoseAra-C

stemcellstransplantation白血病專題培訓(xùn)講座第76頁treatmentwithextendedintervalusingthedifferentinductionremissionregimenalternatelyfor3~5YinintervaltimethepatientswithALLwilltakeCTX，6-MP，6-TG&MTX,P.ONotmaintaintherapyunlessleukemiarelapseProtectthecapacityofbodyimmunity,improvequalityoflifemaintenanceremissionregimen

維持治療

白血病專題培訓(xùn)講座第77頁完全緩解(CompleteRemission)標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀與體征消失；

2.外周血中性粒細(xì)胞≧1.5G/L,血小板≧100G/L，無白血病細(xì)胞;3.骨髓中原始粒細(xì)胞（原淋＋幼淋、原單＋幼單）≦5％，M3型中原始＋早幼粒≦5％，無Auer小體，紅系和巨核系正常，無髓外白血病。白血病專題培訓(xùn)講座第78頁AML-M3治療誘導(dǎo)分化治療:三氧化二砷維甲酸化療白血病專題培訓(xùn)講座第79頁AML-M3治療維甲酸副作用：

1.口腔粘膜炎癥

2.骨關(guān)節(jié)疼痛3.高顱壓綜合征

4.維甲酸綜合征白血病專題培訓(xùn)講座第80頁AML-M3---維甲酸綜合征機(jī)制：白血病細(xì)胞因子大量釋放、粘附分子表示增加。表現(xiàn)：發(fā)燒、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功效衰竭。白血病專題培訓(xùn)講座第81頁AML-M3---維甲酸綜合征處理：1.停用維甲酸或三氧化二砷

2.靜脈注射地塞米松

3.白細(xì)胞單采和化療

4.對癥處理

白血病專題培訓(xùn)講座第82頁AML-M3---DIC機(jī)制：早幼粒細(xì)胞胞漿內(nèi)促凝物質(zhì)釋放表現(xiàn)：皮膚粘膜、內(nèi)臟出血處理：誘導(dǎo)分化治療抗凝糖皮質(zhì)激素輸血、止血

白血病專題培訓(xùn)講座第83頁CNS白血病防治預(yù)防鞘內(nèi)注射MTX+Ara-C+DEX治療鞘內(nèi)注射或放療白血病專題培訓(xùn)講座第84頁睪丸白血病治療放射治療雙側(cè)照射化療白血病專題培訓(xùn)講座第85頁烷化劑 抗代謝類VCR三尖杉激素蒽環(huán)類BM抑制＋＋＋ ＋＋＋－＋＋－脫發(fā)＋＋＋＋＋ ＋＋＋＋口腔潰＋＋＋ 胃腸反應(yīng) ＋＋＋＋＋ ＋＋＋周圍N炎 ＋＋＋ 心 ＋＋ ＋＋＋免疫抑制＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋誘變畸變 √ √ √√√出血性膀胱炎＋＋＋ 肝毒 ＋ ＋ ＋＋＋藥品毒性

白血病專題培訓(xùn)講座第86頁化療藥品毒性防治胃腸道反應(yīng)止吐藥品H3受體阻斷劑骨髓抑制成份輸血，止血，抗感染，細(xì)胞因子應(yīng)用局部反應(yīng)其它膀胱出血、脫發(fā)等白血病專題培訓(xùn)講座第87頁白血病治療—造血干細(xì)胞移植白血病專題培訓(xùn)講座第88頁慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性粒細(xì)胞白血病（chronicmyelogenousleukemia,CML）是一個發(fā)生在多能造血干細(xì)胞惡性骨髓增生性腫瘤。絕大多數(shù)患者含有Ph染色體，約占90%以上，少數(shù)患者為陰性。臨床特征為血中粒細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)不一樣階段幼稚粒細(xì)胞，脾大。白血病專題培訓(xùn)講座第89頁白血病專題培訓(xùn)講座第90頁白血病專題培訓(xùn)講座第91頁1-4年幾個月到多年

數(shù)月CML—臨床分期白血病專題培訓(xùn)講座第92頁CML—臨床分期慢性期(CP)起病緩，早期無癥狀。乏力、消瘦、低熱、盜汗。脾大可入盆腔白血病專題培訓(xùn)講座第93頁CP試驗室檢驗血象：WBC:50G/L-400G/L,分類中各階段中性粒細(xì)胞均增多，以中性中晚幼，桿狀核細(xì)胞為主；Hb早期可正常；PLT可增多或降低；嗜酸嗜堿細(xì)胞可增多骨髓象：增生極度活躍；原粒<10%，中幼、晚幼及桿狀粒細(xì)胞顯著增多，嗜酸嗜堿細(xì)胞可增多；NAP活性減低或陰性。細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)：Ph染色體，BCR-ABL融合基因-P210血生化：UA、LDH升高CML—臨床分期白血病專題培訓(xùn)講座第94頁CML—臨床分期加速期(AP)發(fā)燒，虛弱，貧血，出血、脾腫大顯著，對原來治療有效藥品耐受，普通從幾個月到1年進(jìn)入急變期白血病專題培訓(xùn)講座第95頁AP試驗室檢驗血或骨髓原粒≥10%外周血嗜堿>20%不明原因血小板降低或增加出現(xiàn)除Ph染色體以外其它染色體異常粒-單系祖細(xì)胞培養(yǎng)集落增加或降低骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生CML—臨床分期白血病專題培訓(xùn)講座第96頁CML—臨床分期急變期(BP)臨床表現(xiàn)同急性白血病，嚴(yán)重貧血、感染、出血，多數(shù)急粒變，少數(shù)急淋變白血病專題培訓(xùn)講座第97頁BP試驗室檢驗骨髓中原粒/原淋+幼淋/原單+幼單>20%外周血中原粒+早幼粒>30%骨髓中原粒+早幼粒>50%出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤C(jī)ML—臨床分期白血病專題培訓(xùn)講座第98頁白血病專題培訓(xùn)講座第99頁CML—診療患者外周血白細(xì)胞數(shù)增高，可見中晚幼粒細(xì)胞，嗜酸、嗜堿細(xì)胞絕對值增高。骨髓檢驗示粒系顯著增生，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多；NAP降低或陰性；染色體呈Ph(陽性)；bcr／abl基因重排(陽性)或bcr／ablmRNA陽性。☆三條中具備兩條即可診療。白血病專題培訓(xùn)講座第100頁CML—判別診療類白血病反應(yīng)基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重感染、惡性腫瘤試驗室檢驗：WBC，嗜酸粒、嗜堿粒不增多粒細(xì)胞胞漿中有中毒顆粒和空泡

NAP強(qiáng)陽性

Ph（-）BCR/ABL（-）白血病專題培訓(xùn)講座第101頁CML—判別診療2、骨髓纖維化：脾大骨髓穿刺常干抽試驗室檢驗：

WBC

PB中出現(xiàn)淚滴狀紅細(xì)胞、可見幼紅、幼粒細(xì)胞

NAP（+）Ph（-）BCR/ABL（-）網(wǎng)狀纖維染色（+）白血病專題培訓(xùn)講座第102頁CML—判別診療急性白血病Ph染色體陽性見于2%AMLPh染色體陽性見于5~25%ALL其它有脾大癥狀疾病原發(fā)病臨床癥狀試驗室檢驗：無CML經(jīng)典改變

Ph（-）BCR/ABL（-）白血病專題培訓(xùn)講座第103頁治療化療：羥基脲、馬利蘭干擾素伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼造血干細(xì)胞移植加速期與急變期治療白血病專題培訓(xùn)講座第104頁CML—治療白細(xì)胞淤滯癥—WBC>200×109/L白細(xì)胞單采術(shù)+HU急變期治療按照急性白血病治療方案異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-SCT）Allo-BMTAllo-PBSCT45歲以下患者，CML慢性期根治CML標(biāo)準(zhǔn)治療

白血病專題培訓(xùn)講座第105頁CML—治療白血病專題培訓(xùn)講座第106頁慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一個進(jìn)展遲緩B淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾和淋巴結(jié)等淋巴組織出現(xiàn)大量克隆性B淋巴細(xì)胞為特征。老年性疾病90%>50y男性：女性=2:1臨床表現(xiàn)：淋巴結(jié)、脾、肝腫大白血病專題培訓(xùn)講座第107頁臨床表現(xiàn)1、普通情況：乏力、納差、消瘦、低熱2、淋巴結(jié)腫大3、血像異常4、免疫性疾病白血病專題培訓(xùn)講座第108頁判別診療1、病毒感染引發(fā)反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多癥2、淋巴瘤細(xì)胞白血病3、幼淋巴細(xì)胞白血病4、毛細(xì)胞性白血病白血病專題培訓(xùn)講座第109頁治療1、化學(xué)治療：烷化劑（瘤可寧）、嘌呤類似物（氟達(dá)拉濱）、糖皮質(zhì)激素2、免疫治療：抗CD20抗體3、化學(xué)免疫治療：FCR4、造血干細(xì)胞移植5、并發(fā)癥治療白血病專題培訓(xùn)講座第110頁CLL試驗室和特殊檢驗WBC>

10×109/L

，其中淋巴細(xì)胞>50%，>4周骨髓淋巴細(xì)胞>40%95%為B細(xì)胞起源免疫學(xué)檢測：小鼠玫瑰花結(jié)試驗、免疫表型如B細(xì)胞為CD5+，CD19+，CD20+

白血病專題培訓(xùn)講座第111頁CLL—診療臨床表現(xiàn)+試驗室檢驗白血病專題培訓(xùn)講座第112頁治療CLL呈惰性病程，早期治療不能延長生存期。早期不需要治療。疾病高度活動時，開始化療。白血病專題培訓(xùn)講座第113頁造血干細(xì)胞移植

（HematopoieticstemCelltransplatation,HSCT）

白血病專題培訓(xùn)講座第114頁內(nèi)容造血干細(xì)胞移植定義造血干細(xì)胞移植分類造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥造血干細(xì)胞移植程序造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥白血病專題培訓(xùn)講座第115頁概念HSCT是指對患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，使之重建正常造血和免疫功效。白血病專題培訓(xùn)講座第116頁治療適應(yīng)癥良性疾病再生障礙性貧血地中海貧血 本身免疫性疾病等惡性疾病白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 部分實體瘤（如乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、生殖系統(tǒng)腫瘤）白血病專題培訓(xùn)講座第117頁分類HSC起源骨髓移植（BMT）外周血干細(xì)胞移植（PBHSCT）臍血移植（CBT）供受者關(guān)系自體HSCT

同種異體HSCT血緣移植無血緣移植供受者HLA匹配情況HLA全相合

HLA部分相合

HLA單倍型相合

白血病專題培訓(xùn)講座第118頁造血干細(xì)胞移植程序?qū)ふ夜┱哳A(yù)處理采集造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞輸注造血重建白血病專題培訓(xùn)講座第119頁HLA配型與供體選擇HLA位于6號染色體短臂上HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ類抗原HLA-Ⅰ：A、B、C；HLA-Ⅱ：DP、DQ、DR供者：HLA相合情況、年紀(jì)、性別、血型、CMV感染情況白血病專題培訓(xùn)講座第120頁HLA配型分析序號姓名性別年紀(jì)科室關(guān)系血型01×××女41歲血液科受者B×××男29歲血液科供者B×××女36歲血液科供者B序號

HLA-AHLA-BHLA-DRB10102**,11**13**,15**09**,15**0211**,24**27**,40**09**,09**0302**,11**13**,15**09**,15白血病專題培訓(xùn)講座第121頁HLA配型分析序號姓名性別年