護(hù)理整體病歷

___________________________________________________________________________________________________護(hù)理整體病精品資

___________________________________________________________________________________________________歷江西中藥高等專科校范悅琪精品資

___________________________________________________________________________________________________姓：于東和

性：男

科：新院ICU

床：1911

住?。?0275652民族：漢

職業(yè)：退休干部

文化程度：大專以上

入院診斷：肺部感染入院日期、時(shí)間2016-8-1210:00:00

患者入院方式：病床入院主述：反復(fù)咳嗽咳痰、氣促40年，再發(fā)加重半年體溫：36.9℃脈搏：102次分呼吸：22次分血：132/70mmHg體重：臥床身：臥床意識(shí)：清楚面部表情：正常精神狀態(tài)：良好語(yǔ)言溝通：其他既往史：無(wú)

藥物過(guò)敏史：無(wú)飲酒史：無(wú)吸煙史：無(wú)是否生活在吸煙環(huán)境中：否飲食：流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)：正常食欲：正常

口腔黏膜：完整精品資

___________________________________________________________________________________________________睡眠：其他自理能力：重度依賴活動(dòng)：活動(dòng)受限皮膚黏膜：顏色：正常彈性：正常

部位：多處

體位：強(qiáng)迫體位完整性：不完整排尿：留置尿管排便：其他壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估：

部位：多處

大?。阂?jiàn)護(hù)理記錄單感

覺(jué)：嚴(yán)重喪失（分

潮濕：潮濕（分活動(dòng)方式臥不（分

活動(dòng)能力完全不能移動(dòng)1分）營(yíng)

養(yǎng)不（分

摩擦力剪力已存在問(wèn)（分總評(píng)分：9分跌倒墜床危險(xiǎn)篩查項(xiàng)目：□年齡＞或于5歲1分□意識(shí)障礙2分□老年癡呆（1分智力障礙1分□躁動(dòng)、躁狂2分）眩暈、頭暈、乏力（分□體位性低血壓1分□力退化（分□聽(tīng)力退化（1分尿頻尿急1分□腹瀉（1分使用助步器（分□關(guān)節(jié)僵硬變形1分□動(dòng)不便、步行不穩(wěn)（分□肌力下降（2分癱瘓（分精品資

___________________________________________________________________________________________________□過(guò)去一年或住院中曾發(fā)生過(guò)跌或墜床1分□使用降壓（各分√ICU＞分總分＞或ICU患者提示為高危人群對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：認(rèn)識(shí)照顧者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：基本了解入院宣教：已完成方法：講解宣教對(duì)象：配偶接受能力：能接受主要護(hù)理措施：1.切察者志及命征化保呼道暢2.合輸，密測(cè)量3.保各管的暢預(yù)非計(jì)性管4.嚴(yán)執(zhí)手生

總評(píng)分：4分評(píng)估人：范悅琪2016年812日精品資

___________________________________________________________________________________________________精品資

___________________________________________________________________________________________________入記姓：于東和

性：男

科：新院ICU

床：1911

住?。?0275652姓名：于東和性別：男年齡：84歲婚姻：已婚出生地：江蘇省分民族：漢族分

職業(yè)：離休工作單位：臨川區(qū)婦保醫(yī)院住址：上頓路龍津路19號(hào)供史者：患者家屬入院日期：2016年08月12日時(shí)00記錄日期：2016年08月12日時(shí)30主：復(fù)咳嗽咳痰、氣促40余、再發(fā)加重7個(gè)?，F(xiàn)史患者有慢性咳嗽咳痰、氣喘病史40年余，逢寒易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀7個(gè)前癥狀重，在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院ICU住治療，反復(fù)發(fā)熱，體溫38攝氏度以下，痰液粘稠，黃膿狀，有機(jī)械通氣史，病情遷延未緩解個(gè)月前轉(zhuǎn)我院。院后予抗炎、化痰、增強(qiáng)免疫功能、活血化瘀等對(duì)癥處理，患者病情反復(fù)，機(jī)械通氣，脫機(jī)困難，于2016年04月25日氣管切血養(yǎng)示溶血葡萄球菌清灑假絲酵母已多重耐藥菌隔離措施，現(xiàn)患者仍機(jī)械通氣，因醫(yī)保中結(jié)，今日出院后再次重新入院。此次起病來(lái)，患精品資

___________________________________________________________________________________________________者精神、睡眠一般，鼻飼流質(zhì)，留置導(dǎo)尿，大便正常，體重未測(cè)。既史患者發(fā)現(xiàn)高血壓病30余，高壓不詳，長(zhǎng)期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片控血壓，平素血壓控制尚可，近幾年血壓不高，未再服用降壓藥。否認(rèn)糖尿病否認(rèn)冠心病50年前曾患“肺結(jié)核”在福建省莆田醫(yī)院治具不詳認(rèn)肝炎痢、傷寒等傳染病史2007年行腰椎間盤(pán)突出減壓術(shù)，無(wú)輸血、外傷史，否青霉素、食物、頭孢菌素過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)史生于江蘇省海安縣1963年入江西撫州否疫區(qū)居留史無(wú)疫居留史，無(wú)活禽接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。否認(rèn)吸煙及飲酒史。婚史適齡結(jié)婚，子女及配偶體健。家史家族中無(wú)傳染性病史、遺傳性疾病及類似病。體檢T：℃P102次分R：22/分BP：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，半車(chē)入室，半臥，表情自然，不能言語(yǔ)，神志清楚，癡呆狀，不合作，問(wèn)答不配合。皮膚黏膜：骶尾部及髖部可見(jiàn)壓瘡創(chuàng)血，余皮膚及黏膜無(wú)發(fā)紺、黃染、蒼白，無(wú)皮疹。毛發(fā)狀況：稀疏。皮膚濕度正常，皮溫正常，彈性正常，有水腫，壓陷性水腫，無(wú)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部：頭顱：頭形正常，頭皮正常，眼：眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)凸出及凹陷，瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏視力檢查不配合。耳：耳廓外形正常，未見(jiàn)分泌物。鼻：鼻外形正常，無(wú)分泌物，無(wú)鼻翼煽動(dòng)。口腔：口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齒齦無(wú)紅腫溢膿，牙齒排列稀疏，懸雍垂居中，咽無(wú)充血。精品資

___________________________________________________________________________________________________面部：氣切導(dǎo)管固定在位通暢，勁硬，有抵抗感，氣管居中，頸靜脈充盈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺未觸及腫大。胸部：桶狀胸，呼吸節(jié)律正常，胸壁未見(jiàn)靜脈曲張，無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊。雙乳房對(duì)稱，未觸及包塊。呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，肋間隙增寬。觸診：語(yǔ)顫?rùn)z查不配合，未觸及胸膜摩擦感，未觸及皮下?lián)尠l(fā)感，叩診，雙肺叩診呈過(guò)清音。聽(tīng)診：雙肺呼吸音低，兩下肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)不配合。心：視診：心率102次分，率齊，心音低鈍，P2＞各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。大動(dòng)脈及血管：周?chē)苷鳎好?xì)血管搏動(dòng)征陰性、股動(dòng)脈未聞及槍擊音。腹部：視診：腹部稍膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見(jiàn)腹紋、靜脈曲張、疝、手術(shù)瘢痕，臍正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟、無(wú)液波震蕩，腹壁未觸及腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第6肋，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診腸鳴音弱，次分無(wú)氣過(guò)水音，未聞及腹部管雜音。肛門(mén)、直腸和外生殖器：陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育正常，肛門(mén)：無(wú)外痔，無(wú)脫肛，無(wú)肛瘺。脊柱四肢：脊柱后凸，活動(dòng)受限，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢活動(dòng)受限，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。無(wú)杵狀指、趾，雙下肢稍水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，雙側(cè)肱二頭肌腱、跟腱、肱三頭肌腱、膝腱反射減弱，四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)babinski征Chaddock征hoffman征巴彬斯征、布魯金斯基征、克匿格征陰性。輔檢本院2016年8月8日胸CT（）：雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)精品資

___________________________________________________________________________________________________腔隙性腦梗塞（部分軟化腦萎縮、腦白質(zhì)病3.側(cè)慢性中耳乳突炎4.兩肺異常密度影，考慮感染性病變（間質(zhì)性肺炎）改變慢支氣管炎、肺氣腫雙側(cè)少量胸腔積液右部分損毀可能8.右胸膜肥厚。初步診斷：1.質(zhì)性纖維化性肺泡炎2.性呼吸衰竭3.性阻塞性肺病伴急性加重4.性肺源性心臟病5.大泡6.舊性肺結(jié)核7.隙性腦梗死8.白質(zhì)病9.瘡10.氣造口狀態(tài)醫(yī)師喻莉全勇2016年08月12日精品資

___________________________________________________________________________________________________護(hù)計(jì)單科別

新院ICU

床號(hào)：

姓名：于東和

住院號(hào)：1911

00275652日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

效果評(píng)價(jià)

停止日期精品資

___________________________________________________________________________________________________2016清理呼吸

保持者

對(duì)有人工氣道者，及時(shí)濕

患者呼吸道通-8-12

道效無(wú)效患昏

呼吸通暢

化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。每?jī)尚r(shí)翻身

暢。迷自咳排有關(guān)。

拍背一次，鼓勵(lì)清醒病人正確咳嗽排痰。2.腦織灌注不與顱內(nèi)出血內(nèi)升等有關(guān)。

保持吸道通，防止缺氧。

吸痰前先吸入純氧，防止腦缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

呼吸道通暢，未發(fā)生顱內(nèi)壓升高等。3.營(yíng)失調(diào)低機(jī)需要與液丟失較多。

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，足身體所需。

補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給。

為患者及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與，給予鼻飼流質(zhì)。4.自能力

設(shè)專護(hù)

做好生活護(hù)理：如口腔護(hù)

患者生活方面精品資

___________________________________________________________________________________________________缺陷與意識(shí)、理，做好

理，擦浴等。大小便后及

得到專人護(hù)精障等有關(guān)。

生活護(hù)理。

時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持

理。呼吸道通暢。5.與液不足危與高熱高滲尿等

按醫(yī)輸液，錄24小時(shí)出入量。

高熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分、及時(shí)采取降溫措施。嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。

患者高熱時(shí)得到及時(shí)降溫處理。有關(guān)。精品資

___________________________________________________________________________________________________護(hù)記姓：于東和

性：男

科：新院ICU

床：1911

住?。?0275652首病記患者有慢性咳嗽咳痰、氣喘病史40余，逢寒易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀7個(gè)前癥狀加重，在臨川區(qū)第一人民醫(yī)ICU住院治療，反復(fù)發(fā)熱，體溫38攝度以下，痰液粘稠，黃膿狀，有機(jī)械通氣史，病情遷延未緩解個(gè)月前轉(zhuǎn)我院。醫(yī)保中結(jié)，今日出院后再次重新入院。神志清楚，癡呆狀，口唇不發(fā)紺，頸硬，桶狀胸，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及少許干濕啰音；心率102次分率齊，無(wú)雜音；腹軟，稍膨隆，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，髖部及骶尾部可見(jiàn)褥瘡創(chuàng)血，滲液明顯，四肢關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，四肢末梢輕度凹陷水腫。2016年月27日0800吸痰、黃稀痰、量中，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護(hù)理，晚間睡眠間斷5小。2016年月27日0805鼻飼立適康約125ml2016年月27日10：00精品資

___________________________________________________________________________________________________鼻飼迷糊100ml2016年月27日1100患者解黃稀便一次，量中。2016年月27日1130遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10g2016年月27日1200鼻飼立適康125ml2016年月27日1230白蛋白輸注完畢，未見(jiàn)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑予速尿20mg靜推。2016年月27日1300患者解黃稀便一次，量中。2016年月27日1400鼻飼米糊100ml2016年月27日1600精品資

___________________________________________________________________________________________________鼻飼立適康125ml者神志清楚神差氣切開(kāi)固定在位囊壓力值為，現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置為PC-SIMV式，呼吸頻率為15次分氧濃度為40%右上肢PICC定在位，置管刻度未40cm，輸液通暢，留置胃管固定位，置管刻度為，本班鼻飼量約575ml，留置尿管固定在位，引流通暢，班尿量約1180ml，尿清色黃，本班解大2次患全身皮膚清潔干左腹部IV壓瘡面5*5*1cm，創(chuàng)面12點(diǎn)鐘方向至點(diǎn)方向潛行，他部位潛行1.0-2cm骶尾部IV期瘡，面積約6*5*1cm創(chuàng)面12點(diǎn)向行0.5cm，行消毒換藥處理，腹股溝潮濕潮紅，已定時(shí)更換體位，翻身，拍背，吸痰，黃膿痰，量多，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護(hù)理?，F(xiàn)仍予地佐辛組以3ml/h靜泵入。2016年月27日18:00鼻飼米湯100ml2016年月27日20:00鼻飼立適康125ml2016年月27日21:00解黃軟大便一次，量多。2016年月28日00:00患者神志清楚，精神差，本班間斷睡眠約3小時(shí)，氣管切開(kāi)固定在位，氣囊壓力值為31cmH2O現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置不變，右上肢PICC固在位，置管刻精品資

___________________________________________________________________________________________________度未，輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為，本班鼻飼量約225ml，留置尿管固定在位，引流通暢，本班尿量8，尿清色黃，本班解大便次，已定時(shí)更換體位，翻身，拍背，吸痰，黃膿痰，量多，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護(hù)理。現(xiàn)仍予地佐辛組以3ml/h脈泵入。2016年月28日08:00患者神志清楚，精神差，氣管切開(kāi)固定在位，氣囊壓力值31cmH2O，現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置不變，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為60cm，全天飼量約，量約2860ml，尿清色黃，本班解大便3次已定時(shí)更換臥位、減壓、濕化氣道、吸痰、黃稀痰、量中，已完善相關(guān)礎(chǔ)生活護(hù)理，晚間睡眠間斷約5小。2016年月28日08:05鼻飼立適康125ml精品資

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