哮喘降級治療的證據(jù)與實踐-重慶ppt課件-文檔資料

降級治療的臨床意義1降階治療的臨床證據(jù)2幫助降級治療的策略3Asthmaisaheterogeneousdisease,usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Itisdefinedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheeze,shortnessofbreath,chesttightnessandcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.1.Busseww.LemanskeRF.NEnglJMed2001,244:350-362.2.LushinAT.JAllergyClinimmunol2005,115s539-s545

2014GINA強(qiáng)調(diào)哮喘是一種異質(zhì)性疾病1211109876147101316192225283134374043464953SchreursJMetal.ERS2003周哮喘具有變異性和波動性特征哮喘是一種異質(zhì)性和變異性疾病1994GINA提出階梯式（Stepwise）/升降級治療模式2006年GINA提出基于哮喘限制水平的治療策略GINA始終強(qiáng)調(diào)接受最低有效治療級別維持哮喘限制Whatevertheexplanation,inallpatientstheminimumcontrollingdoseoftreatmentmustbesoughtthroughaprocessofregularfollow-upandstageddosereductions.GINA2008哮喘為什么要降級治療？更好的平安性更好的效價比更好的依從性降級治療的必要性部分慢性疾病如COPD一般不須要考慮降級治療部分慢性疾病如高血壓、糖尿病劑量調(diào)整有明確指標(biāo)哮喘限制水平和將來風(fēng)險評估的困難性哮喘治療當(dāng)中大多數(shù)醫(yī)生重視、熟悉升級治療和維持治療，忽視、不熟悉降級治療GINA2014：目前的降級治療舉薦看法是基于現(xiàn)有的探討證據(jù)，仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且兒童相關(guān)探討較少。關(guān)于降級的最佳時機(jī)、依次、劑量等方面的探討甚少，降級方法則因人而異，主要依據(jù)患者目前治療狀況、風(fēng)險因素、個人偏好等。上山不易下山更難維持治療是對哮喘患者的考驗降級治療是對呼吸醫(yī)生的考驗降級治療的困難與困惑12幫助降級治療的策略3降級治療的臨床意義降級治療的臨床證據(jù)目的：明確慢性哮喘在降級治療過程中能否維持哮喘限制1年隨機(jī)、平行比照臨床試驗259個接受大劑量ICS（二丙酸倍氯米松，平均1430μg）的成年哮喘患者，一組維持劑量不變，另一組在達(dá)到限制標(biāo)準(zhǔn)后減量50％。結(jié)果：降級治療組ICS平均削減348μg/d。急性發(fā)作頻率、就診次數(shù)和健康狀況兩組無顯著差異（降級治療31%，比照26%）。結(jié)論：階梯式降級治療可削減激素用量而不影響哮喘限制水平。HawikinsG,etal.Steppingdowninhaledcorticosteroidsinasthma:randomisedcontrolledtrialBMJ.2003May24;326(7399):1115.

降級治療能否維持哮喘限制一項回顧性探討檢索了2000-2012年美國OLDW健康數(shù)據(jù)庫中全部明確診斷為哮喘且哮喘藥物漸漸減量的患者。降級治療的定義為：4個月中哮喘藥物的運用削減為原有劑量的50%或以上，包括遵醫(yī)囑減量的患者以及自行減藥和因長期運用藥物依從性下降而減量的患者。一共納入26292名哮喘患者，全部患者隨訪至少24個月。主要探討終點為哮喘藥物減量后，首次出現(xiàn)急性發(fā)作的時間。32%的患者在降級后出現(xiàn)一次急性發(fā)作，7%有急診就醫(yī)。降級治療前哮喘穩(wěn)定時間長短與急性發(fā)作風(fēng)險猛烈相關(guān)。MatthewA.Rank,etal.Chest2015;148(3):630-639真實世界的哮喘降級治療探討哮喘藥物減量前哮喘穩(wěn)定期的時長與后續(xù)隨訪24個月中哮喘急性加重風(fēng)險親密相關(guān)：哮喘穩(wěn)定期＜4個月，急性加重率44%哮喘穩(wěn)定期4-7個月，急性加重率34%哮喘穩(wěn)定期8-11個月，急性加重率30%哮喘穩(wěn)定期≥12個月，急性加重率21%真實世界探討的哮喘降級治療MatthewA.Rank,etal.Chest2015;148(3):630-639當(dāng)哮喘癥狀得到限制并維持至少3個月，且肺功能復(fù)原并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的緊急因素，如SABA用量每月＞１支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1﹤60%預(yù)料值、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細(xì)胞高、存在合并癥（鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會經(jīng)濟(jì)問題，或存在固定性氣流受限等，一般不舉薦降級治療。確需降級也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行；降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)20152014GINA：降級治療的一般原則降級過度或過快，即使癥狀限制良好的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險增加，完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險；應(yīng)將每次降階看作治療試驗。讓患者充分參與，記錄哮喘限制狀況（癥狀限制、肺功能和緊急因子），供應(yīng)具體的說明，供應(yīng)書面哮喘行動支配，保證患者接受足量的藥物治療，并可在必需時剛好復(fù)原原治療劑量，檢測癥狀和/或PEF，記錄隨訪。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)20152014GINA：降級治療的一般原則GINA2015關(guān)于降級治療的舉薦看法CurrentStepCurrentMedicationanddoseOptionsforsteppingdownEvidenceStep5高劑量的ICS/LABA和OCS高劑量ICS/LABA和其他add-on藥物繼續(xù)高劑量ICS/LABA，減少OCS劑量依據(jù)痰液檢查結(jié)果減少OCS隔日OCS治療用高劑量ICS替代OCS參考專家意見DBDDDStep4中高劑量的ICS/LABA維持治療中等劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物高劑量ICS和其他add-on藥物應(yīng)用可選擇的制劑，繼續(xù)ICS/LABA聯(lián)合治療，ICS劑量減少50%停用LABA很可能導(dǎo)致哮喘惡化減少ICS/福莫特羅維持劑量至低劑量，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用減少50%的ICS劑量，繼續(xù)使用聯(lián)合藥物BADBStep3低劑量的ICS/LABA維持治療低劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物中-高劑量ICS減少ICS/LABA為每日一次停用LABA很可能導(dǎo)致哮喘惡化減少ICS/福莫特羅維持劑量至每日一次，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用減少50%的ICS劑量DACBStep2低劑量的ICS低劑量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、環(huán)索奈德、糠酸莫米松）如果持續(xù)6-12個月無癥狀，且患者無危險因素，則可考慮停止控制藥物治療。提供書面哮喘控制計劃，密切監(jiān)測在成人，因為惡化風(fēng)險的增加，不建議完全停用ICSADABTS20121：在哮喘實現(xiàn)限制后舉薦降階治療，避開患者過度治療；哮喘的嚴(yán)峻程度、治療藥物的不良反應(yīng)、當(dāng)前用藥劑量、患者的治療獲益以及患者偏好都會影響降階治療方案選擇；患者應(yīng)當(dāng)接受實現(xiàn)有效治療的最小激素劑量。每3個月評估一次減量，每次約削減劑量的25-50%。我國2008支氣管哮喘防治指南建議2：單獨運用中至高劑量吸入激素的患者，將吸人激素劑量削減50％；單獨運用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量削減約50％，仍接著運用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸人激素治療。1.FromBritishGuidelineontheManagementofAsthma,BTSAsthmaGuidline2012.2.中華結(jié)核和呼吸雜志2008，31（3）2008中國2012英國其他指南舉薦看法基本一樣ICSICSICS3960每天一次單用ICS的降級治療ICSLABA03690369LABAICSICS/LABA的降級治療降級治療期間如何維持哮喘限制？

——聯(lián)合治療達(dá)到哮喘限制后的減量方案選擇一項為期24周，多中心、隨機(jī)、雙盲（12－24周）、平行組比照探討入選病例641例，12－80歲；診斷哮喘≥6個月；在以往6個月僅接受ICS治療；基線平均FEV1為預(yù)料值的70.4％；導(dǎo)入期最終7天中≥4天哮喘癥狀評分≥2分，提示哮喘限制不佳探討分為2個階段，第一階段為開放期（即通過聯(lián)合治療達(dá)到哮喘限制），其次階段為雙盲期（即減量階段）BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70降級治療：聯(lián)合治療比單用ICS使更多

患者維持哮喘限制（良好限制）141618202224氟替卡松250bid沙美特羅/氟替卡松50/100bid02040608010024681012哮喘得到良好限制的受試者百分比(％）4周哮喘限制評價周68%開放期沙美特羅/氟替卡松50/250導(dǎo)入雙盲期BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70141618202224氟替卡松250bid沙美特羅/氟替卡松50/100bid02040608010024681012哮喘得到完全限制的受試者百分比（％）4周哮喘限制評價周開放期沙美特羅/氟替卡松50/250入選雙盲期降級治療：聯(lián)合治療比單用ICS使更多

患者維持哮喘限制（完全限制）BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70檢索1492篇文獻(xiàn)，5篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)降級治療中首先撤除LABA，AQLA降低0.32，ACQ增0.24，無癥狀天數(shù)削減9.15%，由于哮喘失控而退出試驗的風(fēng)險比3.27因例數(shù)太少、隨訪時間太短無法反映急性發(fā)作風(fēng)險結(jié)論：運用ICS/LABA治療的成人哮喘過早停用LABA可導(dǎo)致哮喘限制不佳。

JanL.Brozek,etal.

ArchInternMed.2012;172(18):1365-1375.

過早停用LABA影響哮喘限制：Meta分析減量前間接AHR測定陽性是ICS減量失敗的預(yù)料因子ICS減量前以甘露醇測定AHR值的KM生存曲線虛線：AHR(-)實線：AHR（+）AmJRespirCritCareMed2001;163:406-12降級治療失敗的預(yù)料因子：AHR對26例曾有一次ICS降級成功和降級失敗的受試者進(jìn)行分析發(fā)覺，后者降級治療之前AHR值（甘露醇）和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞比例更高。AmJRespirCritCareMed2001;163:406-12高EOS和AHR預(yù)料降級治療失敗輕度哮喘是“緘默的大多數(shù)”治療不足的問題特殊普遍每日一次ICS的療效和平安性得到大多數(shù)臨床探討的證明OPTIMA探討–1年ICS降低急性發(fā)作從0.77/年到0.26/年；限制不良天數(shù)14%到7%,夜間癥狀7%到2%START探討–3年，ICS降低急性發(fā)作從34%到20%，急診降低從4%到2%O’Byrne：輕度持續(xù)性哮喘仍須要每日吸入ICSO’ByrnePM.AmJRespirCritCareMed2005;172:410-416成人哮喘能否停用ICS—來自輕度哮喘的啟示復(fù)習(xí)172個RCT，7項符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示停用ICS的患者急性發(fā)作的RR為2.35（平均隨訪27周），F(xiàn)EV1

降低130mL，晨間PEF降低18L/m，癥狀積分增加0.43SDs。

MatthewA.Rank,etal.JAllergyClinImmunol2013;131:724-9停用ICS后急性發(fā)作分析增加：Meta分析2015GINA：在成人，因為惡化風(fēng)險的增加，不建議完全停用ICS探討對象：（1）僅運用吸入型短效支氣管擴(kuò)張劑（SABA和/或短效抗膽堿藥）“按需”治療后哮喘未限制；（2）經(jīng)低劑量ICS或LTRA類藥物+短效支氣管擴(kuò)張劑“按需”治療哮喘已限制的患者探討目的：驗證信必可都保160/4.5μg“按需”治療優(yōu)效于特布他林都保0.4mg“按需”治療降級治療失敗怎么辦？降級治療的臨床探究Step3低劑量的ICS/LABA維持治療低劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物中-高劑量ICS減少ICS/LABA為每日一次減少ICS/福莫特羅維持劑量至每日一次，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用Step2低劑量的ICS低劑量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、環(huán)索奈德、糠酸莫米松）1降級治療的臨床證據(jù)23降級治療的臨床意義幫助降級治療的策略可控制的哮喘急性發(fā)作的潛在獨立風(fēng)險因素未控制的哮喘癥狀

過量使用SABA（>1ⅹ200-劑量罐/月）

不充分的ICS治療；未處方ICS；

依從性不好；不正確的吸入技術(shù)

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測值時明顯的心理和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題

吸煙；或暴露于過敏原

并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏

痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨立風(fēng)險因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療過去12個月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險因素的一項或多項，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為固定氣流受限的風(fēng)險因素缺乏ICS治療

吸煙；有毒化學(xué)物質(zhì)暴露；職業(yè)暴露低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險因素全身：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時使用P450抑制劑

局部：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳降級治療的前提是限制緊急因素危險因素處理策略證據(jù)等級具有1個或1個以上的急性發(fā)作危險因素（包括癥狀控制不佳）確認(rèn)患者規(guī)律應(yīng)用ICS確認(rèn)患者能夠遵循遺囑，規(guī)范用藥對于高危險因素患者，就診頻率應(yīng)該高于低危患者仔細(xì)檢查患者是否掌握裝置吸入技術(shù)，劑量應(yīng)用是否規(guī)范識別任何可控的危險因素（參見第章表）AAAAD過去一年有1次或1次以上的急性加重調(diào)整控制急性發(fā)作的治療方案，例如聯(lián)合應(yīng)用ICS和福莫特羅作為控制和緩解治療方案如果排除可控危險因素，建議升級治療消除任何引起急性發(fā)作的誘因AAC香煙暴露鼓勵患者及家人戒煙，提供戒煙相關(guān)問題咨詢?nèi)绻传@得控制，增加ICS的吸入劑量AB低FEV1，尤其<60%預(yù)計值嘗試應(yīng)用3個月高劑量ICS，或/和2周口服激素排除其他肺部疾病，如COPD等如果仍無改善，咨詢專家意見BDD肥胖制定并執(zhí)行減肥方案注意鑒別因肥胖致身體素質(zhì)下降、體力活動受限、或睡眠呼吸暫停等導(dǎo)致的哮喘類似癥狀BD重要的心理問題評估精神衛(wèi)生健康狀況幫助患者鑒別焦慮癥與哮喘癥狀，并對易引起恐慌的哮喘急性發(fā)作的處理提供建議DD社會經(jīng)濟(jì)困境提供性價比最優(yōu)的ICS聯(lián)合治療方案D明確的食物過敏史避免接觸過敏食物；腎上腺素注射劑備用A接觸過敏原升級治療有明確的過敏原，考慮抗原特異性免疫治療DA誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增多無論哮喘控制水平如何，均需要適當(dāng)增加ICS劑量AGINA關(guān)于削減緊急因素的舉薦看法JInvestigAllergolClinImmunol2008;Vol.18(4):233-238哮喘患者普遍合并過敏性鼻炎合并癥：過敏性鼻炎Achievingasthmacontrolinpractice:Understandingthereasonsforpoorcontrol.RespiratoryMedicine(2008)102,1681e1693孟魯司特布地奈德哮喘合并過敏性鼻炎患者孟魯司特療效優(yōu)于ICS哮喘患者的吸煙比例和一般的人群相像(25%~35%[1-7]vs.20.6%[8])哮喘并不能使青少年削減吸煙，他們吸煙的可能性和非哮喘青少年是相像的[9,10]哮喘惡化需急診治療的有35%吸煙患者[11]美國統(tǒng)計每年超過40%急診哮喘患兒處于二手煙暴露高達(dá)90%的哮喘患者可在血液中檢測到煙草暴露的生化指標(biāo)[12]1.HigenbottamTW,FeyerabandC,ClarkTJ.BrJDisChest1980;74:279–284.2.FitzmauriceDA,BradleyCP.BrJGenPract1994;44:533.3.WakefieldM,RunninR,CampbellD,RobertsL,WilsonD.AustNZJMed1995;25:12–17.4.CunninghamJ,O’ConnorGT,DockeryDW,SpeizerFE.AmJRespirCritCareMed1996;153:218–224.5.Ben-NounL.JIntMedRes1999;27:15–21.6.PetersJM,AvolE,NavidiW,LondonSJ,GaudermanWJ,LurmannF,LinnWS,MargolisH,RappaportE,GongH,etal.AmJRespirCritCareMed1999;159:760–767.7.AlthuisMD,SextonM,PrybylskiD.JAsthma1999;36:257–264.8.CentersforDiseaseControlandPrevention.State-specificprevalenceofcurrentcigarettesmokingamongadultsandsecondhandsmokerulesandpoliciesinhomesandworkplaces:UnitedStates,2005.MMWRMorbMortalWklyRep2006;55:1148–1151.9.KaplanBA,Mascie-TaylorCGN.JAsthma1997;34:219–26.10.SirouxV,PinI,OryszczynMP,leMoualN,KauffmannF.EurRespirJ2000;15:470–7.11.SilvermanRA,BoudreauxED,WoodruffPG,ClarkS,CamargoCA.Chest2003;123:1472–1479.12.PirkleJL,FleagalKM,BernertJT,BrodyDJ,EtzelRA,MaurerKR,1988–1991.JAMA1996;275:1233–1240.哮喘患者煙草暴露特殊普遍aAllPvaluesreflectdifferenceinpulmonaryfunctionwithingroupsbeforeandafterbeclomethasonetherapy.

bAMPEF=AMpeakexpiratoryflow;cPC20Mch=PC20methacholine0.200.150.100.050.00ChangeinFEV1(L)倍氯米松P=.0003a

P=NSa0.170.060.80.40.0ChangeinPC20MchcP=.03aNSa0.530.69倍氯米松Lazarusetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(8):783-790.151050Changein

AMPEFb(L/M)P=.0006aP=.03a11.748.30倍氯米松從不吸煙者吸煙者33吸煙影響哮喘患者對ICS的反應(yīng)性本探討納入了1019例吸煙哮喘患者（18-55歲）進(jìn)行隨機(jī)雙盲探討，對比孟魯司特、氟替卡松和勸慰劑治療6個月后的哮喘限制天數(shù)，孟魯司特45%(P<0.05vs勸慰劑),氟替卡松49%(P<0.001vs勸慰劑),勸慰劑39%;孟魯司特和氟替卡松無顯著性差異(P=0.14)哮喘限制天數(shù)%吸煙史（平均包年）≤11包年對氟替卡松療效應(yīng)答較好>11包年對孟魯司特療效應(yīng)答較好Adaptedfrom:PriceD,etal.JAllergyClinImmunol,2013.吸煙量預(yù)料ICS和LTRA反應(yīng)性對于運用ICS的老年患者，新近發(fā)表的Meta分析顯示：在COPD和哮喘患者，ICS增加患者患肺炎的風(fēng)險，氟替卡松風(fēng)險更高ICS也會增加骨折風(fēng)險，呈劑量相關(guān)性同時也發(fā)覺一些證據(jù)顯示ICS增加白內(nèi)障風(fēng)險，且這些白內(nèi)障確定與新診斷的糖尿病無關(guān)Meta-Review:AdverseEffectsofInhaledCorticosteroidsRelevanttoOlderPatients.Drugs(2014)74:539–547ICS副作用與劑量相關(guān)ICS聯(lián)用孟魯司特組患者(n=113)研究前的ICS平均劑量ICS氟替卡松倍氯米松布地奈德氟尼縮松曲安奈德平均劑量(μg/d)1156.31165.01078.31911.81991.1在中高劑量ICS維持哮喘限制的患者中，

聯(lián)用孟魯司特顯著降低ICS劑量47%*與勸慰劑組降幅(30%)相比，P=0.046。L?fdahlCG,etal.BMJ.1999;319(7202):87-90.降低39%降低47%*n=113一項納入226名哮喘患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照的平行分組12周探討顯示：每隔2周增加25%、維持或降低25%的劑量12周治療期間每4周ICS減量50%，

聯(lián)用孟魯司特仍有效維持FEV1RiccioniG,etal.AnnClinLabSci.2005;35(3):285-289.一項納入40名哮喘患者的隨機(jī)、單盲探討顯示：P<0.0054Wk8Wk12Wk用什么指標(biāo)指導(dǎo)降級治療？為期18個月的隨機(jī)探討，探討AHR指標(biāo)對評估病情和調(diào)整治療方案的意義A組(n=22)舒利迭?

50/100或50/250初始治療3月，3個月后維持原來固定劑量不變B組(n=22)舒利迭?50/100或50/250初始治療3月，3個月后依據(jù)癥狀積分和肺功能進(jìn)行降級治療或停藥C組(n=21)舒利迭?50/100或50/250初始治療3月，3個月后依據(jù)癥狀積分，肺功能和氣道高反應(yīng)性進(jìn)行降級治療或停藥R65例新診斷或治療不規(guī)范的輕中度哮喘患者月01512136918劉春濤,中華呼吸結(jié)核雜志,2007,30(7):498-503氣道反應(yīng)性監(jiān)測指導(dǎo)哮喘升降級治療PC35sGaw在1~2mg/ml，降級治療；PC35sGaw在2~3mg/ml，改為單用ICS治療；PC35sGaw6.00mg/ml，停藥視察。以氣道反應(yīng)性為目標(biāo)的降級治療劉春濤,中華呼吸結(jié)核雜志,2007,30(7):498-503-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5治療前369121518隨訪時間（月）A組B組C組Ln(PC35sGaw)的動態(tài)變更Ln(PC35sGaw)PC35sGaw是比氣道傳導(dǎo)率下降35%的乙酰甲膽堿濃度，代表氣道反應(yīng)性。PC35sGaw<8g/L為氣道反應(yīng)性增高。氣道反應(yīng)性的動態(tài)變更限制率哮喘臨床指標(biāo)達(dá)到完全限制的時間早于氣道反應(yīng)性達(dá)到志向水平的時間，單純依據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)整治療方案，有可能降級或停藥時間過早，導(dǎo)致哮喘復(fù)發(fā)不同降級治療方式哮喘限制率的差異目的：比較以削減嗜酸粒細(xì)胞炎癥為目標(biāo)的治療策略與標(biāo)準(zhǔn)治療在削減急性發(fā)作方面的差異。方法：74例患者，隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療（依據(jù)BTS指南）或在癥狀限制基礎(chǔ)上使誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞降低至正常。GreenRH,Asthmaexacerbationsandsputumeosinophilcounts:arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2003，12;361(9365):1302-3;.

以削減EOS為目標(biāo)的降級治療策略結(jié)果：12月誘導(dǎo)痰組急性發(fā)作次數(shù)顯著少于BTS組(35比109)，住院病人分別為1例和6例（p=0.047）。每日ICS量無顯著差別。結(jié)論：以嗜酸粒細(xì)胞正?；癁槟繕?biāo)的策略能夠更有效地削減哮喘急性發(fā)作。嚴(yán)峻急性發(fā)作1201008060402000123456789101112時間（月）

誘導(dǎo)痰治療組BTS治療組Managingasthmainpregnancy(MAP)studyFeNO策略管理孕婦哮喘患者的雙盲、隨機(jī)、比照探討Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.基于FeNO的哮喘降級治療策略FeNO16-29ppbICS×1step<16ppb>29ppbNochangeNochangeICS×1stepICS×1stepACQ≤1.5

1.5<ACQ

1.5<ACQ

ACQ≤1.5

ICS劑量調(diào)整NochangeLABA×1stepLABA×1stepNochangeLABA劑量調(diào)整NochangeACQNAFeNO策略組調(diào)整方案-依據(jù)FeNO和ACQ評分比照組調(diào)整方案

-依據(jù)ACQ評分ACQ評分<0.751stepNochange1step0.75-1.5>1.5Dosechangesbasedonclinicalassessmentfortheclinicalalgorithm(control)7550150Time,weeksExacerbations,nPowelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.Controlgroup(n=109)FeNOgroup0510152025900800700600500VisitMeanICSdose,μg/dControlgroup(n=109)FeNOgroup(n=111)123456P=0.043FeNO組急性發(fā)作率為25%，比照組急性加重率為41%(P=0.011)NNT=6;每6個基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未急性發(fā)作與比照組(17%)相比，新生兒住院時間顯著削減(8%;P=0.046)更少的激素吸入量削減急性加重FeNO策略管理妊娠哮喘患者

更有效降低急性發(fā)作率削減吸入激素用量

FeNOStrategyControlStrategyStudyExacerbationRateTotalNo.PatientsExacerbationRateTotalNo.PatientsWeightRelativeRate(95%CI)Shaw20070.33520.425122.1%0.79(0.