原發(fā)性肝癌診治現(xiàn)狀

原發(fā)性肝癌診治現(xiàn)狀前言Primarylivercarcinoma肝癌的年病死率54.7/10萬人，列城市和農(nóng)村惡性腫瘤病死率的第二位和第一位5年平均生存率僅7%單一的外科治療已發(fā)展為外科治療為主的綜合治療隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，一些新觀念、新手段相繼應(yīng)用于臨床解剖生理概要-大體結(jié)構(gòu)解剖生理概要-大體結(jié)構(gòu)解剖生理概要-大體結(jié)構(gòu)解剖生理概要-大體結(jié)構(gòu)第一肝門第二肝門解剖生理概要-大體結(jié)構(gòu)第三肝門解剖生理概要-分葉分段

解剖生理概要-分葉分段

肝臟的CT分段及解剖分段肝臟Couinaud分段肝臟Couinaud分段肝靜脈、門靜脈與肝臟的分段模式圖肝靜脈系統(tǒng)、Glission系統(tǒng)與肝臟的分段模式圖肝臟的CT分段及解剖分段解剖生理概要-管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)解剖生理概要-顯微結(jié)構(gòu)

肝小葉中央靜脈肝細(xì)胞索肝竇匯管區(qū)Disse間隙解剖生理概要-生理功能

分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)診斷遵循AFP/AFP異質(zhì)體+HBV免疫標(biāo)志物+B超-CT或MRI(必要時(shí)行肝動(dòng)脈造影)的步驟，實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合，可使絕大多數(shù)的肝癌患者得到臨床確診難點(diǎn)：無占位病變的AFP升高的病例，AFP陰性的微小病變(<1cm)的確診診斷AFP：仍是最理想的肝癌腫瘤標(biāo)志物直徑大于1cm的肝癌即可出現(xiàn)AFP陽性，經(jīng)治療后，AFP水平可下降或消失，復(fù)發(fā)時(shí)可再升高70%左右肝癌患者出現(xiàn)AFP陽性增高也可見于某些良性肝病，睪丸或卵巢胚胎性腫瘤，胰腺癌、胃癌、膽管癌等其他標(biāo)志物：可提高診斷的敏感度，有利于AFP陰性肝癌的診斷，但同時(shí)降低了特異度γ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，異常凝血酶原(DCP)，血清鐵蛋白，a-L-巖藻糖苷酶(AFU)，CA19-9等與AFP聯(lián)合檢測(cè)，可明顯提高肝癌診斷與鑒別診斷率AFP-mRNA、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的良好指標(biāo)AFP-IgM、DLK1（一種人類印跡基因）等有望作為肝癌早期診斷的敏感指標(biāo)隨著基因組、蛋白組等組學(xué)研究進(jìn)展，有學(xué)者用組學(xué)“標(biāo)簽”進(jìn)行肝癌的早期診斷，其應(yīng)用價(jià)值尚需通過臨床隨機(jī)研究的證實(shí)診斷B超聲像圖改變主要分5型：回聲增強(qiáng)型；回聲減低型；等回聲型；混合型；彌漫型超聲造影：動(dòng)脈期均勻或不均勻高回聲，門靜脈期回聲迅速降低，呈等或低回聲，即呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式；動(dòng)脈期不均勻高回聲，門靜脈期或延遲期稍高回聲，即呈“快進(jìn)緩出”的強(qiáng)化模式缺點(diǎn)是易受骨骼和肺組織的影響，存在難以檢測(cè)的盲區(qū)，易受操作水平高低、細(xì)致程度、經(jīng)驗(yàn)和解剖知識(shí)影響診斷CT螺旋CT增強(qiáng)掃描：“快進(jìn)快出”，“慢進(jìn)快出”等CT合并肝動(dòng)脈造影碘油CT：可檢出3mm的微小肝癌肝臟CT灌注成像（hepaticCTperfusionimaging,HCTPI）：肝血流、肝血容量等螺旋CT動(dòng)脈期同層動(dòng)態(tài)掃描動(dòng)脈期CT門脈造影(CTduringarterialportography，CTAP)：對(duì)≤1cm的病灶檢出率可達(dá)85％診斷磁共振（MRI）掃描MRI平掃M(jìn)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRI雙重對(duì)比成像彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合常規(guī)MRI掃描3.0T及3.0T以上的高強(qiáng)磁場(chǎng)的MRI三維容積內(nèi)插屏氣檢查（D-VIBE）序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描肝臟的特異性MRI造影劑（Mn-DPDP、Gd-BOPTA、Gd-EOB-PTPA等）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)及PET/CT選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（FNA）診斷B超：腫瘤外周“聲暈征”診斷B超：低回聲及血流信號(hào)診斷B超：等回聲及血流信號(hào)診斷B超：高回聲及血流信號(hào)診斷CT診斷MRI診斷肝動(dòng)脈插管造影病理巨塊型病理結(jié)節(jié)型病理彌漫型肝臟外科的發(fā)展肝外傷止血的簡(jiǎn)單處理非解剖性的肝臟局部切除解剖學(xué)性的肝葉切除肝葉切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)與提高解剖學(xué)性的肝段切除各種臨床肝移植術(shù)20世紀(jì)50～60年代-大肝癌切除；70～80年代-小肝癌切除；80～90年代-降期后切除，再切除；21世紀(jì)-肝移植，微創(chuàng)外科復(fù)雜肝臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估全肝血流阻斷前下的肝切除，腔靜脈的切除或移植波及兩條和（或）以上肝靜脈肝臟第1段、第8段切除可能造成術(shù)中大出血的肝切除復(fù)雜肝臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估預(yù)留肝臟大小及功能：Child-Turcotte-Pugh評(píng)分；終末期肝病模式評(píng)分系統(tǒng)；OGTT；吲哚氰綠15min殘留率（ICGR15）；模擬肝切除軟件術(shù)中出血評(píng)估肝功能的Child-Turcotte分級(jí)法（1964年）A輕度危險(xiǎn)B中度危險(xiǎn)C嚴(yán)重危險(xiǎn)血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51血清白蛋白(g/L)>3530～35<30腹水

(-)容易控制難控制肝性腦病

(-)輕微重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性Child-Pugh肝功能分級(jí)（1972年）Ａ級(jí)：５～６分，Ｂ級(jí)：７～９；Ｃ級(jí)：１０～１５分1分2分3分血清膽紅素（μmol/L)血漿白蛋白（g/L）凝血酶原時(shí)間延長（ｓ）腹水肝性腦病<34.2>35１~３無無34.2~51.3２８~35４~６少，易控制輕>51.3<２８>６中，難控制中度以上HCC現(xiàn)代治療模式肝癌影像學(xué)提示有切除可能影像學(xué)提示無切除可能手術(shù)探查可切除：切除治療手術(shù)探查不可切除：非切除治療介入超聲治療TACE全身性化療手術(shù)治療根治性肝切除術(shù)肝臟移植術(shù)去肝動(dòng)脈療法肝癌術(shù)中局部療法不能切除肝癌的二期切除術(shù)后復(fù)發(fā)的再切除肝癌并發(fā)癥的治療根治性切除術(shù)肝切除術(shù)：目前，外科手術(shù)仍是肝癌的首選治療方法近年來隨著第三肝門解剖法肝切除術(shù)、改良全肝血流阻斷法切肝術(shù)、離體肝或半離體肝切除術(shù)等技術(shù)的開展，使位于第二、第三肝門區(qū)及尾狀葉的肝癌的切除率明顯提高，而手術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯降低根治性切除術(shù)無明顯肝硬化者：規(guī)則性肝葉或肝段切除有明顯肝硬化者：保證腫瘤完整切除，盡可能保護(hù)硬化的肝組織（切緣至少1cm以上）貼近肝門組織的腫瘤：緊靠腫瘤邊緣切除“左規(guī)右不規(guī)”原發(fā)性肝癌-手術(shù)治療舉例：右半肝切除術(shù)圖1：右肋緣下切口或另加T型切口圖2：肝右葉切斷線和結(jié)扎、切斷血管和膽管圖3：胸腹聯(lián)合切口需要切開膈肌圖4：分離、切斷和結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管圖5：分離、結(jié)扎和切斷肝右管圖6：分離、結(jié)扎和切斷肝右動(dòng)脈圖7:分離、結(jié)扎并切斷門靜脈右支圖8：剪開右三角韌帶無血管區(qū)圖9：分離、結(jié)扎及切斷肝右靜脈圖10：在兩排褥式縫合之間切開肝臟圖11：逐一結(jié)扎、切斷肝右靜脈各屬支圖12：結(jié)扎、切斷右葉下腔靜脈的小屬支，移走肝右葉圖13：右葉移走后的肝左葉切面圖14：徹底結(jié)扎切面的出血和膽管手術(shù)治療腫瘤直徑（cm）例數(shù)生存率1年3年5年10年湯釗猷湯釗猷吳孟超吳孟超Arii

55

5108156920515153410

558834735826623680412046手術(shù)切除方面的一些進(jìn)展減少術(shù)中出血：肝血流阻斷技術(shù)肝切除技術(shù)與肝斷面的處理提高切除率術(shù)前門靜脈栓塞姑息性切除合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除二期手術(shù)切除復(fù)發(fā)性HCC的再切除減少術(shù)后復(fù)發(fā)肝血流阻斷技術(shù)肝癌常合并肝硬化，肝臟熱缺血的耐受時(shí)間短新的肝血流阻斷技術(shù)既可在切肝過程中有效控制出血，又可減輕殘留正常肝組織的熱缺血損害肝血流阻斷技術(shù)局部肝臟血流阻斷法肝臟縫扎法肝葉鉗法肝臟止血帶微波加溫固化止血法血管解剖法入肝血流阻斷法全部入肝血流阻斷法（第一肝門阻斷法，Pringle法)部分入肝血流阻斷法：規(guī)則性第一肝門解剖法，切除肝葉肝動(dòng)脈斷扎及門靜脈主干阻斷法，半肝入肝血流阻斷法，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝段肝肝蒂結(jié)扎法，術(shù)中經(jīng)門靜脈插入氣管導(dǎo)管阻斷肝內(nèi)門靜脈法出肝血流阻斷法肝靜脈阻斷法（第二肝門阻斷法）：肝靜脈縫扎法，經(jīng)肝穿刺氣囊導(dǎo)管阻斷肝靜脈法肝短靜脈結(jié)扎全肝血流阻斷法：Heaney法，低溫灌注下的全肝血流阻斷法（低溫?zé)o血切肝法），常溫下全肝血流阻斷法選擇性全肝血流阻斷法肝血流阻斷技術(shù)無血肝切除術(shù)：按先后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈→第一肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈切肝技術(shù)手法、鉗夾和手術(shù)刀柄分離斷肝酷剎超聲手術(shù)刀(cavitronultrasonicsurgicalaspirator，CUSA）微波刀（MCT）刮吸解剖刀（PMOD）聚焦超聲刀氬氣刀激光刀胃腸離斷釘合器(endo—GIA)水噴刀(waterjetdissector)LigaSure血管封閉系統(tǒng)(LigaSurevesselsealingsystem)TissueLink刀(TissueLinkfloatingban)肝后下腔靜脈前隧道繞帶捆扎斷肝技術(shù)CUSA微波刀刮吸解剖刀（PMOD）TissueLink水刀LigaSure血管封閉系統(tǒng)肝斷面處理U型縫合等生物蛋白膠、化學(xué)粘膠合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除門靜脈主干癌栓對(duì)可切除瘤灶多數(shù)主張手術(shù)切除腫瘤，經(jīng)肝斷面取癌栓對(duì)不可切除瘤灶少數(shù)認(rèn)為單純行門靜脈主干切開取栓，認(rèn)為可降低門脈壓力，有利于肝動(dòng)脈栓塞化療合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除一般情況好，能耐受手術(shù)探查肝功能代償期，無明顯黃疸、腹水腫瘤估計(jì)可以切除無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除半肝切除腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)門靜脈切除吻合術(shù)門靜脈切開取栓術(shù)合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除半肝切除腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)門靜脈切除吻合術(shù)門靜脈切開取栓術(shù)二期手術(shù)切除用于有望治療后獲得二期切除巨大腫瘤若一期切除剩余肝難以代償肝中央或肝門部肝癌緊貼或累及大血管腫瘤累及左右兩葉邊界清楚二期手術(shù)切除腫瘤縮小途徑TACE術(shù)中肝動(dòng)脈插管栓塞化療冷凍治療全身性化療時(shí)機(jī)一般以與初次治療間隔3-5個(gè)月為宜不過分強(qiáng)調(diào)腫瘤縮小程度，免喪失機(jī)會(huì)療效5年生存率達(dá)61-66%，可與小肝癌媲美二期手術(shù)切除指征腫瘤直徑縮小40-50%腫瘤邊界清楚或包膜完整肝功能恢復(fù)正常全身性情況可耐受手術(shù)探查影像學(xué)檢查提示在技術(shù)上有切除的可能二期手術(shù)切除切忌濫用二期切除可一期切除的HCC，不宜術(shù)前行TACE，因易發(fā)生轉(zhuǎn)移喪失切除機(jī)會(huì)，不提高遠(yuǎn)期存活率二期手術(shù)切除栓塞后行二步切除肝動(dòng)脈超選擇插管栓塞化療，1～3周期肝癌栓塞化療用藥：吡柔比星、艾恒、絲裂霉素、平陽霉素及超化碘油大肝癌（無法一期手術(shù)切除）手術(shù)切除的時(shí)機(jī)手術(shù)證實(shí)不能切除右葉或肝門區(qū)肝癌減少一期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)縮小后切除二期手術(shù)切除二期手術(shù)切除患女32歲第一次CT片介入后第一天CT片二期手術(shù)切除手術(shù)：VIII段腫瘤7cm×8cm，向膈方向外生，距腫瘤2cm行不規(guī)則切除病理：右肝細(xì)胞癌III級(jí)術(shù)后存活3年余介入治療后一個(gè)半月手術(shù)切除前CT片姑息性切除肝內(nèi)多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無法與主瘤一塊切除切除主瘤配合以下方法治療殘余瘤灶：瘤內(nèi)酒精、沸水注射；微波固化；射頻消融；冷凍治療減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施減少手術(shù)中擠壓腫瘤減少術(shù)中出血、消除輸血手術(shù)前TAE？術(shù)前門靜脈栓塞減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施切除腫瘤手術(shù)附加治療肝動(dòng)脈插管或/和門靜脈插管手術(shù)后的TAE術(shù)后全身化療手術(shù)后的免疫治療（特異性、非特異性）復(fù)發(fā)性肝癌的再切除HCC切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)趨勢(shì)1年復(fù)發(fā)率達(dá)20-60%3年復(fù)發(fā)率達(dá)57-81%5年復(fù)發(fā)率達(dá)85%積極地再手術(shù)切除可以顯著改善預(yù)后復(fù)發(fā)性肝癌的再切除再切除指征腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能代償有足夠余肝全身性情況可耐受手術(shù)其他新技術(shù)離體和半離體肝切除：工作臺(tái)手術(shù)（1988年）經(jīng)腹腔鏡肝切除（1991年Reich）肝移植（1960`Starzl）腹腔鏡肝切除術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中輸血、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)于開腹，術(shù)后2年存活率無區(qū)別發(fā)展緩慢的原因腹腔內(nèi)最大的實(shí)體器官、血運(yùn)豐富視野局限、暴露困難難以控制出血腹腔鏡肝切除術(shù)最初：良性腫瘤的非解剖性邊緣肝切除（1991年Reich）惡性腫瘤肝切除術(shù)復(fù)雜性肝切除術(shù)機(jī)器人輔助的肝左外葉切除術(shù)腹腔鏡肝切除術(shù)腹腔鏡切肝的原則基本與開腹切肝相同適用于淺表或解剖位置適當(dāng)?shù)母尾≡睿ㄈ缥挥冖?Ⅵ段）肝切除與下腔靜脈和主要肝血管相連，肝后上段（Ⅰ，Ⅶ，Ⅷ段）暫不宜做腹腔鏡切肝結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲能準(zhǔn)確評(píng)估病灶部位及其與血管的解剖關(guān)系腹腔鏡肝切除術(shù)存在的不足斷肝器械有待改進(jìn)，雖然不斷有新的斷肝器械出現(xiàn)，但沒有一種器械可以達(dá)到滿意的斷肝效果，且價(jià)格普遍昂貴，普及推廣尚有難度對(duì)于肝臟的某些特殊位置，如尾狀葉、肝膈面及后方的腫瘤施行LH比較困難早期曾有報(bào)道腔鏡技術(shù)運(yùn)用于惡性腫瘤時(shí)并發(fā)較高的腹腔轉(zhuǎn)移和穿刺孔轉(zhuǎn)移，這也是LH技術(shù)運(yùn)用于肝癌治療存在較大爭(zhēng)議的原因。但近期的研究中并沒有明確證據(jù)表明腹腔鏡技術(shù)增加了腫瘤的復(fù)發(fā)率，在回顧性的分析研究中也沒有發(fā)現(xiàn)戳孔和皮下腫瘤種植轉(zhuǎn)移。因此，只要嚴(yán)格遵守腹腔鏡下的無瘤技術(shù)原則，可不必對(duì)此擔(dān)心對(duì)于惡性腫瘤施行LH的淋巴結(jié)清掃徹底程度等亦存在爭(zhēng)議機(jī)器人手術(shù)肝移植肝移植在肝癌治療中的應(yīng)用：對(duì)于小肝癌伴嚴(yán)重肝硬化者，肝移植是理想的首選治療方法肝癌肝移植適應(yīng)證無大血管侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝外轉(zhuǎn)移Milan標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤單個(gè)直徑<5cm，或3個(gè)以下腫瘤。每個(gè)腫瘤直徑<3cm，不伴血管及淋巴結(jié)侵犯Milan標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大：舊金山標(biāo)準(zhǔn)，上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)，杭州標(biāo)準(zhǔn)，成都標(biāo)準(zhǔn)移植術(shù)后的免疫抑制治療：肝癌復(fù)發(fā)與免疫抑制劑的應(yīng)用形成一對(duì)矛盾器官資源：活體肝移植肝移植治療HCC理論基礎(chǔ)同時(shí)切除硬化肝臟(80%HCC合并肝硬化)HCC具多中心特性，切除全肝，降低HCC復(fù)發(fā)率肝儲(chǔ)備功能限制了肝切除范圍圍手術(shù)期死亡率類似肝部分切除術(shù)生活質(zhì)量供體來源肝移植術(shù)前嚴(yán)格掌握肝癌肝移植指征肝外微轉(zhuǎn)移灶監(jiān)測(cè)術(shù)前綜合治療根治性全肝切除肝周淋巴結(jié)清掃手術(shù)步驟：游離血管→阻斷→切除全肝術(shù)中化療門脈系統(tǒng)置管：術(shù)后化療腫瘤標(biāo)本檢測(cè)：MDR、化療藥敏肝移植其他手術(shù)治療方法肝去動(dòng)脈療法肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：多與肝動(dòng)脈灌注化療及肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用間歇性肝動(dòng)脈阻斷法術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)中局部治療手術(shù)器械及技術(shù)的改良超聲刀多功能手術(shù)解剖器繞肝提拉法和止血板的前入路肝切除術(shù)逆行切肝術(shù)血管外科技術(shù)等在肝臟外科的應(yīng)用肝后下腔靜脈前隧道繞帶捆扎斷肝技術(shù)（繞肝提拉技術(shù)）2001年由法國學(xué)者Belghiti等首先創(chuàng)用，稱為liverhangingmaneuver肝后下腔靜脈前存在潛在的間隙，沿此間隙繞帶可將肝中線提拉起與肝后下腔靜脈分開，保證半肝切除中切面最薄，且有壓迫止血作用并充分顯露肝深面的管道，減少損傷血管大出血和氣栓的危險(xiǎn)，提供半肝切除中斷肝的便捷和安全性但此方法操作復(fù)雜，并且半肝切除術(shù)中為減少術(shù)中出血需加做肝門或半肝血流阻斷法。盲目分離打通隧道有導(dǎo)致“洞孔”內(nèi)損傷血管大出血的危險(xiǎn)。因此，對(duì)肝解剖和肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)不多的外科醫(yī)生要慎用繞肝提拉技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

ClaudeCouinaud肝后下腔靜脈前壁中央的乏血管區(qū)

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SpaceofCouinaud對(duì)肝提拉技術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)有重要意義的解剖學(xué)基礎(chǔ)肝后隧道的建立——鉗尖穿過隧道肝蒂分叉上方隧道的建立繞肝帶自左右肝蒂分叉上方通過雙隧道繞肝提拉技術(shù)繞肝帶提拉法術(shù)前門靜脈栓塞(PVE)Preoperativeportalveinembolization經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺途徑，開腹途徑促使非栓塞側(cè)肝葉增生肥大，提高手術(shù)切除率及減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移PVE結(jié)合術(shù)前TACE可能有促進(jìn)殘留肝臟增生肥大和抑制癌生長的雙重作用肝切除術(shù)選在PVE術(shù)后2~3周相反意見：可刺激肝內(nèi)癌細(xì)胞增殖，合并門脈高壓時(shí)更易引起致命的曲張靜脈破裂ALPPSAssociatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)，2012年德國首創(chuàng)主要針對(duì)因未來剩余肝臟體積較小而不能接受大范圍肝切除術(shù)的T分期較晚的肝癌患者而設(shè)計(jì)第1步手術(shù)后，患者剩余肝臟對(duì)手術(shù)的反應(yīng)非常強(qiáng)烈，使得肝臟體積急劇增生，因而可在術(shù)后1周左右施行第2步手術(shù)手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高尚無明確的長遠(yuǎn)治療腫瘤效果的報(bào)道在肝硬化肝癌患者中能否安全施行尚有疑問Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)Takasaki教授根據(jù)Glisson系統(tǒng)提出的“Takasaki肝分段”新概念，以及在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的“Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)”（包括肝段切除法和肝錐形單元切除法）肝左段，中段，右段和尾狀葉，分別對(duì)應(yīng)Couinaud分段的II、III、IV段，V、VIII段，VI、VII段和I段結(jié)扎腫瘤相應(yīng)Glisson蒂，按缺血平面決定肝臟切除范圍肝癌的非手術(shù)治療以微創(chuàng)和介入為特征種類繁多說明肝癌的難治性每種治療療效局限性沒有一個(gè)絕對(duì)權(quán)威的方法TACE經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheterarterialchemoembolization）：手術(shù)不能切除，不能根治者禁忌癥：肝功能失代償，骨髓造血功能抑制，門靜脈癌栓，顯著的門靜脈高壓，嚴(yán)重心、肺、腎功能不全方法：插管至患側(cè)肝動(dòng)脈，化療藥物（5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素）+栓塞劑（碘油、明膠海綿）療效：總的3年生存率5.8～48.0%TACETACE可切除肝癌首選一期切除，不主張TACE后再手術(shù)，因術(shù)前TACE可能損害肝功能，引起局部組織粘連而增加術(shù)中出血，促進(jìn)肝癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，甚至導(dǎo)致喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及延長生存期無明顯作用術(shù)前判斷為無法切除的巨大肝癌，首選TACE，但腫瘤縮小后應(yīng)及時(shí)行二期切除TACE可聯(lián)合微波固化、冷凍、射頻消融等局部治療方法，序貫應(yīng)用以提高遠(yuǎn)期療效治療次數(shù)和間隔時(shí)間要個(gè)體化，可反復(fù)進(jìn)行3-10次，間隔不應(yīng)小于1個(gè)月，但反復(fù)治療可致肝功能損害和加重門脈壓力，使病情惡化TACE小肝癌：存在以下情況時(shí)，術(shù)后行TACE腫瘤靠近肝門，難以根治性切除者包膜不完整或病理檢查腫瘤周邊有小轉(zhuǎn)移灶、小癌栓者術(shù)后AFP未能在短期內(nèi)降至正常者合并大結(jié)節(jié)性肝硬化的小肝癌，其多中心發(fā)生比例較高，也應(yīng)常規(guī)行TACE治療PEI經(jīng)皮瘤內(nèi)無水酒精注射（PercutaneousEthanolInjection，PEI）適應(yīng)證：癌直徑<3cm，少于3個(gè)，肝功能ChildA，B級(jí)，癌手術(shù)后復(fù)發(fā)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)易、安全、便宜副作用少：局部疼痛，酒精過量，頭暈、頰紅，胸腔積液、少量出血3年存活率42%～76%，療效與手術(shù)切除相仿PEIB超引導(dǎo)下，肝穿，定位——無水酒精——細(xì)胞膜脫水——蛋白凝固壞死——纖維化、血管栓塞——癌細(xì)胞死亡能否代替手術(shù)切除：三個(gè)保證：技術(shù)、設(shè)備、適應(yīng)癥目前：以≤3cm、中央型最合適，完全可以取代手術(shù)切除。不宜濫用，綜合治療為基礎(chǔ)。遠(yuǎn)期療效有待觀察氬氦刀冷凍治療（Cryocare）氬氦刀冷凍治療（Cryocare）原理：超導(dǎo)刀的中空輸出氬氣→在刀尖部急速膨脹，降溫至零下140℃，形成冰球輸出的氦氣→急速在刀尖膨脹，快速將冰球解凍，升溫至4℃以上二個(gè)冷凍—融化循環(huán)，摧毀腫瘤組織高強(qiáng)聚焦超聲治療（HIFU）原理：將體外低能量超聲聚焦在體內(nèi)腫瘤病灶，產(chǎn)生高能超聲熱效應(yīng)，使靶區(qū)組織溫度在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到65~100℃，使腫瘤凝固壞死微波固化和射頻消融Microwave

CoagulationTherapy(MCT)RadiofrequencyAblation(RFA)超聲引導(dǎo)下采用復(fù)合消融技術(shù)治療不能手術(shù)切除的大肝癌能達(dá)到良好的局部控制和遠(yuǎn)期療效，侵襲性低且費(fèi)用相對(duì)低廉微波和射頻兩種技術(shù)無明顯療效差異，病人肝功能狀況是影響生存期的主要因素微波固化和射頻消融導(dǎo)入開傘射頻消融治療

UMC-I

微波治療儀頻率2450MHz

功率100W

電纜電極(16G)輻射芯線引導(dǎo)針(14G)測(cè)溫針MCTCASELBY/HCCBeforeBeforeAfterAfterPlancontrastPlancontrastWE7568

多極射頻消融儀頻率290kHz功率200W

多電極針(10枚)伸展空間直徑>4.0cm14G射頻消融前射頻消融后射頻消融從左到右的超聲圖像：1.進(jìn)針；2.開始消融，針影增粗；3.消融過程中，腫瘤區(qū)域呈逐漸增大的高回聲影；4.消融完成，腫瘤區(qū)域被高回聲影所覆蓋小肝癌2.8cm微波固化和射頻消融如何能100%殺滅腫瘤達(dá)到根治術(shù)后評(píng)價(jià)：CT、AFP