心律失常風險評估與護理對策李娟危重癥學習班

36病區(qū)心內科李娟

心律失常的風險評估和護理對策第一頁，共70頁。學

習

重點掌握心律失常的概念熟悉心律失常的病因、分類

掌握常見心律失常心電圖特點掌握心律失常的風險評估與護理策略病例分析第二頁，共70頁。一、概念心律失常：由于心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導速度與沖動次序的異常而使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂。

回憶第三頁，共70頁。常見病因各種器質性心血管病藥物中毒電解質和酸堿平衡失調植物神經功能紊亂所致二、心律失常病因、分類第四頁，共70頁。竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯生理性傳導障礙：干擾與房室分離竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現，房性、房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速:連續(xù)3個以上，房性、房室交界性和室性撲動與顫動（心房、心室）房室間傳導途徑異常：預激綜合征心律失常激動起源異常激動傳導異常異位心律主動性病理性傳導障礙心律失常分類

第五頁，共70頁。簡而言之分為：“亂〞跳“快〞跳“慢〞跳“不〞跳第六頁，共70頁。抗心律失常藥物分類類別代表藥物主要作用I類IA類奎尼丁、普魯卡因胺

室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英鈉

室性心律失常IC類普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼

室上性、室性心律失常

II類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常III類胺碘酮、溴芐

室上性、室性心律失常Ⅳ類維拉帕米、地爾硫卓室上性心律失常理解第七頁，共70頁。三、常見心律失常心電圖特點第八頁，共70頁。正常心電圖的根本知識三波：P波、T波、U波兩段：PR段、ST段一波群：QRS波群兩間期：PR間期、QT間期PQRSTU參考值抬高≤壓低≤第九頁，共70頁。

心電圖各波段的組成竇房結心房心房除極P波房室結浦肯野纖維心室肌細胞房室傳導時間PR段QRS波群心室復極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支竇房結房室結浦肯野纖維左右束支第十頁，共70頁。正常竇性心律起源于竇房結，P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.20秒，頻率60-100次/分。心電圖紙上小方格，，。心律:安康人絕大多數時間為正常竇性心律，偶有早搏。第十一頁，共70頁。讀圖四部曲一看輪廓

導聯是否接錯

二看快慢

30:2S

10大格

60:1S

5大格

75:0.4S4大格

100:0.6S

3大格三看胖瘦

QRS波時限四看細節(jié)

三波兩段兩間期第十二頁，共70頁。心率估算法

一個RR間期的大格數

心率

1

300

2150

3100

475

560

650

7.540

…………

第十三頁，共70頁。不同類型心律失常判別與護理〔一〕緩慢性心律失常判別與護理〔二〕快速性心律失常判別與護理第十四頁，共70頁。〔一〕常見緩慢性心律失常判別竇性心動過緩竇性停搏病竇綜合癥傳導阻滯快慢綜合癥第十五頁，共70頁。ECG：竇性心律，頻率<60次/分治療：無病癥者無需治療有病癥者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏1、竇性心動過緩第十六頁，共70頁。定義：竇房結在一段時間內停頓發(fā)放沖動。臨床表現：過長時間的竇性停搏，可出現黑曚、短暫意識障礙或暈厥，嚴重者可發(fā)生阿斯綜合征，甚至死亡。ECG：竇性P波或P波與QRS波群缺如出現一個較長的P-P間距長P-P與竇律周期不呈整倍數關系2、竇性停搏第十七頁，共70頁。定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。臨床表現：I°AVB常無病癥；II°AVB可有心悸與心搏脫漏；III°AVB的病癥取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等。3、房室傳導阻滯第十八頁，共70頁。Ⅰ度AVBECG：P-R間期大于0.20S,無QRS波群的脫落。節(jié)律規(guī)那么，心率正常。第十九頁，共70頁。Ⅱ度I型AVB〔文氏現象〕ECG：“長——更長——脫落〞P-R間期逐漸延長,直至QRS波群脫落，心房節(jié)律規(guī)那么；心室節(jié)律不規(guī)那么；一般心室率較慢。第二十頁，共70頁。Ⅱ度II型AVBECG：P-R間期固定,可正?；蜓娱L,間歇性的QRS波群脫落節(jié)律規(guī)那么，數個P波才有一個QRS波群。心房與心室率不一樣，一般心室率較慢第二十一頁，共70頁。Ⅲ度AVBECG：“各自獨立〞P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無關；P波頻率大于QRS波群；一般心室率較慢。第二十二頁，共70頁。定義：由竇房結及周圍組織病變導致竇房結功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。心電圖表現：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩〔<50次/分〕竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征〔慢-快綜合征〕4、病態(tài)竇房結綜合征第二十三頁，共70頁。臨床表現：與心動過緩相關的心腦臟器供血缺乏的表現，如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等。治療：無病癥：不必治療有病癥：安裝心臟起搏器慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應用抗快速心律失常藥4、病態(tài)竇房結綜合征第二十四頁，共70頁。緩慢性心律失常風險評估和護理對策護理評估一般護理病情觀察護理應急準備第二十五頁，共70頁。心律失常類型：Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB、竇性停搏、長間隙>3秒心室率：<40次/分病癥：有黑朦、暈厥史1、護理風險評估重視無病癥有風險的病人！第二十六頁，共70頁。休息與活動：對不嚴重的心律失常病人，鼓勵其正常工作和生活，采取安康的生活方式。嚴重心律失常病人，需臥床休息，加強生活護理。心悸不適時，防止采取左側臥位，以免加重不適感。飲食護理：攝入富含纖維素的食物，保證每日飲水量，以預防便秘的發(fā)生。防止飽餐及攝入濃茶，咖啡等誘發(fā)心律失常的興奮性食物。第二十七頁，共70頁。吸氧：根據病人心律失常類型及缺氧病癥，對伴有血流動力學障礙出現胸悶，發(fā)紺的病人，給予低流量氧氣吸入用藥護理：熟悉常用抗心律失常藥物的名稱及作用，遵醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥物，用藥后注意觀察心電變化。心理護理：做好安康宣教，消除病人對心悸感的恐懼。并告知病人情緒不良也是導致心律失常的誘因之一，應學會自我調節(jié)，盡量保持輕松的心態(tài)。第二十八頁，共70頁。開放靜脈通道吸氧進步心室率藥物的準備與應用心源性暈厥的應對起搏器安置術的準備3、護理應急準備N3級以上護士才能第二十九頁，共70頁。1〕心率應親密關注心率的變化。當發(fā)現HR低于40次/min或者心電監(jiān)護示波上心臟停搏超過3s應立即報告醫(yī)師并做好急救準備。2〕血壓當患者的BP低于90/60mmHg時尤其患者出現面色蒼白、脈搏細速、四肢濕冷、尿量減少等休克表現時應立即報告醫(yī)師。4、病情觀察重點第三十頁，共70頁。3〕呼吸當患者出現呼吸困難時應讓患者吸氧、高枕臥位或者半坐位同時報告醫(yī)師。4〕神志親密關注患者有無頭暈、黑朦等病癥，當患者突然出現意識喪失及四肢抽搐時，考慮阿-斯綜合征，應立即采取急救措施并報告醫(yī)師。第三十一頁，共70頁。阿-斯綜合征

是由于心跳驟停導致腦缺氧，患者出現意識喪失的種臨床綜合征。搶救配合需立即給予心外按壓，建立靜脈通道，同時保持患者呼吸道通暢及給氧。配合醫(yī)師給予靜脈推注腎上腺素、異丙腎上腺素或阿托品等藥物。腦缺氧時間長時頭部給予冰帽保護。床旁放置除顫器備用。第三十二頁，共70頁。6〕人工心臟起搏器安裝術的護理術前護理：常規(guī)檢查建立靜脈通路備皮親密觀察生命體征加強患者的心理護理第三十三頁，共70頁。術后護理流程安置病人至床上傷口沙袋壓迫6-8小時，觀察傷口有無滲血心電監(jiān)護

交代體位要求1

按醫(yī)囑用藥臥床期間生活護理觀察起搏器功能、傷口、體溫協(xié)助下床活動了解起搏測試情況出院指導2(術后平臥或左側臥位，6小時可抬高床頭20-30°臥床12小時后改左側臥位，24小時后下床活動。)第三十四頁，共70頁。病例分析1患者，王xx，男性，42歲，因反復發(fā)作心悸、胸悶、四天而入院，門診心電圖檢查為“Ⅲ度AVB〞。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想請假回家，床位醫(yī)生、護士不同意，病人強烈要求。醫(yī)生讓他向主任請假，但剛到主任辦公室，病人便突然暈厥，抽搐，經緊急搶救后迅速送導管室行臨時起搏器安置術，術后病情穩(wěn)定。護理總結：Ⅱ度AVB及Ⅲ度AVB的病人，雖然以前無暈厥，但隨時有可能發(fā)生阿斯綜合征，入院后需進展心電監(jiān)護，臥床休息，禁外出，以防意外。第三十五頁，共70頁。

病例分析2患者，韓xx，女，77歲，因反復心悸，胸悶，頭暈四天而入院，患者心電圖為竇性停搏，擬“病竇〞收治入院。心電監(jiān)護：竇性停搏，交界性逸搏，入院后行臨時起搏，血鉀：，糖尿病，高血壓史。擬腎性高血鉀并經利尿，開同5#，包醛氧化淀粉后血鉀降至4.01mg/L，心律為竇性心律，轉腎科繼續(xù)治療。

護理總結：特發(fā)心律失常病人入院后，在注重心律失常治療的同時，要加強病因的檢查和治療，及時去除病因，糾正心律失常。第三十六頁，共70頁。緩慢性心律失常風險評估與緊急處理流程小結第三十七頁，共70頁。竇緩、一度AVB二度Ⅰ型AVB評估：心室率、血壓、癥狀、心律失常類型有黑矇、暈厥或心率＜40次/分鐘無癥狀，心率＞40次/分鐘心理護理協(xié)助病因檢查、治療臥床、安全指導監(jiān)護、（吸氧）臥床休息或限制室內活動埋藏式起搏器護理開放靜脈通道運用提高心室率的藥物：阿托品、異丙腎3.臨時起搏器手術配合及護理健康指導無生命風險或誘因解除竇性停搏、病竇綜合征、第三度AVB竇停、第二度Ⅱ型或第三度AVB第三十八頁，共70頁?！捕吵Ｒ娍焖傩孕穆墒СＥ袆e竇性心動過速期前收縮（早搏）：房性、室性撲動、顫動：房性、室性第三十九頁，共70頁。ECG：頻率快而規(guī)那么的P波，每分鐘在100次以上。QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。P－R間段：0.12～0.20s

治療：治療原發(fā)病，去除誘因1、竇性心動過速第四十頁，共70頁。臨床表現：心動過速起止突然、持續(xù)長短不一。心悸、胸悶，頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心衰或休克。病癥輕重取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度刺激迷走神經可使發(fā)作突然終止或緩解。2、室上性陣發(fā)性心動過速第四十一頁，共70頁。治療：終止急性期發(fā)作刺激迷走神經腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復律：有血流動力學障礙預防復發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑經導管消融術第四十二頁，共70頁。ECG:正常QRS波群，頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)那么逆型P波不易識別，常埋藏于QRS波群中或位于其終末部；P－R間段：不能測量。2、室上性陣發(fā)性心動過速第四十三頁，共70頁。臨床表現：房撲時心室率不快時可無病癥，心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰。治療：原發(fā)病治療：最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑〔維拉帕米〕、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉復房撲為竇性心律。3、心房撲動

第四十四頁，共70頁。ECG：P波消失，代之以“F〞波，“F〞波在II、III、avF導聯明晰，頻率在250-350次/分，AV傳導比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。3、心房撲動

第四十五頁，共70頁。臨床表現：房顫的病癥與心室率的快慢有關。心室率慢時，可無病癥，但多數病人有心悸、胸悶。心室率快時可出現心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。4、心房顫抖第四十六頁，共70頁。治療：1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內)：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律。減慢心室率藥物：洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等。復律：可同步電復律或藥物〔IA、IC、III類〕。第四十七頁，共70頁。2、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原那么：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞陣發(fā)性Af：同急性房顫持續(xù)性Af：爭取復律(根據Af持續(xù)時間、心房大小等),預防復發(fā)，可選擇同步電復律或藥物〔IA、IC、III類〕永久性Af：控制心室率、預防栓塞第四十八頁，共70頁。ECG:P波消失，代之以“f〞波，“f〞波在V1和II導較易識別，“f〞波頻率在350-600次/分，RR絕對不等。4、心房顫抖第四十九頁，共70頁。臨床表現：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時可有心絞痛或低血壓治療：1.無器質性心臟病無明顯病癥：不必使用藥物治療有明顯病癥：消除病癥為目的，β受體阻滯劑2.急性心肌缺血出現頻發(fā)、多源、成對的室早，靜脈使用利多卡因無效時可用普魯卡因胺3.慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮5、室性期前收縮第五十頁，共70頁。ECG:起源于心室的異位搏動點寬大畸形的QRS波〔>0.12S〕提早出現，完全性代償間歇第五十一頁，共70頁。ECG：提早出現的QRS-T波群前后可見逆型P波，或看不見P波多有完全性代償間歇6、房室交界性期前收縮第五十二頁，共70頁。ECG：三個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現沒有P波，P－R間段不能測量QRS波群寬大畸形，形態(tài)異常，時限增寬超0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反節(jié)律規(guī)那么，頻率100-250次/分7、室性陣發(fā)性心動過速第五十三頁，共70頁。臨床表現：反復短陣室速對血流動力學影響不大，臨床病癥不多。持續(xù)室速常伴隨血流動力學障礙和心肌缺血，臨床病癥包括低血壓、少尿、呼吸困難、嚴重心絞痛、暈厥、休克甚至猝死。治療原那么：〔1〕無器質性心臟?。悍浅掷m(xù)性室速：如無病癥及暈厥，不需進展特別治療。持續(xù)性室速發(fā)作：無論有無器質性心臟病，均應治療?！?〕有器質性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療。7、室性陣發(fā)性心動過速第五十四頁，共70頁。治療：

終止急性發(fā)作藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。預防復發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟轉律除顫器、導管消融

第五十五頁，共70頁。臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停頓，聽診心音消失，脈搏摸不到，血壓測不到。假設不及時治療，幾分鐘內病人就會死亡。治療：須立即搶救。8、心室撲動第五十六頁，共70頁。ECG:沒有P波，QRS與ST-T無從分辨。但尚有一定的波形時。節(jié)律規(guī)那么，心室率150-250次/分，滿意室撲動第五十七頁，共70頁。ECG：頻率到達250-500次/分，波形及振幅均不規(guī)那么，呈混亂的波動時稱為心室顫抖〔根據波形振幅的大小可分為粗顫和細顫〕

9、心室顫抖第五十八頁，共70頁?？焖傩孕穆墒СｏL險評估和護理對策護理評估應急配合一般護理病情觀察護理應急準備第五十九頁，共70頁。心律失常類型〔頻發(fā)二聯律/三聯律、室顫、室撲等〕有無血流動力學障礙〔血壓、中心靜脈壓等)以前終止的措施評估電解質情況1、護理風險評估第六十頁，共70頁。休息與活動:臥床休息，防止采取左側臥位，以免加重不適感。飲食護理：攝入富含纖維素的食物，預防便秘的發(fā)生。防止飽餐及攝入濃茶，咖啡等誘發(fā)心律失常的興奮性食物。吸氧：根據病人心律失常類型及缺氧病癥，對伴有血流動力學障礙出現胸悶，發(fā)紺的病人，給予低流量氧氣吸入。用藥護理：熟悉常用抗心律失常藥物的名稱及作用，遵醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥物，用藥后注意觀察心電變化。心理護理：撫慰患者，減輕其焦慮感。必要時可遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑。第六十一頁，共70頁。各種心律失常的類型的識別才能危險分層才能電除顫才能常規(guī)應急準備3、護理應急準備尤其是惡性心律失常！N3級以上護士才能第六十二頁，共70頁。陣發(fā)性室上速、房顫、房撲、室速〔無明顯血流動力學障礙〕發(fā)作時：常規(guī)應急：開放靜脈通道、吸氧、監(jiān)護用藥護理：用藥速度、反響、效果房顫時，鑒于藥物和電轉復都有較高的栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，應指導病人應用抗凝藥的本卷須知。電復律及經導管終止的準備與護理4、護理應急配合第六十三頁，共70頁。室速〔伴意識喪失〕、室顫發(fā)作時：準確判斷根底生命支持持續(xù)心肺復蘇至除顫邊搶救邊通知醫(yī)生進一步生命支持室顫，室撲發(fā)生時：立即進展有效地胸外按壓，呼叫醫(yī)生和其他護士，迅速準備除顫器進展非同步除顫，一般為360J〔單相波〕，200J(雙相波〕。轉為竇律后，遵醫(yī)囑給予胺碘酮稀釋后靜脈泵入。第六十四頁，共70頁。心率及律嚴密心電監(jiān)測，正確識別心律失