苯丙酮尿癥(2)教學(xué)內(nèi)容

苯丙酮尿癥(2)【概述】

臨床主要表現(xiàn)

2智能低下驚厥發(fā)作色素減少早期診斷、合理的飲食是挽救患兒的關(guān)鍵

【發(fā)病機(jī)制】

一、苯丙氨酸（PA）來(lái)源及作用1、必需氨基酸：食物吸收2、體內(nèi)合成蛋白質(zhì)和酪氨酸二、發(fā)病類型1、典型：肝細(xì)胞缺乏苯丙氨酸羥化酶活性

（PAH）2、不典型：缺乏苯丙氨酸羥化過(guò)程中所

必需的輔酶。3三、苯丙氨酸代謝途徑

苯丙氨酸1/3蛋白質(zhì)GTP酪氨酸＋BH42/3PAHGTP-CH6-PTSDHPR甲狀腺素腎上腺素黑色素【臨床表現(xiàn)】

一、神經(jīng)系統(tǒng)

智能落后、多動(dòng)、癲癇等二、外貌

黑色素不足：毛發(fā)，皮膚和虹膜色澤變淺5三、其他常見(jiàn)：嘔吐、皮膚干燥、濕疹

尿和汗液有鼠尿臭味（苯乙酸）四、檢查腦電圖：80%有異常，高峰節(jié)律紊亂，灶性棘波CT和MRI：彌漫性腦皮質(zhì)萎縮6智力低下，頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色7智力低下，頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色89【診斷】

原則：盡早診治，以免神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害。

方法：實(shí)驗(yàn)室診斷一、新生兒期篩查

紙片法

比色定量測(cè)定法苯丙氨酸＞0.24mmol/L（4ml/dl）有意義

*新生兒篩查已成為早期診斷遺傳代謝病的重要方法10二、尿三氯化鐵試驗(yàn)

*

不能用于新生兒，用于較大兒童特異性差【治療】為少數(shù)可治性遺傳代謝病之一原則：一旦確診，立即積極治療治療開(kāi)始時(shí)年齡愈小，效果愈好飲食療法是PKU主要治療11一、低苯丙氨酸飲食目前市場(chǎng)有生產(chǎn)的PKU奶粉出售持續(xù)時(shí)間：青春期后12二、補(bǔ)充BH4、5-羥色氨酸和L-DOPA（在飲食療法基礎(chǔ)上）適于BH4缺乏患兒三、觀察指標(biāo)＜6月：每周測(cè)PA二次＞6月：每月測(cè)PA二次維持苯丙氨酸濃度為0.12-0.6mmol/L(2-10mg/dl)13四、低PA飲食不良反應(yīng)低血糖，低蛋白血癥，大細(xì)胞性貧血，生長(zhǎng)發(fā)育落后等飲食療法的原則：1.使PA濃度不致過(guò)高2.又要保證患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需【療效判斷】經(jīng)過(guò)PKU治療后，驚厥消失，腦電圖正常，頭發(fā)，皮膚恢復(fù)天然色。智力低下：效果不明顯。14【預(yù)后】開(kāi)始治療時(shí)間與預(yù)后有關(guān)癥狀出現(xiàn)之前：智力發(fā)育接近正常生后6m開(kāi)始：大部分有智力低下4-5y后開(kāi)始：智力障礙難以恢復(fù)，可減輕癲癇發(fā)作和行為異常15【預(yù)防】一、避免近親結(jié)婚二、開(kāi)展新生兒篩查三、產(chǎn)前診斷小

結(jié)苯丙酮尿癥是可治療的常染色體隱性遺傳病。關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、可預(yù)防智低。

【思考題】1.

新生兒期篩查苯丙酮尿癥有何臨床意義？2.

如何指導(dǎo)治療苯丙酮尿癥？先天性甲狀腺功能低下癥

congenitalhypothyroidism

廣東醫(yī)學(xué)院

兒科教研室

張振華

1【概述】2甲狀腺功能減低癥

原發(fā)性甲低

先天性散發(fā)性地方性繼發(fā)性甲低（中樞性）獲得性一、定義甲低是由于甲狀腺激素的合成及分泌不足或靶細(xì)胞受體缺陷，引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：代謝水平低下體格和智能發(fā)育障礙二、甲狀腺激素的合成與釋放1.甲狀腺激素:T3、T4原料:碘、酪氨酸2.合成與釋放Iˉ

過(guò)氧化酶I°

酪氨酸＋

碘化酶單碘酪氨酸雙碘酪氨酸縮合酶T3T4TRHTSH釋放甲狀腺濾泡上皮C三、甲狀腺激素的生理功能1.產(chǎn)熱2.促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化3.影響機(jī)體代謝過(guò)程4.促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能調(diào)節(jié)5.影響消化系統(tǒng)功能甲狀腺功能不足:代謝障礙、生理功能下降生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智能障礙【病因】一、散發(fā)性sporadic1、先天性甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育2、甲狀腺素合成障礙3、促甲狀腺激素缺陷⑴垂體分泌促甲狀腺激素TSH障礙⑵下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素TRH障礙

【病因】—sporadic4、甲狀腺或靶器官反應(yīng)性低下5、新生兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥（由于母體內(nèi)的促甲狀腺受體阻斷抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒所致，此抗體通常3個(gè)月內(nèi)消失）

【病因】地方性-碘缺乏

目前少見(jiàn)。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲狀腺腫），二代傻，三代斷根芽”,從這首曾經(jīng)流傳在重病區(qū)的民謠中可以窺見(jiàn)碘缺乏之危害。母孕期的碘缺乏是造成兒童甲低的常見(jiàn)原因。

【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性一.新生兒期癥狀:三超:過(guò)產(chǎn)期、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動(dòng)五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性二、典型癥狀、體征（半年后）

1、特殊面容、體態(tài)

⑴面容：眼距寬、鼻梁塌；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫，眼瞼浮腫；頭大頸短

⑵體態(tài):身材矮小，四肢短小，上部量/下部量>1.5【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性2、智力低下

3、生理功能低下

四少-少食、少哭、少動(dòng)、少汗

五慢-呼吸慢、脈搏慢、反應(yīng)慢、生長(zhǎng)慢、腸動(dòng)慢

六低-體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、心電壓低【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性治療3個(gè)月后11個(gè)月患兒特殊面容鼻梁塌

眼距寬口張唇厚舌外伸眼瞼粘液性水腫【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性特殊面容鼻梁塌

眼距寬口張唇厚舌外伸眼瞼粘液性水腫【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性眼距寬、鼻梁塌；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫，眼瞼浮腫；頭大頸短【臨床表現(xiàn)】—地方性地方性甲狀腺功能減低癥

25%有甲狀腺腫大1、神經(jīng)性綜合征：共濟(jì)失調(diào),痙攣性癱瘓,聾啞,智能低下2、粘液水腫性綜合征：身材及甲功正常生常發(fā)育及性發(fā)育落后粘液水腫智能低下血清T4↓,TSH四.中樞性甲低:癥狀較輕

同時(shí)伴有其他垂體激素缺乏的癥狀:ACTH-----低血糖Gn-----小陰莖AVP-----尿崩癥【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、新生兒篩查：新生兒干血滴紙片法TSH＞20mU/L陽(yáng)性，再檢測(cè)血清中T4和TSH確診。二、血清T3、T4、TSH測(cè)定。（確診）對(duì)象：新生兒篩查陽(yáng)性者，臨床有可疑癥狀的小兒。結(jié)果：陽(yáng)性為T(mén)4↓，TSH↑9三、TRH刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)：垂體病變有反應(yīng)：下丘腦病變四、骨齡測(cè)定：＜1y膝關(guān)節(jié)

＞1y腕部五、放射性核素檢查：甲狀腺定位及發(fā)育10【診斷】1、本病新生兒期不易確診，故新生兒的篩查顯得十分重要。2、在出現(xiàn)典型的臨床癥狀時(shí)往往已造成不同程度的智能障礙，故早期診斷十分重要。3、實(shí)驗(yàn)室檢查是本病確診的依據(jù)，光憑臨床不易確診

。

【鑒別診斷】1、先天性巨結(jié)腸2、21-三體征3、佝僂病4、粘多糖病面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見(jiàn)結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段先天性巨結(jié)腸21-三體綜合征特殊面容：眼距寬，外眼角上斜皮膚及毛發(fā)正常，無(wú)粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別【鑒別診斷】—粘多糖病特征性的肋骨飄帶狀改變

【治療】1、除新生兒暫時(shí)性甲低外，不論何種原因造成的甲低都需甲狀腺素（替代療法）終生治療，以維持正常生理功能。2、出生后1至2月即開(kāi)始治療者不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，故治療開(kāi)始時(shí)間愈早愈好。3、隨時(shí)調(diào)整劑量。

12一、藥物：L-甲狀腺素鈉，甲狀腺素干粉片時(shí)間：確診后即開(kāi)始，維持終生。劑量：嬰兒：8-14ug/kg.d，兒童：4ug/kg.d用法：小劑量始，每1-2w增加一次劑量，至癥狀改善，T4、TSH正常，改維持量。有效：每天大便一次，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，智力進(jìn)步，維持心率：嬰兒140/min，

兒童110/min。劑量不足：身高及骨骼生長(zhǎng)遲緩。劑量過(guò)大：出現(xiàn)甲亢癥狀二、隨訪：開(kāi)始每2w一次，T4、TSH正常后每3m一次，1-2y后每6m一次，隨時(shí)調(diào)整劑量。三、加強(qiáng)