病歷質(zhì)控(門診)（課堂PPT）

病歷質(zhì)控匯報(bào)2017.06.21到2017.07.20匯報(bào)人：唐占軍12總綱PartI門診病歷質(zhì)控情況PartII出診病歷質(zhì)控情況

22023/1/13PartI

門診病歷書寫率質(zhì)控情況

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醫(yī)師姓名王志寧劉鵬飛唐占軍楊學(xué)干郭子龍+李金嶺吳澤陽郭富珍王毅門診數(shù)10624523718796280193213門診病歷數(shù)10421622010872153138181病歷/門診（%）98.1188.1692.8257.7575.0054.6471.584.976-7月份門診病歷書寫情況：01總計(jì)門診病歷總數(shù)1192門診病人總數(shù)1557病歷書寫率（病歷/門診）76.56%42023/1/13

醫(yī)師姓名張建軍龐驕陽唐占軍楊學(xué)干郭子龍王毅郭富珍李南陽+吳澤陽門診數(shù)360372462423496217359門診病歷數(shù)112+80*30229321029383170病歷/門診（%）53.3381.1863.4149.6459.0738.2547.355-6月份門診病歷書寫情況：01總計(jì)門診病歷總數(shù)1709門診病人總數(shù)3019病歷書寫率（病歷/門診）56.61%52023/1/13

門診病人數(shù)及病歷數(shù)對比圖表：02門診病歷總數(shù)門診病人總數(shù)病歷書寫率6-7月份1192155776.56%5-6月份1709301956.61%62023/1/13

門診病人數(shù)及病歷數(shù)對比圖表：0272023/1/13

存在問題：02門診病歷書寫比例較前進(jìn)一步提高，仍能未達(dá)到100%。82023/1/13

可喜的進(jìn)步：02大家對病歷書寫重要性的認(rèn)識逐步提升，對電子病歷保存位置了如指掌。新建立了打印保存紙質(zhì)病歷，有望提高門診病歷安全性。92023/1/13

對存在問題原因分析：0301急診科患者群特殊，易出現(xiàn)患者扎堆就診；看完病人即時完成病歷困難。03存在未見患者，單純開藥、開單及出診歸來補(bǔ)藥情況。02病歷書寫基本功差。102023/1/13

PartII門診病歷質(zhì)控情況

01經(jīng)多次院及科室培訓(xùn)、開會，我們的思想意識正在逐步提高。03重視院內(nèi)醫(yī)師工作壓力大情況，逐步調(diào)整工作結(jié)構(gòu)，多一些書寫及自檢病歷時間。02對院內(nèi)醫(yī)師行急診科常見病有針對性的培訓(xùn)、考核，以提高診療水平。整改措施：04112023/1/13

PartII

出診病歷質(zhì)控情況

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6-7月份出診記錄存在問題匯總表基本情況必填（缺現(xiàn)病史）心電圖必做（內(nèi)科）昏迷病人血糖必測生命體征必量查體必做據(jù)病情靜脈通路必建病情交代必做數(shù)量（份）101183240比例16.6718.3313.3%5%3.3%6.67%0備注出診醫(yī)師共12人，質(zhì)控接診記錄共60份。132023/1/13

6-7月出診記錄問題數(shù)量對比圖表

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6-7月出診記錄問題比率對比圖表

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主要問題：01首位問題：現(xiàn)病史缺如，或者不詳。內(nèi)科病人心電圖未做；抽搐、暈厥等患者未能建立靜脈通路；存在未記錄血壓、心率情況；體格檢查過于簡單；病情交代及血糖監(jiān)測做的較好。162023/1/13

01對病歷書寫重要性認(rèn)識不足，忽視某些環(huán)節(jié)，如現(xiàn)病史書寫。03我科多為流動人員，崗前培訓(xùn)不夠細(xì)膩，對如何書寫病歷細(xì)節(jié)認(rèn)識不到位。05舊有不良工作習(xí)慣未能及時改正。02關(guān)于心電圖未做：1、家屬拒絕；2、出診醫(yī)師認(rèn)為無必要做；3、需要盡快轉(zhuǎn)運(yùn)，沒時間做。*04對新的出診記錄要求，即“六個必做”知之不詳。對存在問題原因分析：02172023/1/13

01經(jīng)多次院及科室培訓(xùn)，出診醫(yī)師思想意識已經(jīng)明顯提高。03重點(diǎn)對年輕醫(yī)師行急診科常見病有針對性的培訓(xùn)、考核，以提高診療水平。05據(jù)病歷書寫情況，定期討論，完善質(zhì)控內(nèi)容。02做好崗前培訓(xùn)，按照病歷書寫情況酌情定期再培訓(xùn)。04建立完善的獎懲制度，提高醫(yī)師對病歷書寫的積極性。將質(zhì)控結(jié)果及時反饋出診醫(yī)師，促其及時進(jìn)步。整改措施：03182023/1/13

討論：0401“體溫缺如”算違反生命體征必量么？03“病情交代”怎做符合質(zhì)控要求？02怎么把“據(jù)病情建立靜脈通路