產(chǎn)科出血的圍術(shù)期管理

關(guān)于產(chǎn)科出血的圍術(shù)期管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共35頁(yè)

術(shù)中入室時(shí)BP140/90mmHg，P80次/分。建立靜脈通道后行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉過程順利。取平臥位后立即在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，橈動(dòng)脈穿刺。5min后剖出一活男嬰Apgar10分。術(shù)中探查剝離胎盤困難，侵入膀胱。告知家屬按預(yù)定方案行全子宮切除。全麻誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共35頁(yè)

結(jié)果經(jīng)過8小時(shí)搶救治療，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，術(shù)中出血約8500ml，輸注RBC28U，F(xiàn)FP1600ml，冷沉淀20U，血小板20u，輸液7500ml。術(shù)畢測(cè)Hb10.2g/L術(shù)畢Bp150/90mmHg，HR80次/分，帶氣管導(dǎo)管入ICU。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共35頁(yè)4麻醉單現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共35頁(yè)5麻醉單現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共35頁(yè)6產(chǎn)科出血的圍術(shù)期管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共35頁(yè)7產(chǎn)科出血位于我國(guó)孕產(chǎn)婦四大死亡原因之首

（產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染）孕產(chǎn)婦進(jìn)入ICU的主要原因現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共35頁(yè)8原因胎盤因素：

前置胎盤胎盤植入胎盤早剝胎盤殘留子宮收縮無力子宮破裂凝血功能異常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共35頁(yè)9產(chǎn)科出血特點(diǎn)失血量大、出血速度快足月胎盤血流量700ml/min，病人的血液可能在5-10min丟失易并發(fā)DIC紅細(xì)胞增加15%，血漿量增加50%→生理性貧血血液粘滯度下降纖維蛋白原、FVII、FVIII、FX增多，血小板減少，蛋白C、蛋白S增多→血液高凝在胎盤絨毛間的血池中，血液處于高凝狀態(tài)，使此處的纖維蛋白溶解增加，稱為胎盤里的低級(jí)DIC大量失血和輸血凝血因子和血小板的消耗和稀釋現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共35頁(yè)10危險(xiǎn)因素“現(xiàn)代的”危險(xiǎn)因素：

*反復(fù)人工流產(chǎn)

*高齡產(chǎn)婦伴有多種妊娠相關(guān)疾病

*輔助生殖技術(shù)增加了多胎妊娠的發(fā)生率

*剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕，增加前置胎盤和胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共35頁(yè)11術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)生應(yīng)熟知產(chǎn)婦生理，與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)有效交流，了解手術(shù)方式、可能發(fā)生急性失血的關(guān)鍵手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)出血量，盡早介入搶救治療告知輸血科做好準(zhǔn)備

產(chǎn)科出血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡病例中，64%和不規(guī)范治療相關(guān)沒有認(rèn)識(shí)到出血的危險(xiǎn)因素沒有準(zhǔn)確評(píng)估出血的程度沒有迅速開始治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共35頁(yè)

前置胎盤

是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)前出血的重要原因，指胎盤種植點(diǎn)覆蓋了宮頸口，分為完全性、部分性和邊緣性?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共35頁(yè)

前置胎盤危險(xiǎn)因素：經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、既往剖宮產(chǎn)或其它子宮手術(shù)，多次人工流產(chǎn)，以及既往前置胎盤典型癥狀：孕中期和孕晚期無痛性陰道流血。約有10%的前置胎盤患者合并有胎盤剝離?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共35頁(yè)

麻醉處理

分娩方式：完全性和部分性前置胎盤：剖腹產(chǎn)某些邊緣性的前置胎盤：可嘗試陰道分娩麻醉方式：近期沒有出血：可行硬膜外麻醉或聯(lián)合阻滯，但需備血和開放大靜脈通路出血患者：首選全麻現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共35頁(yè)

胎盤植入

胎盤非正常地附著于子宮肌層，分娩后剝離胎盤時(shí)會(huì)大量出血常見胎盤植入分為三類：

植入性胎盤，胎盤附著于子宮肌層

侵入性胎盤，胎盤侵入子宮肌層

穿透性胎盤，即侵犯子宮全層直達(dá)漿膜層，甚至蔓延到盆腔其它結(jié)構(gòu)如膀胱現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共35頁(yè)胎盤植入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共35頁(yè)胎盤植入發(fā)生率大約為1/2500前置胎盤的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤植入的幾率是5%—9%有前置胎盤的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤植入可能性越大，胎盤前置位置也有影響。超過兩次剖宮產(chǎn)伴有中央或邊緣前置胎盤發(fā)生胎盤植入的幾率接近40%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共35頁(yè)胎盤植入產(chǎn)前應(yīng)行核磁共振和彩色超聲檢查確診植入情況，注意沒有前置胎盤和剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦通常在術(shù)中才能發(fā)現(xiàn)胎盤植入大多數(shù)胎盤植入產(chǎn)婦都需要切除子宮，但嘗試剝除胎盤往往伴有大量失血，決定切除子宮前失血在所難免現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共35頁(yè)麻醉管理

充分術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，可顯著改善預(yù)后建立至少兩條大口徑靜脈通路，考慮動(dòng)脈和中心靜脈置管。貯備紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀。高度懷疑胎盤植入，選擇全身麻醉。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共35頁(yè)

胎盤早剝

是尚未成熟的胎盤提前從蛻膜基底部分離，蛻膜血管撕裂引起出血形成胎盤后血腫，血腫不斷擴(kuò)大會(huì)造成胎盤繼續(xù)分離，子宮因?yàn)樘旱纳L(zhǎng)而擴(kuò)張，因此子宮自身的止血機(jī)制無法生效（如依靠收縮壓迫撕裂的蛻膜血管）可能表現(xiàn)為陰道流血，也可能隱藏在胎盤后現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共35頁(yè)胎盤早剝現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共35頁(yè)胎盤早剝危險(xiǎn)因素：高血壓、子癇前期、高齡和多產(chǎn)、孕婦或父親吸煙、使用可卡因、外傷、胎膜早破、羊膜炎、孕早期出血、既往胎盤剝離史是孕期發(fā)生DIC的最常見原因，10%會(huì)發(fā)生凝血障礙，死胎會(huì)增加凝血障礙的發(fā)病率現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共35頁(yè)

后果減少胎盤供氧面積造成胎兒缺氧。胎盤早剝的圍生期胎兒死亡率為11.9%，而整體圍生期胎兒死亡率僅為0.8%產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎衰和子宮收縮無力引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共35頁(yè)24大量輸血定義成人患者在＜24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U＜24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg3h內(nèi)輸血超過一半血容量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共35頁(yè)25大量用血問題不同科室、不同醫(yī)生用血習(xí)慣不同43.8%的科室在大量用血時(shí)沒有使用冷沉淀81.3%的科室沒有使用血小板幾乎所有患者沒有及時(shí)進(jìn)行凝血監(jiān)測(cè)25現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共35頁(yè)26大量用血合并癥凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血酸堿代謝紊亂低體溫輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷低鈣血癥、高鉀血癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共35頁(yè)27稀釋性凝血因子降低大量液體的復(fù)蘇治療輸注大量的庫(kù)存紅細(xì)胞紅細(xì)胞成分凝血因子不足4℃庫(kù)存不穩(wěn)定的凝血因子失活現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共35頁(yè)28稀釋性血小板降低血小板稀釋性減少紅細(xì)胞、血漿中不含有血小板血小板數(shù)量減少,粘附性降低低體溫使血小板凝聚障礙,血小板合成促凝血素減少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共35頁(yè)29低體溫快速大量輸注未經(jīng)加溫的血液，降低3℃可減少凝血酶的產(chǎn)生形成血小板血栓纖維蛋白凝塊的形成促進(jìn)血栓溶解,從而誘發(fā)凝血紊亂。加重酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致凝血紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共35頁(yè)30DIC組織損傷激活外源性凝血途徑血小板、凝血因子大量消耗機(jī)體繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)從而導(dǎo)致凝血功能紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共35頁(yè)31大量失血搶救維持組織灌注與氧供：建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通路輸液:選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2（或3）︰1晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒及時(shí)合理輸注血制品手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡快控制致命性出血，必要時(shí)暫時(shí)壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術(shù)維持平均動(dòng)脈壓65mmHg保持體溫：患者保溫及液體、血液加溫后再輸入防治高血鉀、低血鈣血?dú)怆娊赓|(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等監(jiān)測(cè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共35頁(yè)32紅細(xì)胞輸注時(shí)機(jī)當(dāng)患者的血紅蛋白（Hb）>100g/L時(shí)不考慮輸注Hb<70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注Hb為（70~100）g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。輸注量：Hb維持在（80～100）g/L或Hct維持在28%～30%即可。緊急情況時(shí)RBC和Hb水平往往難以反映患者的失血狀態(tài)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共35頁(yè)33血液成分推薦使用方法：紅細(xì)胞輸注3-5單位后使用冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量）血液成分比例為紅細(xì)胞懸液：新鮮冰凍血漿比例為1-2：1紅細(xì)胞輸注10u，血漿輸注1000ml后，增加10u冷沉淀（補(bǔ)充Fib和FⅧ）根據(jù)血小板功能和數(shù)量確定輸注1-2治療劑量血小板（1個(gè)治療劑量200ml，提升血小板30-50×109/L成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15～18u，或輸注紅細(xì)胞