靜脈推注后持續(xù)靜滴的序貫給藥方案設(shè)計(jì),藥理學(xué)論文

靜脈推注后持續(xù)靜滴的序貫給藥方案設(shè)計(jì),藥理學(xué)論文比伐盧定(Bivalirudin)是美國(guó)Medicine公司研發(fā)的直接凝血酶抑制劑,為人工合成藥物,其抗凝成分為水蛭素衍生物C端的多肽,由20個(gè)氨基酸組成,相對(duì)分子質(zhì)量2180道爾頓[1-2].比伐盧定通過(guò)直接抑制凝血酶而發(fā)揮作用.比伐盧定在臨床主要適應(yīng)癥為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈參與治療(PCI)圍手術(shù)期用藥,用藥目的是保證手術(shù)期間患者處于低凝血狀態(tài),以防止術(shù)中或術(shù)后,由于手術(shù)刺激而發(fā)生血栓.前期研究表示清楚[3-4],比伐盧定靜脈給藥后即刻起效,而半衰期較短,約25~30min,因而建議臨床適宜的給藥方式為序貫給藥,即先快速靜脈推注,然后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴至手術(shù)結(jié)束,本研究設(shè)計(jì)靜脈推注后持續(xù)靜滴的序貫給藥方案,在健康受試者中進(jìn)行研究,以說(shuō)明比伐盧定在中國(guó)健康受試者中的藥代、藥效學(xué)特征及安全性.1材料與方式方法1.1儀器與試劑1.1.1儀器Agilent6410B型三重四極桿串聯(lián)質(zhì)譜儀,配有離子噴霧離子源以及AgilentMassHunterWorkstationB.01.04(B84)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng),美國(guó)Agilent公司;Agilent1200高效液相色譜儀,美國(guó)Agilent公司;色譜柱為ZorbaxEclipseplusC18柱(2.1mm100mm,3.5m),美國(guó)Agilent公司.全自動(dòng)血凝分析儀STA-R(法國(guó)STAGO)、HemochronResponse全血凝時(shí)間測(cè)定儀(美國(guó)ITC).1.1.2試劑比伐盧定標(biāo)準(zhǔn)品,由武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司提供,純度為98.2%;地西泮,購(gòu)自Sigma公司,純度為98.6%;甲醇、乙腈為色譜純,購(gòu)自fisher有限公司,其余試劑均為分析純;人空白血漿由當(dāng)兵的人總醫(yī)院提供.1.1.3藥品注射用比伐盧定0.25g/支;批號(hào):100601;生產(chǎn)日期:2018年6月,有效期:2年.由武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn).1.2受試者按健康受試者要求選取志愿者試驗(yàn)前所有受試者的脈搏、血壓、呼吸等生命體征檢查,以及心電圖及血、尿常規(guī)和肝、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查,均在正常范圍.詢(xún)問(wèn)病史,排除慢性疾病患者,尤其是有出血性疾病病史患者.試驗(yàn)期間,禁煙酒以及刺激性食物.受試者簽署經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書(shū)后,參加本研究.本次研究有12例健康受試者參加并完成試驗(yàn),男女各半.1.3給藥方式方法及血樣采集[5]12名受試者以0.75mg/kg靜脈推注后,立即接續(xù)以1.75mgkg-1h-1的速度勻速靜滴4h.分別于推注前與推注結(jié)束即刻、靜滴開(kāi)場(chǎng)后10,30,60,120,240拔針點(diǎn),245,250,260,285,300,320,360,480min共15個(gè)時(shí)間點(diǎn)于對(duì)側(cè)上臂靜脈各取血10mL.3mL用于血藥濃度測(cè)定,獲得靜脈血后馬上在冷凍離心機(jī)中以9600r/min的速度,4℃,離心約5min后分離血清,置于-80℃冰箱保存待測(cè).其余3mL血用于凝血四項(xiàng)檢驗(yàn),4mL血用于ACT檢驗(yàn).1.4血藥濃度及ACT測(cè)定方式方法采用液-質(zhì)聯(lián)用進(jìn)行血藥濃度測(cè)定[6-7],內(nèi)標(biāo)為地高辛.ACT用全血凝時(shí)間測(cè)定儀(美國(guó)ITC)測(cè)定,測(cè)定3管取平均值.1.5數(shù)據(jù)處理.血藥濃度-時(shí)間原始數(shù)據(jù)用PhoenixWinNolin5.2.1處理,采用非房室模型求算藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),并計(jì)算藥效學(xué)參數(shù).血藥濃度-時(shí)間曲線(xiàn)下面積(AUC)以梯形面積法計(jì)算.Cmax(或C0)、tmax采用實(shí)測(cè)值.藥效模型采用有基礎(chǔ)效的M-Mequation模型.2結(jié)果2.1比伐盧定序貫給藥藥代動(dòng)力學(xué)比伐盧定序貫給藥10min至靜滴結(jié)束,血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定,波動(dòng)在3100~4500g/L之間,靜滴結(jié)束后血藥濃度迅速降低,見(jiàn)圖1.采用非房室模型,12名受試者靜脈推注后靜滴藥代參數(shù)如下:Cmax為(60661909)達(dá)峰時(shí)間tmax為(1.561.89)h.消除半衰期t1/2為(0.480.15)h;血藥濃度-時(shí)間曲線(xiàn)下面積AUClast為(180266253)hgL-1;表觀分布容積V/F分別為(0.230.19)L/kg;清除率CL/(F)分別為(0.160.07)L/h;消除速率常數(shù)Ke分別為(1.520.28)h-1.t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表示清楚,男女間藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示比伐盧定代謝經(jīng)過(guò)無(wú)性別差異.結(jié)果見(jiàn)表1.2.2比伐盧定序貫給藥藥效動(dòng)力學(xué)比伐盧定序貫給藥開(kāi)場(chǎng)至靜滴結(jié)束,ACT值相對(duì)穩(wěn)定,波動(dòng)在220~240s之間,靜滴結(jié)束4h后恢復(fù)至給藥前.由圖1可見(jiàn),ACT變化趨勢(shì)與比伐盧定血藥濃度變化相吻合,基本上無(wú)滯后效應(yīng),提示比伐盧定起效迅,且停藥后,迅速恢復(fù).圖2可見(jiàn)比伐盧定濃度與效應(yīng)關(guān)系符合有基礎(chǔ)效的M-Mequa-tion模型[8],采用PhoenixWinNolin5.2.1計(jì)算藥效學(xué)參數(shù),E0=126.87,Emax=340.03,EC50=4258.03,比伐盧定藥效學(xué)模型:2.3比伐盧定序貫給藥安全性比伐盧定對(duì)凝血功能影像明顯,但持續(xù)時(shí)間很短,停藥后24h回復(fù)至基線(xiàn)水平.12名受試者在給藥前后生命體征、血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等均未出現(xiàn)臨床意義變化.試驗(yàn)期間有5例次患者出現(xiàn)不良事件,華而不實(shí)2例牙齦出血,1例鼻衄,均為輕度一過(guò)性反響,未作處理后自行恢復(fù),可能與藥物有關(guān).另有1例下腹部不適,1例頭暈.3討論P(yáng)CI經(jīng)過(guò)中使用球囊擴(kuò)張血管病變,常使血管病變部位的內(nèi)膜撕裂,斑塊內(nèi)容物尤其組織因子暴露于血液,激活凝血系統(tǒng)構(gòu)成血栓;另外置入的支架是一種異物,支架金屬外表的生物-血液相容性降低,易誘發(fā)支架內(nèi)血栓構(gòu)成.因而接受PCI的病人屬于血栓高危人群,在圍手術(shù)期對(duì)這部分病人給予適當(dāng)?shù)目顾ㄖ委熖貏e重要.PCI手術(shù)要求抗凝藥物快速起效,并在整個(gè)操作經(jīng)過(guò)中維持效果.比伐盧定是快速起效的抗凝劑,但半衰期短,僅20~30min,為在一段時(shí)間內(nèi)保持藥物的療效,應(yīng)采用靜脈持續(xù)點(diǎn)滴的給藥方式,因而臨床多采用序貫給藥方式,即先給予負(fù)荷劑量靜脈推注或快速點(diǎn)滴,再靜脈點(diǎn)滴維持劑量,以便快速起效,或盡早到達(dá)穩(wěn)態(tài).前期研究中[9],通過(guò)單次靜脈推注比伐盧定0.75~1.05mg/kg,健康受試者能夠耐受,并建立了比伐盧定PK/PD模型,根據(jù)此模型我們?cè)O(shè)計(jì)了靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg,再以1.75mgkg-1h-1靜脈持續(xù)點(diǎn)滴的序貫給藥方案.結(jié)果表示清楚,靜注10min至停藥后,其血藥濃度波動(dòng)在3000~4500g/L之間,對(duì)應(yīng)的ACT值波動(dòng)在220~240s之間,能夠知足臨床抗栓需求.比伐盧定序貫給藥試驗(yàn)期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,凝血功能于停藥后24h恢復(fù)至正常水平,受試者安全耐受.靜脈給予比伐盧定后,抗凝血功能起效迅速,并以濃度依靠方式延激活A(yù)CT,但持續(xù)時(shí)間很短,給藥后4h回復(fù)至基線(xiàn)水平,這可能與比伐盧定作用機(jī)制及代謝有關(guān).比伐盧定作用與肝素不同[10-11],它不依靠于抗凝血酶IV、肝素輔因子Ⅱ等,其為凝血酶直接的、特異的、可逆性抑制劑.凝血酶是凝血反響中起核心作用的絲氨酸蛋白酶:它水解纖維蛋白原生成纖維蛋白單體;激活凝血因子X(jué)Ⅲ;促進(jìn)纖維蛋白交聯(lián)構(gòu)成穩(wěn)定血栓的共價(jià)構(gòu)造.同時(shí),凝血酶激活凝血因子V,Ⅷ;激活血小板,促進(jìn)血小板聚集和顆粒釋放.比伐盧定入血后,不與血漿白蛋白相結(jié)合,特異性與凝血酶結(jié)合,無(wú)論凝血酶處于血循環(huán)中還是與血栓結(jié)合,均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)(底物辨別位點(diǎn))發(fā)生特異性結(jié)合,進(jìn)而直接抑制凝血酶的活性,因而比伐盧定抗凝血作用強(qiáng)大,起效很快.但同時(shí)因凝血酶可水解比伐盧定多肽順序中Arg3和Pro4之間的肽鍵,使之失活,所以比伐盧定對(duì)凝血酶的抑制作用是可逆而短暫的.參考文獻(xiàn)[1]熊長(zhǎng)明.新型抗凝藥的研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)新藥雜志,2018,18(17):1618-1622.[2]HeS,BlombackM,BarkN,etal.Thedirectthrombininhibitors(argatroban,bivalirudinandlepirudin)andtheindirectXa-inhibitor(danap-aroid)increasefibrinnetworkporosityandthusfa-cilitatefibrinolysis[J].Thromb-Haemost,2018,103(5):1076-1084.[3]BatesSM,WeitzJI.Directthrombininhibitorsfortreatmentofarterialthrombosis:potentialdiffer-encesbetweenbivalirudinandhirudin[J].Am-J-Cardiol,1998,82(8B):12-18.[4]SciulliTM,MauroVF.Pharmacologyandclinicaluseofbivalirudin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